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Gonorrhée et chancroïde


- Gonorrhée : dûe à Neisseria gonorrhea avec urétrite purulente qui survient quelques jours après le contact sexuel. C’est asymptomatique dans 40 à 60% des cas. L’infection ano-rectale ou proctite gonococcique est rencontrée chez l’homosexuel masculin et la femme.
Diagnostic : coloration au bleu de méthylène ou de Gram sur le prélèvement urétral, vaginal, l'endocol par écouvillonnage qui met en évidence à l’examen direct des diplocoques intracellulaires à Gram négatif associés à des polynucléaires neutrophiles ; à la culture sur milieux spéciaux avec antibiogramme et à la détection de production de bétalactamases ; et à la recherche de N. gonorrhoeae par PCR en particulier sur le premier jet d'urine, couplée à la recherche de Chlamydia trachomatis (PCR multiplex), qui permet de dépister les sujets asymptomatiques
 
Le Chancroïde est une MST à bactérie gram – (hémophilus ducreyi, difficile à cultiver (PCR)) surtout au niveau des régions tropicales (Asie du sud-est et Afrique), incubation brève (moyenne de 2 à 5 jours). Cela peut se traduire par un phimosis ou un paraphimosis.
Ulcère mou, spontanément indolore, est douloureux à la pression et à la palpation, qui s’étend rapidement, parfois associé à un abcès inguinal (bubon), destructeur si surinfection par Fusobacterium. Débute sous forme de papule sensible érythémateuse 4 j après le contact, puis pustule, qui se rompt en 2 j avec ulcère superficiel douloureux à base granulomateuse et exsudat purulent, à bords irréguliers minés, avec présence d’un double liseré jaune et rouge. Le fond est recouvert d’un enduit puriforme, la base est empâtée, non indurée. Les lésions d’auto inoculation caractéristiques de l’infection siègent sur le pubis, le scrotum, la face interne des cuisses et dans la région anale. Sans traitement il faut plusieurs semaines à mois pour guérir. Lésions du prépuce et frein, de vulve, col et en péri-anal chez la femme. Possibilité d'infection mixte à H ducreyi, T. pallidum, HSV. Les adénopathies satellites sont toujours présentes, de siège inguinal, et ont un caractère inflammatoire.
Diagnostic : L’examen direct montre des bacilles Gram négatif à coloration bipolaire, au nombre de 10 à 20 à l’intérieur des polynucléaires (certains bacilles extracellulaires se regroupent en chaînettes) et la PCR. Il faut toujours penser à un chancre mixte d’où la réalisation systématique d’une sérologie syphilitique
Histologie : zones ; couche > = base de l’ulcère avec fibrine, PNN et nécrose ; en dessous tissu de granulation, en profondeur infiltrat lymphoplasmocytaire. Image
Diagnostic différentiel : chancre syphilitique souvent unique non douloureux, l’herpès avec ulcérations multiples en bouquet, très superficielles (caractère récurrent à l’interrogatoire), le chancre de la lymphogranulomatose vénérienne ou encore de la donovanose : maladies ulcérantes moins douloureuses, rarement une aphtose génitale notamment chez la femme.
 
Traitement : doxycycline, 200 mg/j ou érythromycine, 2 g/j en 2 prises pendant 7 jours. Les alternatives thérapeutiques sont la ceftriaxone 250 mg IM en dose unique, l’azithromycine 1g per os en prise unique.
En l’absence de diagnostic de certitude, il faut traiter en première intention à la fois un chancre syphilitique et un chancre mou par la doxycycline, l’érythromycine ou l’azithromycine pendant 14 jours, à cause de problèmes de résistance éviter le triméthoprime/sulfaméthoxazole. Inciser et draîner les bubons.
 
(4) Freinkel AL. Histological aspects of sexually transmitted genital lesions. Histopathology 1987 ; 11(8):819-831.


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