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CANDIDOSE


La Candidose : Les Candida sont des levures à paroi fine (4 à 6 µ) qui se reproduisent par bourgeonnement (près de 10 espèces pathogènes pour l’homme, la quasi-totalité des cas étant dûs à Candida albicans (près de 100% des candidoses oropharyngées et 90% des vulvovaginites à candida. Les Candida sont dans le sol, objets, aliments.
Les candida font partie de la flore normale chez de nombreuses personnes en bonne santé, mais ces colonies saprophytes peuvent être responsables d’infections (mêmes souches dans les colonies saprophytes et lignées infectieuses), le portage asymptomatique est donc à risque et a été lié à la candidose chronique.
Ainsi le candida est saprophyte de la cavité buccale dans 25-50%, dans 20à 50% des cas dans le tractus génital < (surtout si antibiothérapie, grossesse, diabète, HIV)son réservoir primaire est le tube digestif et il est fréquemment retrouvé chez les patients en soins intensifs.
Il est présent fréquemment sur la peau saine ou dans des blessures ou sur brûlures étendues, l’isolement de candida ne suffit donc pas pour affirmer l’infection.
Dans la cavité buccale chez des nouveau-nés forme une pseudomembrane (Thrush)
On le retrouve dans le tractus respiratoire<, par colonisation à partir de la cavité buccale (surtout si : hospitalisation, SIDA, diabète, cancer, ventilation mécanique), alors que la pneumonie à candida est rare, l’isolement de candida ne signifie donc pas infection.
On peut le retrouver en faible nombre (< 1000 /ml ) dans les urines normales, surtout chez les filles (colonisation vaginale), si antibiothérapie et grossesse et surtout si cathéter
La candidose chronique est une entité discutable liée à la croissance de Candida albicans dans le tube digestif ou sur les muqueuses surtout si : antibiothérapie à large spectre, contraceptifs oraux, grossesse. Ce concept a été réfuté par la suite. Episodes répétés de candidose vaginale (prurit, écoulements) ou d’autres signes digestifs, ORL non spécifiques.
Avec les traitements lourds (chimiothérapie, greffes) incidence accrue de candidoses, qui sont une cause croissante d’infections nosocomiales (candidose ORL sur SIDA)
La candidose est la mycose la plus fréquente, chez des sujets normaux ou malades.
Candidoses mucocutanées : La candidose cutanée est la forme la plus fréquente de candidose, toujours bénigne, mais gênante, sur terrain prédisposé. Elle est dûe essentiellement à C. albicans, parfois à C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. guilliermondii et est responsable de candidose Orale, Vulvovaginale, Chronique mucocutanée, de balanite (pustules et érythème), les atteintes cutanées sont de différents types avec Intertrigo (atteinte des grands plis avec érythème bien limité, macération papules et pustules satellites), Onychomycose, paronychie chronique, éruption des couches
Le candida atteint plutôt les plis, ses pseudo filaments mieux vu que les dermatophytes en HE sont bleuâtres plus foncés, dans la parakératose, perpendiculaires à l'épiderme.
Plus rarement on note : une candidose généralisée cutanée : éruption qui s’étend avec des vésicules, en génitocrural et anal, tronc et membres. Granulome candidosique : sous forme de lésions sèches verruqueuses, hyperkératosiques, le plus souvent dans le cadre d’une candidose chronique mucocutanée . En histologie : lésion granulomateuse hyperkératosique avec des Candida dans la couche cornée. La candidose disséminée est une forme systémique avec extension hématogène à la peau . Candidose néonatale ou congénitale cutanée
La candidose nécessite de la chaleur humide d’où l’atteinte préférentielle des grands plis, dans certaines professions, obésité. Les exceptions sont les prématurés à peau très fine, chez lesquels la candidose cutanée se développe vite avec risque d’atteinte systémique, les granulomes candidosiques sur peau sèche et la candidose disséminée
Clinique : prurit, irritation, parfois douleurs.
Candida #1 ; #2 ; #3, 8
Traitement : antifungiques topiques (Amphotéricine B (Fungizone®), Buténafine (Mentax®), Clotrimazole (Mycelex®), Econazole (Spectazole®), Kétoconazole (Nizoral®), Miconazole
, Nystatine, Terbinafine, Tolnaftate) et surtout bonne hygiène, favoriser la sécheresse cutanée.
Corticoïdes topiques si symptoms marqués. Nystatine orale si éruption des couches.
Dans certains cas très étendus ou sur un mauvais terrain azoles en systémique fluconazole, ketoconazole, ou itraconazole.
 
Candidose vulvovaginale : candidose dont l’incidence augmente régulièrement, dont la source est digestive et dont les facteurs favorisants sont la grossesse, l’origine iatrogène (antibiotiques, pilule fortement dosée, hormonothérapie substitutive) et le terrain (diabète (en fait peu fréquent), insuffisance endocrinienne, anémie ferriprive, immunosuppression) , sur pathologie cutanée pré-existante (psoriasis, lichen plan ou lichen scléreux)
Quasiment tout femme préménopausée peut être touchée, 70 to 75% de femmes en bonne santé ont eu au moins 1 épisode de Candidose vulvovaginale, et 50% avant 25 ans.
Clinique : prurit vulvovaginal, écoulement épais (mais peu spécifique), douleurs vulvaires et dyspareunie. Erythème diffus avec sécrétions épaisses. L’examen direct confirme la diagnostic et exclut un trichomonas, voire culture si nécessaire. Dans les formes peu sévères traitement local par ovules, sinon azoles par voie orale.
 
- Candidose oesophagienne : surtout chez immunodéprimés comme dans les formes oropharyngées.
La candidose est une cause fréquente d'œsophagite infectieuse. Associée à un TTT anti-acide, troubles de la motilité oesophagienne, chirurgie gastrique, antibiothérapie et toute cause d’immunodépression (carcinome, corticoïdes, diabète (Dis Esophagus 2003 ;16:66)). C'est souvent la première manifestation du SIDA (entre 3 et 10%), incidence globale jusqu’à 15-20% (moins depuis le HAART).
Association quasi-constante avec une atteinte oropharyngée
Clinique  : dysphagie, odynophagie (douleurs à la déglutition), douleurs rétrosternales, impression d’obstruction, parfois fièvre
L'endoscopie grâce aux prélèvements en permet le diagnostic (la mycose doit être invasive, car présent normalement dans le TD) mais le transit œsophagien en double contraste a une bonne sensibilité (90 %). Il montre les anomalies du plissement muqueux et de la contraction œsophagienne entraînant une stase du bol baryté. L'atteinte siège préférentiellement au niveau de l'œsophage inférieur et se caractérise par une désorganisation des plis donnant des zones nodulaires de petite taille. Lors des formes fulminantes, ces nodules confluent et prennent un aspect en mosaïque à bords flous. Une sténose luminale œsophagienne, secondaire à l’œdème, au spasme ou à la présence de pseudo-membranes, est possible (5).
Imagerie  : en double contraste nodules étendus, de 1 à 5 mm, juxtaposés (aspect crénelé). L'atteinte concerne au moins un segment œsophagien, distal parfois tout l'œsophage de façon circonférentielle et homogène, l’œdème sous-muqueux susceptible qui épaissit les plis œsophagiens simule des varices. Les plaques candidosiques peuvent donner naissance à des lésions nodulaires focales pseudo-tumorales. Le transit œsophagien peut parfois révéler une sténose ayant favorisé le développement de l'infection
Macroscopie : plaques blanches surélevées (blanc-crème avec muqueuse sous-jacente à nu), voire petits nodules qui peuvent confluer et être responsables d’une sténose partielle. Images : #2 ; #3 ; #1 ; #4 ; ulcères nécrotiques ; forme diffuse
Histologie : nombreux pseudohyphes et spores bourgeonnants dans des débris squameux, exsudat fibrinopurulent ou débris nécrotiques ; inflammation associée ; invasion de la musculeuse
Images  : #1 ; #2 ; #3Gomori ; PAS #1 ; #2 ; #4 ; #7 ; #3, #5, diverses images
Traitement : Azoles per os sur 2 à 3 semaines (Fluconazole, Itraconazole, Kétoconazole, Amphotéricine B en seconde ligne si sévère ou échec aux azoles)
 
Candidose chronique mucocutanée CMC : se voit dans de nombreux contextes
Endocrinopathies : Hypoparathyroïdie, insuffisance surrénalienne, thyroïdite chronique, diabète, déficit en hormones de croissance
Maladies infectieuses : Dermatophytose, Herpes simplex, Zona, infections pyogènes, septicémie, Mycobacterium avium disséminé, mycose invasive
Troubles digestifs : Malabsorption, carence martiale, hépatite
Pathologie hématologiques : anémie aplasique, hémolytique, pernicieuse, autre cytopénie
Thymome, carcinome ORL
Alopécie, vitiligo, dysplasie dentaire, kératoconjonctivite, fibrose pulmonaire
Nombreuses formes de déficit immunitaire :
Clinique  : se présente le plus souvent chez l’enfant < 3 ans, atteinte isolée ou multiple, de la bouche, oesophage, ongles, peau. La chronicité de l’infection, de grande taille et l’hyperkératose sont caractéristiques.
Candidose chronique orale : candidose oropharyngée récidivante, mais sans hyperkératose éxubérante des autres formes.
La forme avec endocrinopathie représente la moitié des cas. L’entité " polyendocrinopathie auto-immune -candidose- dystrophie ectodermique" est une pathologie autosomique récessive auto-immune liée à des mutations du gène appelé régulateur auto-immun. Pathologie de l’enfance avec éruption des couches persistante. La candidose cutanée s’étend puis onychomycose.
La CMC localisée : hyperkératose marquée avec corne cutanée surtout des 2 mains, qui débute dans l’enfance, sans endocrinopathie.
La CMC diffuse : forme étendue à bords serpigineux et peu d’hyperkératose, débute tard dans l’enfance ou à l’adolescence, non héréditaire.
La CMC et Thymome : débute à la 3ème décennie avec hypogammaglobulinémie, myasthénie, aplasie rouge, anémie aplasique, et/ou neutropénie. (BN sur 172 thymomes, seul 1 présentait cette association.
Traitement : Azoles sur longue durée, mais risque de toxicité
Immunothérapie : transplantation de Thymus sur syndrome de DiGeorge et autres déficits immunitaires, transfusions de GB, voire transplantaion médullaire.
Candidose oropharyngée : NB on retrouve du candida dans la bouche de 25-50% de sujets en bonne santé et plus si facteurs de risque : immunosuppression, sujets hospitalisés, diabète, cancer, prothèse dentaire. Pour parler de candidose il faut des signes cliniques. Il existe de nombreux facteurs de candidose oropharyngée :
Iatrogénique : prothèse dentaire, RTE, corticoïdes locaux ou systémiques, antibiotiques à large spectre, chimiothérapie, traitement immunosuppresseur
Immunodéficiences, endocrinopathies (diabète, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne), cancer (25% si tumeur solide jusqu’à 60% si hémopathie ou greffe de moelle, moins depuis l’utilisation généreuse d’antifongiques dans ces patients)
Sujets aux 2 extrêmes de la vie, Malnutrition
Clinique : le plus souvent candidose pseudomembraneuse ou Candidose chronique hyperplasique (6), caractérisée par des plaques blanches ou des nodules verruqueux sur une base érythémateuse, elle est préférentiellement localisée sur la face dorsale de la langue, les joues (régions rétro-commissurales), palais, voile avec brûlures, douleurs et modification du goût ou sècheresse. Si odynophagie (douleurs à la déglutition) suspecter une oesophagite candidosique. Les autres formes sont : érythémateuse ou atrophique (érythème diffus du palais, langue), chéilite angulaire ou "perlèche" (inflammation des angles de la bouche +/- fissures (se voit aussi en cas de carence martiale ou d’infection à Staphylocoques).
Histologie  : une importante hyperplasie épithéliale est notée avec acanthose et papillomatose endophytique. En surface, il existe une hyperkératose ortho et parakératosique avec de nombreux micro-abcès renfermant des spores et des filaments mycéniens PAS positifs.
La découverte de cette lésion, considérée comme précancéreuse, impose la recherche d'une dysplasie associée
Le Traitement comme dans les autres formes recourt aux Azoles, topiques dans les formes modérées, systémique si maladie extensive ou contexte d’immunosuppression (Nystatine, Clotrimazole, Fluconazole, Itraconazole, Kétoconazole)
Les formes invasives  ou systémiques se voient chez des sujets débilités, avec 4 formes
Candidémie sur cathéter vasculaire (forme la plus fréquente de candidose invasive), par infection primitive du cathéter et/ou caillot de fibrine autour, nécessite l’ablation du cathéter et traitement systémique pour éliminer une extension hématogène .
Candidose aiguë disséminée : sur candidémie avec extension viscérale, traitement systémiquepour éliminer tout foyer d’infection.
Candidose chronique disséminée : ou candidose hépatosplénique. Se voit quasi exclusivement insuffisance médullaire prolongée et neutropénie des leucémies. Atteinte hépatosplénique, voire rénale. Hémocultures rarement +.
Candidose viscérale profonde : peut toucher tout organe isolément ou en combinaison, précédé par un épisode de candidémie (absente au diagnostic). On décrit des : péritonites, parfois secondaires à une dialyse péritonéale ou à une lésion du tube digestif, des Ostéomyélites candidosiques ou arthrites candidosiques, des formes cérébrales, parfois secondaires à une neurochirurgie, des formes oculaires, vésiculaires, cardiaques, pulmonaires (se traduit par une bronchite purulente ou broncho-pneumonie avec formation de micro-abcès. Les filaments mesurent en moyenne de 5 à 10 microns, les divisions se faisant à distance et angle variables. Certains filaments sont constitués d'une succession de spores, les filaments ne sont pas parallèles entre eux comme dans l'aspergillose : Images), pancréatiques
La candidurie reflète l’utilisation de cathéters et antibiothérapie et peut être insignifiante (contamination ou colonisation asymptomatique) ou un marqueur de candidose invasive  du parenchyme rénal ou de péritonite post-laparotomie, avec entre les 2 la possibilité de cystite candidosique et de boules fungiques qui nécessitent un traitement adéquat
Traitement empirique de la fièvre et d’infection fungiques
Rappel  : l’isolement de Candida de blessures, peau, urine, crachats, selles ne signifie pas maladie. Par contre sur spécimen normalement stériles (sang, LCR) cela signifie infection
Voir en ligne : Candidiasis › http://emedicine.medscape.com/article/962300-overview


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