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FILAIRE DE BANCROFT


Les filarioses lymphatiques  : Ce sont des helminthiases transmises par des moustiques de plusieurs genres, maladies tropicales avec obstruction des voies lymphatiques par les filaires adultes. Il existe 3 filaires lymphatiques : Wuchereria bancrofti ou filaire de Bancroft (Amérique, Afrique, océan Indien, Asie), Brugia malayi ou filaire de Malaisie (Asie du Sud-est) et B timori (Timor et îles avoisinantes). Prévalence selon la géographie : 1,3 milliard de personnes sont exposées dans 81 pays, 120 millions sont infectées, 80 millions porteuses de mf, 15 millions présentent un lymphoedème, 25 millions une hydrocèle. C’est une parasitose d’importation exceptionnelle en France métropolitaine. Elle n’est plus transmise dans les territoires ou départements d’outre-mer à l’exception de Mayotte et certaines iles de la Polynésie Française où elle persiste encore à l’état hypoendémique.
Les FA de 4 à 8 cm de long vivent dans le système lymphatique émettent des microfilaires (mf) qui circulent en permanence dans la lymphe et périodiquement dans le sang (périodicité nocturne ou diurne), variable suivant les espèces et les souches.
Filariose de Bancroft et de Malaisie : Les filarioses lymphatiques sont très répandues dans les régions intertropicales des 5 continents et représentent la parasitose humaine la plus fréquente après le paludisme et les bilharzioses (120 millions touchés dont 40 millions défigurés). (1/3 en Inde, 1/3 en Afrique). On en connaît deux aspects : la filariose de Bancroft, la plus fréquente ; due à Wuchereria bancrofti et pacifica ; la filariose de Malaisie, due à Brugia malayi et timori, prédomine dans les régions rurales en Extrême-Orient.
Les vers adultes, longs de 5 à 10 cm, s’installent pour de longues années dans les vaisseaux et ganglions lymphatiques. Les microfilaires, de 250 à 300 µ et pourvus d’une gaine, circulent dans la lymphe et passent dans le sang la nuit seulement pour W. Bancrofti, le jour pour les autres. Ce cycle circadien est une adaptation à l’activité du vecteur. Elle peut s’inverser chez les travailleurs de nuit et les malades alités.
La transmission de la maladie est assurée par la piqûre de nombreux moustiques femelles (hôtes intermédiaires tels Culex, Anopheles, Aedes, etc.), qui aspirent le sang et les microfilaires qui subissent chez l’insecte 2 mues et deviennent infestantes (L3). Les insectes contaminent l’homme à l’occasion d’une autre piqûre quelques jours après par des L3. Chez l’homme, environ 10% de L3 poursuivent leur évolution dans les vaisseaux lymphatiques, subissent une nouvelle mue (L4) et se transforment en 3 à 6 mois en adultes (FA).
Les tableaux cliniques sont dus aux vers adultes, vivants ou morts, aux infections bactériennes secondaires, aux mf. Les vers adultes morts ou mourants, déclenchent des réactions locales avec dilatation et tortuosité des lymphatiques, hypertrophiques, avec perte de fonction des valvules et flux inversé et lymphoedème initialement réversible. Les surinfections le rendent irréversible avec éléphantiasis des membres, seins, organes génitaux ; hydrocèle ; et/ou chylurie. Possibilité de : abcès, ulcères, épanchement pleural, péricardite constrictive et médiastinite fibrosante.
Le lymphoedème s’accompagne d’hyperkératose et épaississement sous-cutané, fissures.
Invasion : non spécifique, due à la migration des mf : fièvre, arthralgies, manifestations respiratoires asthmatiformes.
Etat : manifestations cliniques dues aux FA (manifestations aiguës dues à l'inflammation, manifestations chroniques dues au blocage des vaisseaux lymphatiques).
Manifestations aiguës (inflammation)
- lymphangites aiguës des membres, surtout des MI : œdème inflammatoire et douloureux autour d’un cordon lymphangitique avec fièvre, arthralgies, souvent adénites régionales et deux caractères à retenir : progression centrifuge (de la racine vers les extrémités : lymphangite rétrograde) et fréquentes récidives ;
- épisodes génitaux aigus : funiculite aiguë, lymphangite du cordon spermatique, orchi-épididymite, lymphangite du sein chez la femme ;
- adénites aiguës satellites d’une lymphangite (adénolymphangites) ou isolées, surtout de siège inguinal, pouvant se fissurer et entraîner une lymphorrhée ;
- lymphangites aiguës profondes : fièvre filarienne, syndrome abdominal ou thoracique aigu.
Ces manifestations aiguës sont d’évolution capricieuse avec guérison spontanée mais récidives.
Manifestations chroniques ou tardives (blocage)
Dix à 15 ans après la première crise, d’autant que l’infection filarienne est négligée, surviennent :
- hydrocèle (rétention de liquide dans la tunique vaginale), secondaire à des épisodes de funiculite ou d’orchiépididymite ou primitive,
- lymphoedème (ou gonflement d’un membre),
- varicocèle lymphatique, lymphangiome pédiculé,
- adénite chronique, adénolymphocèle : tumeur ganglionnaire molasse, inguinale,
- varices lymphatiques ou lymphangectasies avec ruptures externes (racine des membres, scrotum, grandes lèvres) ; internes ou profondes : ascite, chylothorax, chylolymphurie (chylurie par fistules lympho-urinaires, urines laiteuses ou eau de riz coagulant spontanément, récidivante, s’accompagnant souvent d’hématurie : hématochylurie),
- éléphantiasis : lésions dermo-hypodermiques avec peau pachydermique, desséchée, craquelée, éléphantiasis glabre ou verruqueux siégeant aux membres inférieurs, aux organes génitaux externes : scrotum, verge, vulve, pénis.
Les infections microbiennes secondaires au cours de la filariose lymphatique chronique sont la cause de manifestations aiguës (dermatolymphangioadénites ou DLAA) avec une extension centripète ou ascendante. Elles jouent un rôle important dans l’évolution péjorative de la maladie. Elles nécessitent la recherche de facteurs de risques généraux et locaux, comme dans les dermohypodermites bactériennes aiguës.
Les manifestations « induites » par les mf
- le syndrome d’éosinophilie tropicale d’étiologie filarienne
- le poumon éosinophile tropical ou syndrome de Weingarten caractérisé par :
- dyspnée, toux quinteuse, atteinte marquée de l’état général
- râles sibilants ou sous-crépitants
- nodules à la radiographie pulmonaire et/ou au scanner (micro ou macronodules)
- hyperéosinophilie sanguine
- microfilarémie non décelable
- mf dans poumons, foie, rate, ganglions.
Il réalise le poumon éosinophile filarien dans le cadre du poumon éosinophile (PE), caractérisé par une infiltration du parenchyme pulmonaire par des éosinophiles avec ou sans éosinophilie sanguine. Il est d’origine déterminée, essentiellement parasitaire, fugace (syndrome de Loeffler) ou prolongé (syndrome de larva migrans viscérale, poumon tropical de Weingarten) ou d’origine indéterminée : PE avec angéite, PE idiopathique.
En pratique, les manifestations cliniques observées en zone d’endémie sont l’hydrocèle, le lymphoedème et l’éléphantiasis. Elles varient d’une zone d’endémie à l’autre : en Afrique, hydrocèle ; en Inde, hydrocèle et lymphoedème.
Diagnostic : hyperéosinophilie sanguine, identification des microfilaires sur frottis sanguin au Giemsa (sang prélevé la nuit), possibilité d’effectuer une PCR.
Sérologie  : carabsence de mf chez de nombreux filariens (éléphantiasis) Ac par immuno-électrophorèse, immunofluorescence indirecte, ELISA, Ag sériques : l’anticorps monoclonal OG4C3 permet de détecter dans le sérum des filariens un antigène circulant spécifique de W. bancrofti par technique Elisa.
Imagerie médicale : échographie, auparavant : la lymphographie par ponction bipédieuse qui montrait des blocages lymphatiques étagés, des fistules lymphatico-urinaires, des hypertrophies ganglionnaires, granuleuses, lacunaires, actuellement chez l’homme : l’échographie scrotale avec le « dancing worm » (vers adultes en mouvement).
Traitement : Diéthylcarbamazine DEC (Notezine®) (6 mg/kg), en prise unique, 4 cures trimestrielles, mais effets secondaires (prurit, manifestations allergiques), qui peut être combiné à l’ivermectine (Mectizan®ou Sromectol®) (400 µg/kg/j en 1 prise, tous les 6 mois) ou Albendazole, Tétracyclines contre les Wolbachia associés (or 8 semaines d’antibiotiques suffisent à éliminer les microfilaires).
Les effets secondaires de la diéthylcarbamazine sont fréquents mais limités : céphalées, asthénie, arthralgies, anorexie, nausées, vomissements+ risque de somnolence. Réactions liées à la lyse des microfilaires, surtout si microfilarémie élevée et avec B. malayi (exacerbation des signes lymphatiques locaux ou signes généraux quelques H après la 1ère prise : fièvre, céphalées, douleurs diffuses, prurit, urticaire). Elles régressent en 48 heures grâce au traitement asymptomatique associé au repos..
Avec l’ivermectine : réactions d’hypersensibilité +/- marquées selon l’importance de la microfilarémie. L’ivermectine est contre-indiquée chez l’enfant < 5 ans et chez la femme enceinte ou allaitante.
Corticoïdes pour réduire les réactions allergiques du traitement anthelminthes.
La prise en charge du lymphoedème consiste en un dépistage précoce, des soins cutanés, la prévention des lésions servant de porte d’entrée aux infections (lavage quotidien du membre atteint) et des manœuvres simples pour favoriser le drainage lymphatique (élévation du membre et exercice physique).
Devant une cellulite chez un filarien (fièvre, douleurs et échauffement localisés +/- inflammation / rougeur au niveau d’un membre ou des organes génitaux), une DLAA est suspectée avec antibiothérapie : pénicilline V, amoxicilline ou si allergie, érythromycine.
Au stade chronique chirurgie de : l’hydrocèle par exérèse du sac, de l’éléphantiasis, des complications urinaires : chylurie.
Voir en ligne : Bancroftian Filariasis › http://emedicine.medscape.com/article/996732-overview


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