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Angiocholite


L'angiocholite aiguë est une infection du contenu de la voie biliaire principale. Elle est due à l'association d'une infection compliquant un obstacle à l’écoulement de la bile. L'infection est due à des germes digestifs aérobies (E. Coli, Sreptocoque fecalis) ou anaérobies (B. fragilis). Le facteur mécanique est la lithiase de la voie biliaire principale dans 90 % des cas. Les causes plus rares sont d'autres corps étrangers (ascaris, douve, vésicule hydatique) ou d'autres obstacles (cancer des voies biliaires, du pancréas, de l'ampoule de Vater, malformation biliaire).
Une angiocholite peut survenir après intervention sur les voies biliaires, une sphinctérotomie chirurgicale, une anastomose bilio-digestive, une plaie ou une sténose cicatricielle de la voie biliaire principale. Elle peut compliquer un cathétérisme des voies biliaires ou une sphinctérotomie endoscopique.
 
L'angiocholite est caractérisée par un épaississement inflammatoire de la paroi biliaire. La muqueuse est rouge et desquame par lambeaux. La bile revêt tous les aspects entre la bile trouble et le pus franc, sans pigments biliaires. En cas d'angiocholite prolongée, on voit une infiltration fibreuse et inflammatoire des tissus du pédicule hépatique. Une thrombose portale est possible.
Clinique : triade douleur-fièvre-ictère dans cet ordre d’apparition et dans un délai de 24 à 72 heures. La douleur est à type de colique hépatique ; la fièvre suit de peu la douleur ; elle est élevée, à 39°-41°, brutale avec frissons et ne dure que quelques heures ou quelques jours. L’ictère apparaît un à deux jours après ; il peut être de courte durée.
L’examen physique révèle parfois une hépatomégalie.
Biologie : infection sévère : leucocytose > 12.000 éléments, hémoculture positive au moment des frissons. Cholestase avec augmentation des phosphatases alcalines et de la bilirubinémie conjuguée, parfois une augmentation des transaminases, rapidement régressive. L'hyperamylasémie est possible.
Imagerie : A l'échographie, la voie biliaire principale extra- et intra-hépatique est dilatée (non constant). Les calculs de la voie biliaire principale ne sont vus que dans 40% des cas (épaississement des parois vésiculaires et dilatation de la voie biliaire principale). La lithiase vésiculaire est presque constante mais ce signe n'a pas une grande spécificité pour le diagnostic de migration calculeuse.
Scanner + produit de contraste (non gêné par les gaz digestifs), sensibilité de 75% pour les lithiases de la voie biliaire principale. En option cholangio-IRM (peu disponible) mais très bonne sensibilité.
Une écho-endoscopie est le meilleur examen si le doute diagnostic persiste (nécessité d'AG, coût élevé, non thérapeutique), ce qui est rare, le diagnostic étant principalement clinique.
L'évolution est variable. En général, la crise ne dure que quelques jours, et l'intervention pourra se faire plus tard dans de bonnes conditions. Il est cependant des formes graves d'emblée, soit par formation d'abcès miliaires du foie, soit par des manifestations générales de la septicémie, collapsus et surtout insuffisance rénale aiguë. Celle-ci est marquée par une oligurie ou une anurie, avec élévation de la créatinine et de la kaliémie.
Diagnostic différentiel de l’angiocholite  : tumeur, poussées infectieuses de sténoses inflammatoires de la voie biliaire principale, parasitoses (hydatidose, distomatose), papillomatoses de la voie biliaire principale, pancréatites chroniques, angiocholites primitives.
Traitement : Il faut traiter l'infection et lever l'obstacle à l'écoulement de la bile. L'antibiothérapie est administrée par IV et adaptée aux résultats de l'hémoculture. Elle peut être non spécifique, avec des antibiotiques à élimination biliaire partielle, associée au métronidazole pour les germes anaérobies (amoxicilline-acide clavulanique + aminosides ou tiarcilline-acide clavulanique ou pipéracilline + métronidazole ou céfoxitime/céfotaxime/ceftriaxone + mértronidazole). Une réanimation est nécessaire en cas de collapsus et d'insuffisance rénale pour intervenir rapidement dans de bonnes conditions. Le traitement chirurgical n'est pas urgent le plus souvent, exception faite d'une insuffisance rénale aiguë. Il comprend une cholécystectomie, le nettoyage de la voie biliaire principale, l'ablation du ou des calculs. On termine par le drainage de la voie biliaire principale, soit vers l'extérieur par un drain de Kehr, soit vers le tube digestif par une anastomose bilio-digestive.
La sphinctérotomie oddienne endoscopique est indiquée en cas de contre indication opératoire : tare viscérale sévère ou état général très grave. Elle a l'inconvénient de laisser la vésicule en place. Son indication de choix est la lithiase résiduelle après cholécystectomie.


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