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ALCAPTONURIE


L'alcaptonurie : maladie autosomique récessive, est caractérisée par un blocage du catabolisme de la phénylalanine et de la tyrosine, par mutation du gène homogentisate 1,2-dioxygénase (HGD) avec accumulation d'acide homogentisique (AHG) et de son produit d'oxydation (acide benzoquinone acétique, ABQA) conduisant à une coloration foncée des urines après émission (souvent non présente durant l’enfance et l’ adolescence. . L'atteinte tissulaire est due à l'ABQA qui se polymérise en un pigment pseudo-mélanique avec forte affinité pour le tissu conjonctif, qui induit la production de radicaux libres, avec réponse inflammatoire et dépôt de calcium articulaire. Ce n’est que lorsqu’elles sont alcalines que le noircissement se produit en quelques minutes, de la surface à la profondeur), une pigmentation gris-bleue des sclérotiques et de l'hélix (Ochronose) et une maladie articulaire handicapante avec atteinte axiale et périphérique (arthropathie ochronotique, cartilage brunâtre = 3ème stade évolutif entre 40 et 60 ans) des grossses articulations : épaules, genoux, hanches, et rachis dorso-lombaire. La pigmentation de la sclère siège habituellement à mi-chemin entre le bord de la cornée et l’angle interne ou externe de l’œil, à l’oreille elle débute sur le pavillon et l’anthélix puis s’étend au tragus.
La prévalence est estimée à 1-9/10-6. Souvent asymptomatique jusqu'à l'âge adulte : pigmentation de la peau (Figure 1) recouvrant les cartilages après 30 ans et du creux axillaire / régions génitales, douleur et raideur du dos après 20 ans ; plus tard, arthropathie ochronotique périphérique avec diminution de la mobilité articulaire (bas du dos, épaules, hanches). Le cartilage devient fragile (prolapsus de disques intervertébraux). Parfois, calcifications (cartilage de l'oreille), voire valvulite aortique ou mitrale, fibrose endocardique valvulaire et myocardique et athérosclérose. Un des signes les plus précoces est l’épaississement du cartilage de l’oreille, le cérumen est très pigmenté. Dépôts péritrachéaux, périlaryngés, péribronchiques avec dyspnée.
- stade I : érythème et hyperpigmentation légère ;
- stade II : hyperpigmentation, colloïd milium, quelques zones atrophiques ;
- stade III : papulo-nodules avec ou sans inflammation.
Biologie : Une méthode de dosage enzymatique spécifique permet le dosage quantitatif de l’acide homogentisique dans l’urine mais aussi dans le sérum et dans divers tissus. Il existe aussi un dosage colorimétrique de l’acide homogentisique ainsi que par chromatographie liquide à haute pression (HPLC).
Histologie : dépôts jaunes-bruns en forme de banane du derme papillaire +/- œdème des fibres de collagène (Figure 2) et infiltrat histiocytaire modéré. Rare infiltrat inflammatoire granulomateux sarcoïdosique avec des cellules géantes phagocytant les particules ocres. Les dépôts correspondent à l’accumulation du pigment autour des fibres de collagène ou des fibres élastiques voire au niveau des mélanocytes. Les dépôts se colorent en noir par la coloration de Fontana et en bleu nuit avec la coloration du bleu de méthylène.
On note des grains pigmentaires+/- volumineux, extra- et intracellulaires (cellules conjonctives, hépatocytes, macrophages), ces grains bruns sont fortement colorés au bleu de méthylène, avec la plupart des caractères de la mélanine sauf la décoloration par oxydants. Présence fréquente de calculs de pigment ochronotique dans la prostate (favorisés par le pH alcalin). Présence d’altérations dégénératives des cellules conjonctives, des fibrilles collagènes, avec réaction synoviale analogue à celle des arthroses.
La dermoscopie montre des structures globulaires irrégulières brun-grisâtres, annulaires et arciformes le long des lésions ochronotiques.
Une radiographie dorsale montre une dégénérescence des disques et des calcifications denses, en particulier lombaire.
L’ochronose peut être due à des causes externes : Médicaments (quinacrine, quinine), phénol utilisé dans le passé pour traiter les ulcères de jambes, application prolongée de topiques à base d’hydroquinone (but de blanchiement cez des noirs ou si mélasma), voire de phénol, injections de quinine / résorcinol
Diagnostic différentiel  : porphyrie aiguë intermittente (absence d'homogentisate urinaire), l'arthrite rhumatoïde, l'ostéoarthrite ou la spondylarthrite ankylosante sont exclus par radiographie.
La pigmentation cutanée (bleu/noir irrégulier) se voit surtout en zone photo-exposée et riches en glandes sudoripares (joues, front, aisselles, régions génitales, atteinte unguéale possible avec couleur brune.
Traitement : symptomatique des arthropathies et des atteintes valvulaires cardiaques (antalgiques, anti-inflammatoires et chirurgie). Faibles concentrations d’hydroquinone, photoprotection et arrêt du traitement en cas de non amélioration au bout de 6 mois.
Dermocorticoïdes faibles + photoprotection avec bons résultats, d’autres traitements tels que : la dermabrasion, le laser CO2, le peeling à l’acide glycolique, et le laser Q switché offrent des résultats hétèrogènes et inconstants
 


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