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Varices


Varices œsophagiennes (3)Archives 2002 ;126:1197 : se forment surtout à partir des veines profondes de la sous muqueuse, suite à une hypertension portale. Le risque majeur est lié à la rupture avec hémorragie massive avec 40% de décès au premier épisode hémorragique ; resaignement dans 50% à 1 an avec 40% de mortalité

Histologie : dilatation des veines et des capillaires du chorion et de la sous muqueuse. La dilatation vasculaire du chorion forme des taches rouges à l'endoscopie. La sclérose des varices aboutit à une thrombose extensive, avec possibilité d'ulcères et de foyers nécrotiques ainsi que l’apparition d’une fibrose sous muqueuse avec parfois disparition de la musculaire muqueuse.
Histologie : focal rupture ; #8 ; varices rompues,
Stade 1, petites varices s’effaçant à l’insufflation, de reconnaissancepas toujours aisée
Stade 2, varices non confluentes, > 5 mm, ne s’effaçant pas à l’insufflation
Stade 3, varices volumineuses et confluentes.
Les varices œsophagiennes et le risque hémorragique, n’apparaissent que lorsque le gradient de pression veineuse sus-hépatique est > 12 mm Hg.
60 % des cirrhotiques développent des varices oesophagiennes avec hémorragie digestive par rupture de varice, dans un cas sur trois, dans l’année qui suit le diagnostic de cirrhose, le risque hémorragique décroissant avec le temps. Ces hémorragies sont la 2ème cause de mortalité lors de cirrhose avec 25 % de décès à 5 ans. Leur pronostic a été amélioré par les médicaments vaso-actifs et l’hémostase endoscopique en urgence et la prévention de l’infection par antibioprophylaxie.
Après 1er épisode hémorragique, le risque de récidive hémorragique varie de 47 à 84 % pour un suivi moyen de 1 à 2 ans, avec mortalité de 20 à 70 %, dans le groupe contrôle, non traité, des essais randomisés. Ce risque de récidive hémorragique est majeur dans les 6 premières semaines post épisode hémorragique.
Prévention primaire := prévention de la 1ère rupture de varice oesophagienne, peut faire appel aux médicaments ou à l’obturation endoscopique des varices, si varices de stade 2 ou 3, le stade 1 ayant un risque hémorragique trop faible. Pas d’indication au TIPS, ou à une chirurgie de dérivation portocave (risque accru d’encéphalopathie hépatique chronique, réduction de la survie).
Il existe un syndrome hyperkinétique qui se met en place précocement avec augmentation du débit cardiaque, du débit splanchnique et une baisse des résistances vasculaires systémiques.
Les médicaments combattent ce syndrome hyperkinétique soit en réduisant le débit cardiaque et splanchnique et en augmentant les résistances vasculaires systémiques (bêtabloquants non sélectifs (propranolol et nadolol, non interrompu brutalement sinon risque d’hémorragie)), soit en réduisant les résistances vasculaires intrahépatiques (dérivés nitrés, effet secondaire principal = céphalées). On peut associer les 2 classes thérapeutiques
Une 3ème voie serait une inhibition alpha-1-adrénergique, pour diminuer les résistances vasculaires intrahépatiques.. L’inconvénient majeur des dérivés nitrés / alphabloquants est l’aggravation de la baisse des résistances vasculaires systémiques, avec aggravation de l’hypotension artérielle.
Sclérose endoscopique avec quelques variantes, selon le type d’injection (sous-muqueuse, paravariqueuse ou directement intravariqueuse) et le produit. En France 2 produits sont utilisés, le polidocanol ou une colle biologique (Histoacryl, la thrombine n’étant pas conseillée du fait de son coût et de son origine bovine). L’éradication des varices est obtenue par la répétition hebdomadaire des séances, mais surveillance biannuelle, voire annuelle, nécessaire, car les varices peuvent réapparaître à long terme (jusqu’à 70 % des cas 1 an après l’éradication, et surtout chez les malades non abstinents).
Complications qui vont du simple incident (fièvre, douleurs thoraciques transitoires, ulcères du bas oesophage) à des lésions sévères (ulcère hémorragique, hématome, perforation et sténose oesophagiennes, pleuropéricardites, bactériémies et septicémies pour les plus fréquentes). Le risque infectieux nécessite une antibioprophylaxie si sclérose en urgence.
L’efficacité de la sclérose endoscopique n’a pas été démontrée pour la prévention primaire, elle n’est donc pas utilisée en routine en prévention primaire.
Ligature élastique : elle réduit les complications, avec absence de sténose oesophagienne et réduction du nombre de séances nécessaires à l’éradication des varices, mais technique non applicable aux petites varices qui sont alors sclérosées. Elle est + efficace que la sclérose endoscopique ou le traitement médicamenteux
En pratique, utilisation d’un bêtabloquant en 1ère intention (propranolol LP 160 mg/j ou nadolol 80 mg/j si CI ou effets secondaires des bêtabloquants alors dérivés nitrés,si cirrhose décompensée), si haut risque (grosses varices oesophagiennes et signes rouges) et/ou CI au traitement médicamenteux, ligature endoscopique.
Prévention secondaire = prévention de la récidive hémorragique, recourt aux méthodes précédentes, + TIPS et chirurgie de dérivation.
Le traitement préventif doit être débuté dès que le patient est stable, c’est-à-dire soit après la ligature ou la sclérose endoscopique, théoriquement faite en urgence ou en semi-urgence, soit à partir de J5 pour les bêtabloquants-dérivés nitrés.
La sclérose apparaît plus efficace que le médicament pour prévenir la rupture de varice oesophagienne, mais au prix de complications plus fréquentes.
La ligature élastique est + efficace que la sclérose.
Le TIPS (transjugular porto-systemic shunting) est une prothèse métallique expansive introduite par voie transjugulaire établissant une communication entre la veine porte et la veine sus-hépatique droite, préalablement dilatée par angioplastie. Pas en 1ère intention, mais seulement si échec des méthodes précédentes (risque de sténose dans près de 60 % des cas à 1 an et 80% à 2 ans). Comme pour le shunt chirurgical, la complication la plus redoutée est l’encéphalopathie : le risque semble maximal dans les 3 mois suivant la pose, et décroît ultérieurement en partie, du fait de l’obstruction progressive de la prothèse.
Le TIPS est contre-indiqué si insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh > 12), qu’il pourrait aggraver et si insuffisance cardiaque droite avec PVC élevée.
Le shunt portocave, quel que soit son type, réduit significativement le risque hémorragique, mais il n’améliore pas la survie, mais près de 30% d’encéphalopathie, parfois chronique et invalidante.
En pratique courante, la ligature élastique est la plus utilisée. Une surveillance est nécessaire pour traiter les varices récidivantes et la sclérose est probablement plus adaptée à la situation. Si échec, le TIPS est la meilleure solution de rechange, mais le taux d’obstruction élevé nécessite un suivi régulier et surtout ne le rendrait intéressant que chez les malades a priori en attente de transplantation ; le shunt chirurgical devrait être proposé de préférence aux malades classés
(3) Takubo K. Pathology of the esophagus. Tokyo : Educa, 2002.


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