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GENERALITES CLASSIFICATION TNM


Les principes de la classification TNM (34)
Le système TNM utilise des principes identiques pour tous les sites anatomiques sauf les tumeurs primitives du SNC. Les tumeurs pédiatriques ne sont pas incluses dans le système TNM.
L’extension anatomique des cancers est décrite en séparant l’extension tumorale (T : T1 à T4), le statut ganglionnaire (N) et le statut métastatique (M). N et M comportent au moins 2 catégories chacune (0 et 1 qui indiquent l’absence ou la présence de tumeur). Certains sites peuvent comporter des sous-catégories (pT1a à pT1d pour les cancers du sein, par exemple). Une tumeur comme le côlon, avec 4 degrés de T, 3 degrés de N et 2 degrés de M, a 24 catégories !
Pour stratifier les patients, les catégories T, N et M sont groupés en stades TNM. Chaque stade est homogène quant à la survie, qui est différente à chaque stade. En cas de doute sur T, N ou M, il faut choisir la catégorie la plus faible.
Une tumeur de primitif inconnu sera classée en T0N1M0. Une fois enregistrées, le TNM ou pTNM, ainsi que le stade ne doivent pas être modifiés.
cTNM (ou TNM) = TNM clinique ou pré-thérapeutique ;
pTNM = TNM anatomo-pathologique, le plus souvent post-chirurgical ;
rTNM = récidive tumorale sur le même site, après un intervalle libre de maladie ;
yTNM = TNM faite après traitement néo-adjuvant (yet treated) ;
aTNM = TNM faite sur pièce autopsique ;
R = Reliquat tumoral après traitement : RX : reliquat tumoral non évaluable ; R0 : pas de reliquat tumoral ; R1 : reliquat tumoral microscopique ; R2 : reliquat tumoral macroscopique.
L ou V : envahissement Lymphatique ou Veineux, décrits en LX, L0, L1 et en VX, V0, V1, V2 (V1 si invasion microscopique ou V2 si le nodule est macroscopiquement visible) ; S = marqueurs Sériques testiculaires ; G = Grade histologique ;
T(m) : indicateur de cancers multiples simultanés (synchrones) dans un organe. Pour l’ovaire, la thyroïde et le foie, la multiplicité est un critère de classification T. Si des tumeurs bilatérales surviennent simultanément dans un organe pair comme le poumon, chaque tumeur est classée individuellement. Sinon, la tumeur avec le T le plus élevé est classée et, entre parenthèses, on signale l’indicateur de multiplicité ou le nombre de tumeurs. Ainsi, un colon avec 2 tumeurs dont une atteint la musculeuse, l’autre la sous-séreuse sera pT3(2) ou pT3(m) ;
N(sn) : pour sentinel node, codé en pN1(sn) ou pN0(sn) selon qu’il est métastatique ou non ;
N(mi) : micro-métastase : un ou plusieurs foyers tumoraux de moins de 0,2 cm ;
N0(i+ ou i-) ou pM0(i+ ou i-) : décrit la présence (i+) ou l’absence (i-) d’un ou plusieurs " Isolated tumoral cells " qui sont des foyers tumoraux de moins de 0,2 mm détectés par des techniques morphologiques (HES ou immuno-histochimie) ;
N0(mol+ ou mol-) ou M0(mol+ ou mol-) : décrit la présence (mol+) ou l’absence (mol-) de cellules tumorales isolées recherchées par méthodes moléculaires (PCR).
Ces différents préfixes et suffixes peuvent être combinés. Ainsi, une tumeur rectale rypT2N1 est une récidive tumorale sur le même site (r) qui a bénéficié d’un traitement néo-adjuvant (y) et qui s’avère sur la pièce de résection (p) envahir la musculeuse (T2) et entre 1 et 3 ganglions régionaux (N1) ; pN0(i+)(sn) signifie que dans le(s) ganglion(s) sentinelle(s), il y a un (ou plusieurs) foyer tumoral de moins de 0,2 mm.
YTNM : après traitement néo-adjuvant, seule la classification pré-thérapeutique doit être recueillie, souvent sur pièce de résection (ypTNM), ou cliniquement (ycTNM). Le ypTNM ne tient compte que la tumeur résiduelle et pas des signes de régression (nécrose, fibrose, tissu de granulation, flaques de mucus).
Un curage ganglionnaire régional comporte un nombre minimum de ganglions (12 pour le colon-rectum), c’est une recommandation, non une exigence, si aucun ganglion n’est métastatique, même si ce nombre n’est pas atteint, la tumeur est classée pN0 et pas pNX (pour ne pas surtraiter des patients N0 et leur attribuer un stade, pour ne pas être exclus des études ou registres. La désignation pNX n’est donc appropriée que s’il n’y a aucun ganglion réséqué ou examiné.
Une extension tumorale directe dans un ganglion régional est une métastase ganglionnaire, dans un ganglion non régional il s’agit d’une métastase à distance (M). Les cellules tumorales isolées ou foyers tumoraux de moins de 0,2 mm sont considérés comme pN0 ou pM0 puisque leur signification pronostique est encore imprécise.
Thyroïde : tous les cancers anaplasiques sont maintenant des T4.
Côlon : Un nodule tumoral adventiciel sans tissu lymphatique résiduel est un N+ s’il a des contours arrondis et une extension tumorale (pT3) si contours irréguliers (mais c’est subjectif). Les nodules tumoraux séreux sont des extensions tumorales (pT4) en séreuse péri-tumorale, en séreuse d’un autre organe, ce sont des extensions métastatiques (M1) ou carcinose.
Foie : toutes les tumeurs solitaires sans angio-invasion sont classées pT1, quelle que soit leur taille, en raison de leur pronostic identique.
Mélanomes : il faut prendre en compte l’épaisseur plutôt que le niveau d’infiltration. Tout envahissement ganglionnaire cliniquement occulte est une micro-métastase. Une augmentation de LDH est considérée comme M1.
Sein : les petites catégories de pT et pN ont justifié la création de sous-catégories. La catégorie pN3 est redéfinie en " 10 ou plus ganglions axillaires métastatiques, ou ganglions sous-claviculaires métastatiques (3a) ou ganglions mammaires internes ipsi-latéraux métastatiques cliniquement décelables associés à de 1 à 3 ganglions axillaires métastatiques ou plus de 3 ganglions axillaires métastatiques et ganglions mammaires internes détectés par la procédure du ganglion sentinelle, métastatiques à l’examen microscopique, mais non décelables cliniquement (3b) ou ganglion sus-claviculaires ipsilatéraux métastatiques (3c)
X sert à signaler l’absence de certitude dans la détermination d’une catégorie quand toutes les manoeuvres raisonnables, c’est-à-dire basées sur les recommandations officielles, ont été mises en oeuvre. La catégorie TX signifie que la tumeur initiale n’a pu être évaluée correctement (résection partielle), mais ne sert pas à caractériser une tumeur métastatique sans primitif évident (T0). La catégorie NX s’utilise quand aucun ganglion n’a été examiné et non quand le nombre optimal de ganglions n’a pu être évalué et qu’aucun n’est métastatique. La désignation MX doit être exceptionnelle, réservée aux tumeurs pour lesquelles le statut métastatique n’a pu être évalué correctement. S’il n’y a pas de maladie métastatique évidente au terme d’un bilan raisonnable, la tumeur doit être classée M0 [14]. La catégorie RX s’applique en général aux tumeurs enlevées en plusieurs fragments, ce qui ne permet pas de préciser avec certitude l’état des limites.
La classification R (le préfixe " r " signale une récidive tumorale) définit la maladie résiduelle, après traitement, et est devenue obligatoire. R est un indicateur pronostique indépendant du stade.
L’AJCC et l’UICC précisent qu’une tumeur n’est R1 qu’en cas d’atteinte des limites d’exérèse, or en pathologie colo-rectale une tumeur peut être codée R1 (reliquat microscopique) si la marge est < à 1 voire 2 mm. Des cellules tumorales libres dans le sinus d’un ganglion ou dans un vaisseau sur une limite de résection mais sont classées R0, si elles adhèrent à la paroi, elles sont R1. R1 ne s’applique pas aux tumeurs qui perforent le péritoine viscéral. Du carcinome in situ pur sur une limite d’exérèse, peut être codé R1(is), R1 (cy+) décrit dans l’AJCC et non dans l’UICC, signifie la présence de cellules tumorales dans un épanchement.
(34) Belleannee G. [The TNM system : only 3 letters for a rich but sometimes ambiguous language]. Ann Pathol 2006 ; 26(6):435-444.


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