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LUXATION DE ROTULE / ROTULE INSTABLE


Rotule potentiellement instable  : présence au bilan radiologique standard d’une dysplasie fémoro-patellaire. Douleur du syndrome rotulien classique avec localisation difficile à cerner, externe, elle évoque une chondropathie trochléenne, et douleur en position assise prolongée et à la montée des escaliers + algies nocturnes. Instabilitéfréquente à la descente d’escaliers. Le blocage est fugace, par défaut d'engagement fémoro-patellaire, l'extension n'est pas limitée, le gonflement est plus fréquent, souvent minime ; important, il doit faire suspecter des lésions cartilagineuses profondes.
Examen clinique : signes d'instabilité présents, recurvatum et genu valgum fréquents. Le gonflement est parfois retrouvé avec son choc rotulien. La bascule externe frontale est analysée à 15 ° de flexion. La baïonnette est notée et mesurée. La course rotulienne est observée de l'extension à la flexion ; un ressaut à l'engagement est parfois nettement perçu. Les formations péri-rotuliennes sont palpées, l'aileron rotulien externe est ici rétracté. Le signe de Smillie semble le plus fiable ; c'est le signe d'appréhension à la tentative de luxation externe de la rotule. Le rabot, l'accrochage rotulien ou le grincement sont ici souvent retrouvés. Pour certains, la douleur à la percussion de la rotule ou aux vibrations (test du diapason) serait un signe de lésions chondrales. Les anomalies musculaires doivent être recherchées : amyotrophie du quadriceps, dysplasie du vaste interne. L'appareil extenseur est testé contre résistance de la flexion totale à l'extension, à la recherche d'un arc douloureux (chondropathie) ; il sera noté pour guider la rééducation. La chaîne postérieure est aussi évaluée en puissance et souplesse.
 
La luxation de la rotule : entorse du genou, sur un mouvement de torsion. La rotule peut rester luxée, souvent elle se replace spontanément en mettant le genou en extension, la réduction se fait facilement, genou en extension, on pousse doucement la rotule.
A l’examen : en dehors de la luxation, un syndrome rotulien typique peut être retrouvé, mais le genou peut être aussi indolore. L’interrogatoire permet souvent d’identifier les accidents d’instabilité. L’examen clinique retrouve des signes d’instabilité rotulienne, mais se sont surtout les radiographies qui permettront le diagnostic. . L’examen statique en extension recherche une désaxation de l’appareil extenseur avec angle Q élevé, un strabisme rotulien, une rotule haute. La mise en flexion permet de juger du recentrage rotulien avec diminution de l’angle Q. Les craquements ou crissements rotuliens évoquent une chondropathie rotulienne. La douleur spontanée est souvent retrouvée lors de la mobilisation rotulienne.
La manoeuvre de Smillie ( patient en décubitus dorsal, genoux tendus, l’examinateur une main au dessus et une en dessous du genou, réalise une flexion du genou, enexerçant une pression de la rotule vers l’extérieur avec les deux pouces) : elle provoque chez le patient un geste de protection, car il reconnaît très bien cette sensation déjà vécue de façon désagréable lors de ses accidents antérieurs.
L’hypermobilité transversale de la rotule est plus facile à rechercher. Lorsqu’elle est présente, elle est en rapport avec une hyperlaxité constitutionnelle généralisée. Elle n’évoque pas particulièrement un diagnostic précis de la lignée fémoro-patellaire, mais elle est très souvent présente en cas de patella alta. La palpation de la tension des ailerons et des facettes rotuliennes est classique.
Sont importants à rechercher les signes suivants : une douleur des ailerons rotuliens, une rétraction des groupes musculaires (surtout droit antérieur et ischio-jambiers), et une hyperlaxité constitutionnelle.
Enfin, une maladie d’Ehlers-Danlos ou une trisomie 21, pourvoyeuses de luxations spontanées ou permanentes de la rotule, sont des pathologies rares en milieu sportif.
Traitement  : similaire au syndrome rotulien, antalgiques et rééducation. Les genouillères permettent la reprise des activités. Ce n’est qu’en cas d’échec de ce traitement que l’opération peut être envisagée. Une première luxation rotulienne peut être traitée médicalement avec une bonne rééducation et l’entretien de la musculature. Ce n’est qu’en cas de récidives que la chirurgie se discute. En aigu, une genouillère rotulienne est suffisante, la ponction du genou soulage et permet de reprendre une marche normale rapidement. La rééducation est débutée les jours suivants.
La correction chirurgicale de rotule instable nécessite souvent plusieurs gestes associés.
- dysplasie fémoro-patellaire : la trochlée est plate au lieu d’être concave, et ne retient plus la rotule qui peut alors glisser latéralement d’où nécessité de trochléoplastie par creusement
- anomalie de position de la tubérosité tibiale antérieure : sur laquelle s’attache le tendon rotulien qui est trop externe, d’où une angulation (baïonnette) entre l’axe de la traction musculaire sur la rotule, et l’axe du tendon rotulien, ce qui attire la rotule vers l’extérieur. Mesurée au scanner par la distance, dans le plan horizontal, entre la gorge de la trochlée (GT) et la tubérosité tibiale antérieure (TA) : c'est la distance GT-TA. Cette latéralisation de la TTA est parfois en rapport avec des troubles de torsion du tibia et du fémur. C'est le cas de l'antéversion du col fémoral, à l'origine d'une torsion tibiale externe de compensation : en haut le fémur est en rotation interne, en bas le tibia est en rotation externe, et la rotule, au milieu..., est tiraillée entre ces deux rotations opposées
- Facteurs capsulo-ligamentaires. La rotule est maintenue en bonne place dans la trochlée par deux ailerons rotulien interne et rotulien externe. La distension de l’aileron rotulien interne qui s’oppose au déplacement vers l’extérieur de la rotule et la rétraction de l’aileron rotulien externe qui attire cette rotule en dehors peuvent être à l’origine de l’instabilité de la rotule
La rotule trop haute est due à un tendon rotulien trop long, d’où une rotule située à distance de la trochlée , en extension du genou, avec perte du guidage initial de la rotule par la trochlée , à l’origine d’une instabilité et de douleurs.
- Facteurs musculaires. La faiblesse du vaste interne favorise une instabilité de la rotule ou est à l’origine d’un syndrome douloureux.
La transposition inférieure de la tubérosité tibiale antérieure abaisse une rotule trop
haute, le tendon rotulien trop long, avec une rotule située à distance de la trochlée, en extension du genou et perte de contact avec la trochlée, il s’ensuit une perte du guidage initial de la rotule, avec instabilité et conflit douloureux à l’engagement rotulien lors de la flexion. On détache une baguette osseuse assez longue, maintenue par 2 vis, la fixation est assez solide pour permettre l’absence d’immobilisation et la reprise immédiate de l’appui. Il faut éviter d’étendre cette indication aux rotules faussement hautes par genu recurvatum (nécessité de mensurations radiologiques).
La transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure réduit une latéralisation excessive de la tubérosité tibiale antérieure en la détachant et en la déplaçant plus en dedans. C’est un geste chirurgical très, et probablement trop, pratiqué. Il peut être responsable de douleurs résiduelles au niveau de la tubérosité tibiale antérieure, gênant en particulier la position à genoux, incomplètement soulagées par l’ablation fréquemment nécessaire de la vis.
-La section de l’aileron rotulien externe diminue l’attraction de la rotule vers l’extérieur, elle peut être effectuée sous arthroscopie, peu utilisée de façon isolée, elle est insuffisante dans les instabilités, et peu efficace dans les syndromes rotuliens douloureux.
-Le transfert du muscle vaste interne est rarement utilisé de façon isolée, mais est souvent utilisé avec d’autres gestes de retension interne.
- La suture en paletot de l’aileron rotulien interne (en le raccourcissant) est la technique essentielle de stabilisation rotulienne, risque de distension secondaire avec récidive de l’instabilité. Certains l'associent à d'autres gestes tels que l'abaissement du vaste interne, la transposition des tendons de la patte d'oie, le transfert du tiers interne du tendon rotulien et enfin la transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure.
- Ces différents gestes peuvent être associés, avec :
- une section de l’aileron rotulien externe, possible par arthroscopie,
- une suture en paletot de l’aileron rotulien interne par une petite incision, ou plicature sous arthroscopie,
- et un renforcement de la solidité de cette suture par un tendon prélevé sur le même genou (tendon du droit interne) pour diminuer le risque de distension secondaire.
Il est possible de faire cette intervention par de petites incisions, réduisant ainsi le préjudice esthétique en rapport avec la dimension des cicatrices.
Les suites d’une intervention de stabilisation de la rotule, en dehors du risque, faible, de complications, sont simples :
- hospitalisation de 4 à 8 jours,
- pas d’immobilisation plâtrée post-opératoire. Le genou est laissé libre ou maintenu par une attelle amovible,
- la marche avec appui, sous couvert de cannes, est autorisée précocément,
- la rééducation peut être entreprise assez tôt. Elle se poursuit le plus souvent pendant 6 à 8 semaines, en centre de rééducation ou chez un kinésithérapeute proche de son domicile, à raison d’une séance par jour,
- la reprise d’activité professionnelles est variable : de 1 mois à 4 mois en moyenne, en fonction de la profession,
- le délai de reprise des activités sportives est également variable, de l’ordre de 4 à 6 mois.
Les résultats sont bons, malgré la persistance possible de quelques douleurs résiduelles, en particulier lors des changements de temps. On peut espérer un excellent taux de réussite (95%) sur la stabilisation de la rotule, mais 3 % à 17 % d’échecs.
Imagerie : l’examen radiologique est fondamental, elle montre des :
signes de dysplasie au niveau de la rotule et/ou de la trochlée : trop plate ou trop creuse,
signes de surcharge mécanique : densification sous-chondrale ou pincement, ostéophytose débutante,
signes de luxations anciennes : ossification ou arrachement de l’insertion de l’aileron rotulien, fractures ostéochondrales,
anomalies positionnelles de la rotule/trochlée : bascule, désaxation (translation externe) ou les 2, à l’origine de subluxation. Quatre clichés sont suffisants F+ P en flexion, P en extension, incidence fémoro-patellaire.
Le cliché de face, effectué en charge à 20 ° de flexion, se limite à éliminer une pathologie de voisinage, en particulier fémoro-tibiale.
Le profil en extension complète avec contraction du quadriceps doit être parfait, avec superposition du bord postérieur des condyles fémoraux. Il permet d’apprécier :
- la trochlée et sa dysplasie éventuelle : signe du croisement, saillie,
- la bascule de la rotule, dont l’aspect peut aller d’une rotule parfaitement de profil, en l’absence de bascule, à une rotule très basculée, de forme ovalaire, pouvant même, en cas de subluxation, empiéter sur la trochlée,
- la hauteur de la rotule par rapport au début de la trochlée, qui doit être <6 mm.. Il faut différencier la rotule haute vraie et la rotule faussement haute par genu recurvatum.
Le cliché de profil en flexion permet cette analyse.
Le défilé fémoro-patellaire avec incidence en flexion à 30°, voire 20°, pour explorer la rotule à l’engagement, potentialisée par la rotation externe du squelette jambier associée à la contraction quadricipitale. Ce défilé retrouve la dysplasie de la trochlée déjà notée sur le cliché de profil avec possibilité d’une évaluation chiffrée. Il apprécie aussi la dysplasie de la rotule, ainsi qu’une éventuelle bascule, désaxation ou subluxation. Il recherche les signes d’hyperpression externe et de luxations anciennes.
Le scanner : étudie et quantifie la bascule rotulienne (calcul de l’angle entre le plan de la rotule et celui des condyles, <20 °). L’avantage du scanner sur les incidences fémoro-patellaires est l’étude dynamique lors de l’engagement de la rotule (de 15 ° à 20 °). Il permet la mesure de la distance TA-GT, en flexion, ou mieux en extension (l’extension supprime la rotation difficilement contrôlable du squelette jambier qui risque de fausser cette mesure). Cette mesure de TA-GT est une fausse sécurité pour l’orthopédiste, car :
- la gorge d’une trochlée plate est impossible à localiser avec précision (point GT),
- le tendon rotulien s’insère largement sur la tubérosité tibiale antérieure et le point TA est imprécis
- sur mesures en flexion, cette distance est influencée par les mouvements de rotation du squelette jambier difficiles à contrôler.Le scanner permet d’effectuer une mesure de l’antéversion fémorale, de la torsion fémorale interne et de la torsion tibiale externe, dans certains cas d’anomalies rotationnelles des membres inférieurs.
L'IRM n'a aucun intérêt dans l'étude de la fémoro-patellaire .
L'arthroscanner donne d'excellentes images du cartilage rotulien et trochléen : il renseigne sur son épaisseur et met bien en évidence les fissures et les ulcérations, en précisant leur siège et leur profondeur. Il permet de plus de découvrir une plicaæ interne, sans préjuger bien sûr de son caractère pathologique ou non. Enfin l'arthro-scanner peut retrouver des anomalies de l'os sous-chondral


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