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Normal (Trachée)


Trachée
La trachée est un long conduit de 10 à 15 cm cervicothoracique fibrocartilagineux aérifère, oblique en bas et en arrière, qui succède au larynx à hauteur de la sixième vertèbre cervicale, et se termine dans le thorax par bifurcation en deux bronches principales au niveau du médiastin moyen, à hauteur de la cinquième vertèbre thoracique. Elle est formée par une série d’anneaux cartilagineux incomplets (15 à 20), assez régulièrement superposés. Un muscle lisse, le muscle trachéal de Reisseisen, complète en arrière la paroi trachéale, et une membrane fibro-élastique enveloppe les anneaux et le muscle. La muqueuse de la trachée est revêtue d’un épithélium cilié. Élément axial, la trachée traverse successivement la partie inférieure du cou, où elle est recouverte en avant par l’isthme de la glande thyroïde, puis la partie supérieure du thorax, dans le médiastin. La bifurcation trachéale située à la partie moyenne du médiastin donne naissance à deux bronches souches qui divergent selon un angle de 70 degrés ; cette partie initiale de l’arbre bronchique s’étend jusqu’au hile du poumon ou, de façon plus exacte, jusqu’à la première grosse collatérale, la bronche lobaire supérieure. La bronche souche droite est courte (15 mm), rectiligne, presque verticale, ce qui explique la tendance des corps étrangers inhalés à migrer vers le poumon droit. La bronche souche gauche, plus longue (50 mm), sinueuse, plus horizontale, se moule sur la crosse aortique et le ventricule gauche. La trachée descend obliquement sur la ligne médiane d’avant en arrière, s’éloignant progressivement de la surface cutanée.
Elle est à 18 mm de la peau dans la région infracricoïdienne, à 40-45 mm à l’orifice d’entrée du thorax, à 70 mm à hauteur de la bifurcation trachéale.
La trachée est un organe mobile horizontalement suivant des influences mécaniques diverses de voisinage, mais aussi verticalement, car elle suit le larynx lors des mouvements de déglutition.
La longueur moyenne de la trachée est de 12 cm chez l’homme adulte, 11 cm chez la femme.
Les segments thoracique et cervical sont pratiquement égaux de 6 à 7 cm.
Néanmoins, cette longueur est très variable, suivant les sujets, et chez un même sujet, suivant que le larynx est au repos ou en mouvement, suivant la position de la tête en flexion ou en extension : la trachée s’allonge quand le larynx s’élève ou que la colonne cervicale, très mobile, se renverse en arrière.
Elle se raccourcit dans les conditions contraires. Les variations extrêmes sont de l’ordre de 3 à 4 cm.
Elles sont liées à l’élasticité structurelle du conduit trachéae d’où la possibilité de résection-anastomose bout à bout de la trachée, jusqu’à une hauteur de 6 anneaux.
Le calibre trachéal varie suivant l’âge et le sexe. Il est un peu plus important chez l’homme.
Il est en moyenne de : 6 mm entre 1 et 4 ans, 8 mm entre 4 et 8 ans, 10 mm de 8 à 12 ans, 13 à 15 mm chez l’adolescent, 16 à 18 mm chez l’adulte.
Il varie selon la tonicité du muscle trachéal, réduisant le calibre à 12 mm en moyenne.

Imagerie : bronchoscopie (elle permet des biopsies) ou scanner

Histologie normale  : formé de 16 à 20 anneaux incomplets en arrière, de cartilage hyalin, de tissu fibreux, fibres musculaires, muqueuse et glandes. Chaque cartilage a une section de 1X 4 mm, élastique puis calcifié avec l’âge, couvert à l’extérieur de tissu fibreux épais, fin à l’intérieur. La muqueuse est en continuité avec celle des bronches et du larynx ; revêtement cilié cylindrique. , avec de nombreuses cellules caliciformes, possédant de courtes villosités apicales. Irrité par la fumée de tabac, cet épithélium se transforme (métaplasie) en un épithélium stratifié, pavimenteux avec disparition de l’activité ciliaire. La membrane basale épaisse sépare l’épithélium du chorion sous-jacent.
Le chorion est un tissu conjonctif lâche, très vascularisé, plus dense dans la partie profonde, formant une bande de tissu fibroélastique nette.
La sous-muqueuse, lâche, plus profonde est riche en glandes mixtes séromuqueuses, dont le nombre diminue dans la partie inférieure de la trachée. La sous-muqueuse se confond avec le périchondre des anneaux de cartilage hyalin ou avec l’adventice située entre les anneaux cartilagineux.
Images : #3,
Les artères de la portion cervicale de la trachée proviennent surtout des artères thyroïdiennes < avec du côté gauche l’artère oesotrachéale descendante de Haller, dans l’angle trachéo-oesophagien.
L’artère thyroïdienne < donne 3 branches collatérales latérotrachéales étagées, destinées à l’œsophage et à la trachée. Les artères de la portion thoracique sont plus variables. Elles proviennent surtout des artères thymiques et de l’artère bronchique droite, rétrobronchique, destinées également à la bifurcation trachéale.
L’artère thoracique interne originaire de l’artère sousclavière se distribue à la partie latérotrachéale < par 3 ou 4 branches étagées.
Dans la portion cervicale, les lymphatiques se dirigent en arrière et latéralement, pour rejoindre les ganglions récurrentiels qui s’échelonnent sur les parties latérales de la trachée et de l’œsophage.
Les lymphatiques de la portion thoracique se rendent aux ganglions latéro-trachéo-oesophagiens.
Les ganglions trachéobronchiques sont le groupe le plus important du médiastin, placés autour de la bifurcation trachéale puis des 2 bronches principales. Ils sont en continuité en haut avec les ganglions récurrentiels / de la chaîne jugulocarotidienne / creux sus-claviculaire ; en avant, ils sont connectés avec les ganglions thoraciques internes, en arrière avec les ganglions aortico-oesophagiens.
La trachée est sous la dépendance du système sympathique (chaîne sympathique thoracique) et parasympathique (nerf vague) à l’origine d’une action motrice destinée au muscle trachéal, sensitive pour l’ensemble de la paroi, sécrétrice pour les glandes trachéales.
L’innervation végétative sensitive périphérique prend naissance dans les mécanorécepteurs (réflexe de Hering-Breuer d’alternance inspirationexpiration) de la bifurcation trachéale, de l’arbre bronchique, des hiles pulmonaires. Participent également des chémorécepteurs (corpuscules carotidiens et aortiques, area postrema).
L’innervation végétative motrice périphérique est de type parasympathique (vagal) assurant la tonicité trachéobronchique. L’existence d’une participation orthosympathique trachéo-broncho-dilatatrice est discutée chez l’homme.
Les centres végétatifs efférents orthosympathiques spinaux sont dans le tractus intermedio lateralis de la moelle entre Th2 et Th6 ; les centres parasympathiques sont dans le noyau cardio-pneumo-entérique du vague (nerf moteur dorsal du vague dans le plancher du quatrième ventricule).
Les centres recevant les afférences sont situés dans le noyau solitaire du nerf vague.
Enfin, les centres à l’origine de l’automatisme respiratoire se situent dans la formation réticulée du tronc cérébral.
Le réflexe de toux permet d’éviter l’encombrement trachéobronchique endogène (sécrétion) ou exogène (corps étranger).
Il est déclenché par des stimulations mécaniques et chimiques de la muqueuse.
Imagerie : bronchoscopie (elle permet des biopsies) ou scanner
Les troubles de la déglutition dépendent de la phase affectée
Phase orale : troubles liés à un mauvais contrôle de la langue avec difficulté à mâcher et à initier la déglutition, difficultés à contenir les liquides dans la bouche
Les troubles de la phase pharyngée aboutissent à des fausses routes ou à une gêne telle que l’alimentation est impossible
Lors de la phase œsophagienne les troubles aboutissent à une rétention œsophagienne (obstruction mécanique, trouble de mobilité)

La dysphagie se présente dans des affections différentes, neurologiques (surtout AVC qui touche 51-73% des patients, la pneumonie par inhalation étant responsable de 1/3 des décès, en particulier le premier mois) on non.
Clinique  : variable parfois absente (fausses routes silencieuses), sinon impression d’étouffement, toux ou sensation d’aliments restant collés dans la gorge.
Causes  : neurologiques : troubles de conscience, AVC, troubles du motoneurone (SLA ou sclérose latérale amyiotrophique), maladie de Parkinson, poliomyélite, Sclérose en plaques, myasthénie, myopathie (dermatomyosite, dystrophie myotonique), laryngectomie, pharyngectomie, œsophagectomie avec reconstruction, trachéostomie (risque important de fausses routes de 50 à 83%), intubation endotrachéale, chirurgie de la cavité buccale, tumeurs ORL ou de l’œsophage, spondylose cervicale, malades sous respirateur, diverticules, reflux, atteinte muqueuse par des médicaments (chlorure de potassium, AINS, antibiotiques), xérostomie (syndrome sec, anticholinergiques, alpha-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antihistaminiques.
Imagerie  : cliché de thorax à la recherche de pneumonie, le scanner et RMN recherche des anomalies structurales ou tumorales, transit modifié ou étude de déglutition par vidéo-fluoroscopie, endoscopie surtout si suspicion de tumeur, électromyographie, manométrie et/ou ph métrie pour évaluer le fonctionnement de l’œsophage.
Traitement  : adapter la texture de l’alimentation avec des compléments pour lutter contre la dénutrition et déshydratation, bonne hygiène buccodentaire, exercices, sinon nutrition entérale ou parentérale. Gastrostomie chirurgicale, de nombreuses interventions réparatrices ORL sont possibles.



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