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Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)


Les défibrination aiguë provoquent en chirurgie, et surtout en obstétrique, des accidents cataclysmiques avec sang incoagulable. Ils sont dus à une Coagulation intravasculaire  disséminée (CIVD) et se compliquent de fibrinolyse. La CIVD s'inscrit en général dans un contexte clinique évocateur : activation anormale de la coagulation lors de septicémie (à germes Gram- avec choc endotoxinique, à germes Gram + (pneumococcies (surtout après splénectomie), streptococcies et staphylococcies), rarement septicémies à Aspergillus et Mucor, rickettsioses, viroses), causes obstétricales (rétention fœtus mort, inertie utérine, embolie amniotique, hématome rétroplacentaire, toxémie gravidique, môle hydatiforme, infections à germes Gram- post-abortum), polytraumatisme, hémolyse extravasculaire brutale (incompatibilité ABO, favisme lors de déficit en G6PD), brûlures extensives, pancréatite aiguë, chirurgie prostatique, utérine, pulmonaire et des gros vaisseaux, transplantations d'organes et rejets suraigus de greffes, circulations extracorporelles. Sinon néoplasme (prostate, poumon, pancréas, colon, estomac, rein, ovaires, LMA M3), états infectieux graves avec endotoxinémie (activation directe des facteurs contact, desquamation de l’endothélium, ex : méningococcémie avec purpura fulminans), infections virales (grippe A, herpès généralisé, fièvres hémorragiques) et parasitoses (Ex : Plasmodium Falciparum), venin, métastase, chirurgie pulmonaire.
Divers : Coup de chaleur , Hémolyses aiguës transfusionnelles, Vascularites systématisées allergiques, Anévrysmes aortiques, Angiomes, hamartome splénique
La libération de facteurs tissulaires dans la circulation est responsable des CIVD par traumatisme encéphalique, décollement prématuré du placenta, rétention d'un fœtus mort, à l'occasion d'interventions sur la prostate et dans les LMA M3.
L'activation des facteurs initiaux de la coagulation explique les CIVD compliquant :
- les vascularites diffuses, allergiques ou rickettsiennes, par lésion endothéliale et contact avec le collagène sous-endothélial,
- les angiomes viscéraux ou cutanés (syndrome de Kassabach-Merritt), les hamartomes spléniques (activation de plaquettes séquestrées),
- les hémolyses intravasculaires, par activation des plaquettes à partir de l'ADP provenant des hématies lysées.
L'activation d'étapes tardives de la coagulation rend compte des CIVD sur anévrysmes aortiques (dissémination de monomères de fibrine et de facteurs plasmatiques activés), lors de cancers disséminés (facteur tissulaire, activation directe du facteur X par la mucine), par le venin de certains serpents (clivage du fibrinogène en fibrine).
Les endotoxines bactériennes altèrent l’endothélium, activent directement le F XII et les plaquettes, activent les phagocytes, ce qui se répercute sur les plaquettes (formation de PAF), altère l'endothélium vasculaire (radicaux oxydants) et produit des médiateurs de l'inflammation.
L’endotoxine, beaucoup de cytokines produites par la réaction inflammatoire leucocytaire inhibent la production endothéliale de thrombomoduline empêchant l’activation du système protéines C et S.
L’antithrombine est consommée par sa participation rapide à l’inhibition des différentes enzymes de la coagulation mais également dégradée par les enzymes des leucocytes engagés dans la réponse inflammatoire.
La production massive de cytokines en particulier d’origine leucocytaire (IL-6, TNF, IL-1) entraîne une réaction inflammatoire systémique.
La participation de la fibrinolyse est complexe : expérimentalement, on observe généralement une fibrinolyse précoce puis rapidement une inhibition de cette fibrinolyse par libération endothéliale de plasminogen activator inhibitor, PAI-1 empêchant l’activation de plasminogène.
L'activation des phagocytes par la fraction C5a du complément est responsable des thromboses / choc par destruction tissulaire, au cours des pancréatites aiguës et des circulations extracorporelles.
 
Il existe cependant des formes chroniques (tableau muet, thromboses). Associe un syndrome d’activation systémique de la coagulation et un syndrome de consommation excessive de plaquettes et de facteurs de coagulation, activation de la plasmine, ce qui aggrave le déficit en fibrinogène et libère des PDF d'action anticoagulante, syndrome de défibrination avec syndrome hémorragique, voire purpura ecchymotique. Formation de complexes solubles de fibrine monomère associée aux globulines ou au fibrinogène, susceptibles de précipiter à froid (cryofibrinogène).
Les thrombi sont situés dans les capillaires, veinules et artérioles, ils peuvent être oblitérants ou muraux, fibrineux ou hyalins, les parois vasculaires ne sont pas modifiées. Ils sont ubiquitaires, pouvant se voir dans tous les viscères (rate, foie, reins, poumons, utérus, encéphale, surrénales, peau, tube digestif, gonades, hypophyse, cœur).
Pour porter ce diagnostic à l'autopsie, il faut > 10 thrombi dans > 3 organes. Du fait de la fibrinolyse, les thrombi peuvent être rares ou avoir disparu dans les prélèvements nécropsiques.
Les thrombi non oblitérants provoquent la fragmentation des hématies circulantes, avec anémie hémolytique microangiopathique et présence de schizocytes.
Clinique : selon l’étiologie, les déficits des organes, la gravité du phénomène déclenchant, l’efficacité du traitement étiologique et de la réanimation, expliquant le nombre croissant de formes chroniques. Choc et hémorragies, qui sont présents dans ¾ des cas. Les hémorragies sont disséminées, en suintement diffus au niveau des muqueuses nasopharyngées, digestives ou génitales et aux points de piqûre ou sous forme d'ecchymoses extensives en carte géographique. Le purpura fulminans, avec des placards cutanés ecchymotiques extensifs, pouvant évoluer vers la nécrose. Mais elles peuvent être localisées (recherche d’une cause favorisante sous-jacente). L’état de choc ne s’observe que dans les formes très graves.
Les thromboses de la microcirculation sont responsables des signes ischémiques périphériques :
La peau est le siège d’un purpura extensif nécrotique d’abord rougeâtre puis noirâtre évoluant en quelques jours vers des ulcérations profondes, surtout aux MI et abdomen.
L’acrocyanose est une cyanose avec œdème douloureux des doigts, orteils, oreilles, nez, pouvant guérir ou évoluer vers la gangrène. Un purpura pétéchial apparaît quand la thrombopénie est inférieure à 50 Giga/L.
Sinon possibilité de : hémorragie cérébrale, embolie pulmonaire, infarctus viscéraux (nécrose réversible de l'épithélium tubulaire, dans les surrénales avec nécrose hémorragique (syndrome de Waterhouse-Fredericksen), lors des méningococcies malignes,ou d'une nécrose ischémique dans les autres endotoxinémies, nécrose de l’hypophyse (syndrome de Sheehan du post-partum), du foie (nécrose massive des hépatites fulminantes, ou périportale dans l'éclampsie).
Atteinte rénale avec dépôts de fibrine dans les capillaires glomérulaires avec oligurie souvent précédée de polyurie, puis nécroses corticales bilatérales multiples avec hématurie micro- voire macroscopique. Les formes à diurèse conservée sont plus rares. Les diurétiques sont peu ou pas efficaces et l’hémodialyse peut s’imposer.
L’atteinte pulmonaire est souvent révélée par la dyspnée. Le syndrome de micro-embolisme apparaît rapidement après la lésion déclenchante, dû en partie à des thrombi de la microcirculation et à l’action des produits sécrétés localement par les leucocytes et les plaquettes (recrutés par le PAF ou directement activés), qui produisent aussi des radicaux oxydants toxiques), avec constriction vasculaire et bronchique. Une hypertension pulmonaire et une augmentation de la résistance à l’air apparaissent.
Si le phénomène inducteur disparaît, la lésion régresse rapidement grâce à une fibrinolyse locale. Si la pathologie s’aggrave, les microthrombi augmentent, avec œdème alvéolaire riche en protéines et SDRA.
Atteinte hépatique souvent biologique sauf dysfonctionnement majeur. Elle aggrave le tableau par défaut de synthèse des facteurs et des inhibiteurs.
Les thromboses de la microvascularisation cérébrale entraînent confusion et perte de conscience +/- hémorragies méningées dans les formes fulminantes.
Les thromboses et embolies atteignent les gros troncs.
Dans les formes subaiguës ou après la phase initiale, soit par thromboses veineuses (multiples, récidivantes, migratrices) et une endocardite verruqueuse, avec syn­drome d'hypercoagulabilité réactionnelle et présence de PDF et de fibrine monomère, soit par un discret syndrome hémorragique, avec thrombopénie, plus rarement associé à une anémie hémolytique micro-angiopathique. Elles s'observent surtout chez les cancéreux. Si les manifestations cardiaques (troubles du rythme, choc cardiogénique) et l'insuffisance rénale semblent devoir être attribuées à la maladie causale sous-jacente, les hémorragies pulmonaires et les manifestations neurologiques sont à rattacher directement à la CIVD. L'atteinte viscérale peut-être isolée, mais le plus souvent il s'agit d'un tableau plurifocalisé.
La thrombopénie est habituelle (par le purpura, saignement diffus), plaquettes < 50 G/l dans 52 % des cas, elle permet d'éliminer par sa présence, le diagnostic de fibrinolyse primitive. Le temps de Quick plasmatique est allongé. L'hypofibrinogénémie est pathognomonique de la CIVD en dehors des traitements par l'asparaginase, des dysfibrinogénémies, des insuffisances hépatiques graves, des CEC ou des traitements thrombolytiques.
Le syndrome hémolytique et urémique SHU : associe, dans un contexte fébrile une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique, une anémie hémolytique micro-angiopathique, une thrombopénie et du purpura. Les lésions correspondent à des thrombi hyalins dans les artérioles juxtaglomérulaires, en général compliqués de nécrose glomérulaire avec infiltration fibrineuse et parfois de nécrose corticale des reins.
La maladie de Moschcowitz (purpura thrombotique thrombopénique)se distingue du SHU par : l'existence de signes neurologiques (convulsions, paresthésies et parésies, troubles de la conscience) variables et fluctuants, absence fréquente des signes rénaux, survenue chez l'adulte. Thrombus hyalin intra-artériolaire, dans de mul­tiples organes (reins, SNC), ces thrombi adhèrent à une infiltration fibrineuse de la paroi vasculaire.
La toxémie gravidique et l’éclampsie
Biologie : D-dimères élevés (formation excessive de thrombine), les PDF sont élevés (normale <10 µg/ml), allongement du temps de thrombine par hypofibrinémie (<0,8 g/l) et action anticoagulante des PDF. La mesure de l'activité fibrinolytique sanguine est normale quelle que soit la technique utilisée : temps de lyse des euglobulines ou test de Fearnley. Mise en évidence de complexes solubles : test à l'éthanol, thrombopénie, schistocytes (anémie hémolytique).
Possibilité de : diminution de l'antithrombine III et la présence de complexes thrombine-antithrombine (TAT), d'abaissement du plasminogène et de l'alpha2-antiplasmine consommés au cours de la fibrinolyse réactionnelle, chute (inconstante) des facteurs labiles facteurs V et VIII qui expriment l'action directe de la thrombine.
Traitement : avant tout celui de la pathologie causale : choc, infection, dysgravidie.
Plasma frais congelé (PFC) à 10 à 20 ml/kg pour maintenir les taux de facteurs (notamment V et VIII) aux alentours de 35%), concentrés de fibrinogèneà 0.5 à 1g/10 kg pour compenser rapidement les hypofibrinogénémies < 1 g/l (pas d’indication démontrée)
Les concentrés plaquettairesà 1 U/ 5 à 10 kg pour corriger les thrombopénie < 50 G/l et de facteurs de risque hémorragique (chirurgie ou procédure invasive) ou d’hémorragie grave (CIVD compliquée), globules rouges : en cas d’anémie. Ces thérapeutiques substitutives sont indiquées lorsque le risque hémorragique est au tout premier plan. Leur utilisation à titre préventif ou pour compenser des anomalies biologiques sans retentissement clinique est injustifiée.
L'héparine tout à fait logique sur le plan théorique n'est pas obligatoire et ne diminue pas toujours la mortalité ou la morbidité de l'affection principale. Son indication est limitée aux CIVD médicales non infectieuses (cancer, leucémie, erreur transfusionnelle...) et préconisée à dose faible (10 U/kg/h), en association si besoin avec le traitement substitutif. Elle doit être particulièrement mesurée voire réfutée lorsque le malade présente certaines localisations hémorragiques, en cas de thrombopénie ou chez le sujet âgé.
L’AntiThrombine III est logique (elle neutralise directement le médiateur biologique du syndrome) et bien tolérée (elle n'expose pas le malade au risque hémorragique de l'héparine). Son utilisation peut être envisagée en cas de déficit acquis sévères (< 60%) au cours du choc septique. L’administration de 1U/kg augmente le taux circulant de 2%.
L’utilisation des concentrés plasmatiques de protéine C a également été proposée dans le traitement du purpura fulminans à méningoccoque. Le PPSB et les antifibrinolytiques sont contre-indiqués
Traitement antifibrinolytique si syndrome hémorragique grave avec fibrinolyse sévère avec déplétion en a2-antiplasmine et fibrinogénopénie majeure (risque de thrombose)
aprotinine (IniprolR) : 4.000.000 U toutes les 6 h en 30 minutes (toujours à associer à l’héparine)
 

Pathologie glomérulaire associée à une CIVD Images + texte en allemand (1) Histologie : #1, #2, #3, civd rein


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