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Adénocarcinome


Tumeurs épithéliales malignes (1 ;2) : Les tumeurs péri-ampullaires sont rares (< 5% des tumeurs digestives), groupe hétérogène de néoplasmes de la papille principale de l’ampoule de Vater et du duodénum périampullaire. Les adénocarcinomes sont de type classique, ils sont très rares, incidence de 7 10-6 (homme) et 4 10-6 (femme), surtout entre 60 et 80 ans, dans les formes avec PAF, les sujets sont plus jeunes.
Clinique des tumeurs péri-ampullaires (3) : révélés assez précocement par des signes biliaires (ictère, angiocholite, cholestase anictérique), une pancréatite aiguë, une sténose duodénale, une hémorragie digestive ou une anémie sont plus rares, douleurs abdominales, amaigrissement, rarement vésicule biliaire dilatée. Les cancers du cholédoque sont essentiellement révélés par un ictère progressif et continu. Les principaux symptômes des cancers du duodénum sont des vomissements post-prandiaux d'apparition progressive et un saignement digestif, des douleurs de type solaire sont possibles et signent en règle le caractère non résécable de la tumeur.
Imagerie (3) : difficile, du fait de leur petite taille et de leur caractère infiltrant. Les tumeurs péri-ampullaires sont associées à une dilatation de la voie biliaire principale. La dilatation du canal pancréatique principal n'est fréquente (environ 2 tiers des cas) qu'en cas de cancer du pancréas ; pour les autres localisations tumorales, elle n'est présente que dans moins de la moitié des cas. En cas de tumeur volumineuse (> 15 mm, mais minorité des cas), les performances de l'échographie, de la TDM voire de l'IRM sont bonnes ; si tumeur < 15 mm, l'échographie transpariétale et la TDM ont une sensibilité < à 50 % dans le diagnostic d'ampullome. Celui-ci se traduit par une lésion hypodense, faiblement rehaussée par l'injection de contraste, épaississant la paroi interne du deuxième duodénum, saillant parfois dans la lumière de ce dernier, et constamment associée à une dilatation de la voie biliaire principale y compris dans son trajet terminal intra-ampultaire. L’IRM peut être performante lorsqu'elle est utilisée avec des séquences canalaires répétées, centrées sur la région ampullaire ; elle reste cependant prise en défaut dans un nombre important de cas du fait de sa trop faible résolution spatiale. L’échoendoscopie est la plus sensible avec une sensibilité de 90%. De plus, elle a comme avantage supplémentaire de pouvoir être associée dans le même temps à une endoscopie à vision latérale et à un geste biopsique.
Cependant, le développement récent des scanners multicoupes permettant une acquisition millimétrique du carrefour duodéno-bilio-pancréatique avec possibilité de reconstructions multiplans 2D ou 3D dans l'axe des canaux biliaires ou pancréatiques a amélioré significativement les performances de la TDM. La possibilité de mettre en évidence de façon directe une masse ampullaire en TDM reste conditionnée par la nécessité impérative d'obtenir un bon remplissage hydrique du cadre duodénal.
Une cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde est nécessaire si obstruction biliaire sans néoplasme visible en endoscopie. Endoscopie
Syndromes associés : FAP et neurofibromatose de von Recklinghausen (voir phacomatoses). Dans la FAP, présence de polypes duodénaux dans 50 à 90% autour de la région péri-ampullaire, du fait de la séquence adénome-carcinome, l’adénocarcinome péri-ampullaire est responsable de 20% de la mortalité dans ce syndrome chez des sujets traités par colectomie prophylactique (risque cumulatif à 50 ans de 5% et de 12% durant toute la vie) (4). Le traitement de ces polyposes est difficile, car lésions confluentes, récidivantes, le duodénopancéatectomie est mal supportée chez les colectomisés du fait des profondes carences nutritionnelles et du risque de desmoïdes.(4).
Macroscopie : 3 aspects différents : protrusion intramurale (fait saillie sous une muqueuse normale), tissu néoplasique développé sur papille anormale, ulcération, tumeur le plus souvent de petite taille (1 à 2 cm). Images : #1, #2 ; #3 ; #4
Histologie  : On note 2 types de différenciation : de type intestinal / pancréaticobiliaire.
La différenciation intestinale est la plus fréquente. L'architecture est tubuleuse, tubulo-villeuse ou villeuse. Les cellules néoplasiques sont cylindriques, à noyau allongé et hyperchromatique et présentent des degrés variables de mucosécrétion, de type caliciforme.
La différenciation pancréaticobiliaire est plus rare, d’architecture papillaire ou micro-papillaire, souvent complexe, avec zones cribriformes, cellules tumorales cubiques à noyau volumineux, vésiculeux, à chromatine dispersée et nucléolée, mucosécrétion de degré variable, souvent de type muqueux à pôle fermé.
Les formes pancréaticobiliaires sont de pronostic plus mauvais que les formes intestinales.
La distinction morphologique entre lésions de type intestinal et de type pancréaticobiliaire est parfois difficile avec des formes de transition / mixtes. Les lésions de type intestinal sont habituellement CK20+/CK7 + ­et MUC2+, CDX2 +, alors que les lésions de type pancréaticobilaire sont CK7+/CK20- et MUCI +/MUC2-. Attention il existe des phénotypes mixtes, pour les CK.
Il existe des formes histologiques rares dont le carcinome adénosquameux (toute composante glandulaire dans un carcinome à prédominance squameuse suffit au diagnostic, alors qu’il faut au moins 25% de composante squameuse pour ce diagnostic), rares carcinomes à cellules claires ressemblant à un rein métastatique, rares carcinomes hépatoïdes, carcinomes neuroendocrines purs ou mixtes, adénocarcinome colloïde (au moins 50% de plages de mucine, des cellules cylindriques intestinales ou en bague à châton), carcinomes à cellules en bague à châton, carcinomes indifférenciés (à petites cellules non neuroendocrines, carcinome sarcomatoïde, à cellules géantes).
Pronostic : Le carcinome ampullaire non pancréatique est de meilleur pronostic qu’un adénocarcinome pancréatique de même stade du fait de la symptomatologie plus précoce, mais les critères pronostiques restent identiques (N, grade, marges d’exérèse, invasion du pancréas)(4).
Le traitement curatif de ces lésions repose sur le même type d'exérèse (duodénopancréatectomie céphalique), on peut proposer également en palliatif un by-pass biliaire ou la pose d’un stent ou désobstruction laser. Une radiochimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante peut être proposée, mais il n’existe pas d’essai du fait de la rareté de la pathologie, on peut aussi l’utiliser en palliatif sur des tumeurs évoluées. Concernant les formes métastatiques on peut proposer un traitement à base de 5FU.
La seule différence macroscopique entre une tumeur maligne et bénigne de la papille est la présence d’une ulcération.
Les tumeurs bénignes de la papille sont rares, mais de différents types : polypes tubuleux ou villeux (le plus fréquent), lipomes, hamartomes, fibromes, neurinomes, neurofibromes, tumeurs à cellules granuleuses, léiomyomes, lymphangiomes, hémangiomes. La symptomatologie et l’examen clinique sont similaires à ce que l’on observe dans les tumeurs malignes. Le risque de dégénérescence maligne des tumeurs villeuses de la papille est de 26-63%.
Traitement : exérèse locale ou duodénopancréatectomie selon les résultats de l’extemporanée
 

Adénocarcinomes (4-6) : L’adénocarcinome du grêle est 40 à 60 fois plus rare que son équivalent du côlon et de plus mauvais pronostic du fait de son diagnostic plus tardif (7), la plupart des patients sont âgés (40 à 70 ans) sans prédilection selon le sexe. Il prédomine dans les portions supérieures, environ 40 à 60% survient dans le duodénum, le plus souvent au niveau péri-ampullaire (8), environ 40% dans le jéjunum et 10% dans l’iléon (80% des néoplasmes ampullaires et 90% des tumeurs malignes ampullaires sont des adénocarcinomes). Les carcinomes duodénaux ont tendance à avoir une configuration papillaire villeuse (origine à partir d'un adénome villeux), alors que ceux qui sont plus distaux sont circonférentiels et responsables d’une obstruction intestinale partielle avec dilatation marquée du tube digestif proximal, environ 20% sont polypoïdes ou végétants, ils ne se différencient pas histologiquement de l’adénocarcinome colique.
Epidémiologie : peu connue, association décrite avec sprue, entérite, à priori peu d’implication du Crohn contrairement au colon (l’OMS pense le contraire)
Dans les formes ampullaires on retrouve fréquemment des adénomes ou ce qu'il en reste dans 90% des cas avec dysplasie modérée à sévère (9).
Ils peuvent se développer dans un contexte de polypose adénomateuse (risque multiplié par 300), juvénile ou de Peutz-Jeghers (10), HNPCC (risque X 100) ou de NF1. Il existe également un risque accru en cas d'inflammation chronique (Crohn, RCUH, maladie cœliaque, iléostomie, poches)(2). La fréquence des MSI (18%) est similaire à celle du carcinome colique (plus fréquente si < 60 ans) (11). Pic dans la 8ème décennie, prédominance masculine
Clinique : symptomatologie obstructive (vomissements, ictère si duodénum atteint, douleurs abdominales, amaigrissement, anémie pour lésions plus distales)
En début d'évolution le carcinome de l'ampoule de Vater est confiné à la lumière ampullaire avec une muqueuse duodénale étirée, le diagnostic est difficile en endoscopie, la radio ou échographie ne mettant en évidence qu'une dilatation du cholédoque et/ou Wirsung avec nécessité de multiples biopsies.
Imagerie : scanner si syndrome d’obstacle avec dilatation segmentaire du grêle (augmentation du calibre localisée d’anses jéjunales > 30 mm et/ou d’anses iléales > 25 mm). Il identifie la lésion en aval du segment dilaté dans les formes sténosantes ulcéro-bourgeonnantes (épaississement pariétal segmentaire circonférentiel de 10 à 15 mm avec lumière rétrécie bien remplie par l’opacifiant). Les formes sténosantes courtes sont difficiles à identifier (nécessité de laparotomie). Les formes bourgeonnantes endoluminales bénéficient du transit du grêle. Images : #0, Endoscopie : Sténose duodénale tumorale, Sténose tumorale de D2, #0, de D3-D4, Adénocarcinome jéjunal proximal : Vidéocapsule
Macroscopie  : identique au colon avec des formes bourgeonnantes polylobées, sténosantes circonférentielles ulcéro-bourgeonnantes "en trognon de pomme". Peut être compliquée par la pathologie sous-jacente (Crohn, Sprue, antécédents de RTE ou de chirurgie)
Lors d’atteinte multifocale non exceptionnelle (sur maladie cœliaque méconnue) ou de dissémination métastatique massive péritonéale et viscérale, il faut exclure un autre primitif colique ou mammaire (examens complémentaires, l’histologie et l’immunohistochimie étant de peu de secours).
Histologie (78) : l'aspect est très variable, on y distingue ceux originaires du duodénum (type intestinal, constitué plutôt de structures cribriformes complexes ou villoglandulaires, CK20+ (72-80%), CK7 – (42-73%), CK 17 + (45%), MUC 1 + (42%), MUC 2 + (68%), MUC 5 +(55%), CDX2 + (100%) (79)), ceux d'origine pancréatico-biliaire avec des glandes plus simples, arborisées, dans un stroma desmoplasique, CK7 + (96%), CK20 – (71-92%), certains sont intermédiaires), CK17 + (47%) et MUC 1 + (83%), comme dans les cholangiocarcinomes et carcinomes pancréatiques (79), MUC 5 + (86%), MUC 2 – (97%). Selon la WHO le carcinome de l'ampoule de Vater est considéré comme biliaire extrahépatique (80). Autres types histologiques : bague à chaton, mucineux, médullaire ou mixte, 50% avec invasion vasculaire, parfois périnerveuse. Différenciation selon le % de glandes (bien : >95%, modéré : 50-95%, peu : 5-49%, indifférencié : <5%). L’invasion du chorion est considérée par certains comme une invasion car riche en lymphatiques (AJSP 1991 ;15:1188). 1/3 est associé à une PanIN de haut grade (Mod Path 2001 ;14:139) ; 1/3 à une pancréatite. Image : #0, #1, #2
Le diagnostic différentiel se pose avec un carcinome distal du cholédoque qui est souvent bien différencié avec une importante stroma réaction desmoplasique.
References : AJCP 2001 ;115:695, AJSP 2003 ;27:1418, AJSP 2004 ;28:875, AJSP 2005 ;29:359, Mod Path 2004 ;17:1392
Variantes : colloïde, hepatoïde, mixte acinaire-endocrine, neuroendocrine, à cellules de Paneth, en bague à chaton
Extemporanée  : les critères majeurs de malignité sont une anisocaryose d’au moins 4/1 dans les cellules épithéliales canalaires, lumières canalaires incomplètes, agencement désorganisé ; les critères mineurs sont : gros nucléoles irréguliers, débris nécrotiques glandulaires, mitoses, glandes sans stroma dans le muscle lisse, invasion périnerveuse (AJSP 1981 ;5:179)
Diagnostic différentiel : carcinome du cholédoque (épaississement du cholédoque, muqueuse granulaire, adénocarcinome bien différencié formé de petites glandes avec desmoplasie marquée), autres adénocarcinomes non-ampullaires duodénaux (ressemblent aux tumeurs ampullaires, parfois sur tumeur villeuse).
Génétique :
Pronostic : OS à 5 ans de 28 à 50 % selon les séries avec un pronostic meilleur dans le sous type intestinal (75). Mauvais facteurs pronostiques : stade avancé, taille > 2.5 cm, invasion périnerveuse ou lymphaticovasculaire, ou du sphincter d’Oddi, N+, bague à chaton, peu différencié, marges positives
Bons facteurs pronostiques : histologie papillaire.
Cas décrits : associé à une NF-1, (Mod Path 2001 ;14:1169), bague à chaton (Ann Clin Lab Sci 2004 ;34:471, JOP 2004 ;5:495), présentation comme pancréatite récidivante (Acta Gastroenterol Belg 2004 ;67:309).
 
La forme micropapillaire (76) : environ 10% des carcinomes péri-ampullaires ont une composante micropapillaire. Taille moyenne de 3.2 cm, âge moyen de 69 ans, discrète prédominance masculine, N+ dans 2/3 des cas, survie moyenne de 8 mois.
Histologie : classique petits amas, empaquetés entourés de fentes, atypies +/- marquées, dans 2/3 inflammation stromale marquée à PNN
TNM  : ne s’applique pas aux carcinoïdes ou autres tumeurs neuro-endocrines
 
pTX : primitif non évaluable
pT0 : pas de primitif
pTis : carcinome in situ
pT1 : tumeur limitée à l’ampoule de Vater ou sphincter d’Oddi, si grêle atteinte du chorion ou sous-muqueuse
pT2 : tumeur envahit la paroi duodénale si grêle atteinte de musculeuse
pT3 : tumeur envahit le pancréas si grêle atteinte sous-séreuse, ou mésentère ou rétropéritoine avec extension < 2 cm 
pT4 : tumeur envahit les tissus mous péripancréatiques ou autres organes ou structures adjacents si grêle atteinte atteinte du péritoine visceral ou d‘autres organes ou structures (autres anses de grêle, mésentère, ou rétropéritoine > 2 cm
 
pNX : statut N régional non évaluable
pN0 : pas de métastase ganglionnaire régionale
pN1 : N + régional (nombre examiné, nombre atteint par la tumeur, M+ si atteinte coeliaque)
 
pMX : métastase systémique non évaluable
pM0 : pas de métastase systémique
pM1 : métastase systémique à distance
 
Extension de la résection :
R0 - résection complète avec limites macro/microscopiques négatives
R1 - maacroscopie négative, microscopie positif
R2 – macroscopie positif
 
Stades :
Stade 0 : Tis N0 M0
Stade 1A : T1 N0 M0
Stade 1B : T2 N0 M0
Stade 2A : T3 N0 M0
Stade 2B : T1-T3 N1 M0
Stade 3 : T4, tout N, M0
Stade 4 : tout T, tout N, M1
Traitement : Le traitement est l'intervention de Whipple, sinon une résection transduodénale pour les formes débutantes (1), chirurgie avec curage ganglionnaire et marges de 5 cm, DPC si atteinte du duodénum proximal, hémicolectomie si atteinte iléale distale, le pronostic dépend éminemment du statut ganglionnaire (OS à 5 ans de 70% versus 13%) (61). N + dans 35% , sinon dans le foie, poumons, péritoine, plèvre. En cas de tumeurs évoluées une RTE classique ou peropératoire peut se discuter ainsi que la chimiothérapie
 
 
 
 
Reference List
 
 (1) Rosai J. Small bowel. In : Rosai J, editor. Ackerman's surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 667-710.
 (2) Wright NH, Howe JR, Rossini FP, Shepherd NA, Pennazio M, Sobin LH et al. Carcinoma of the small intestine. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Tumours of the digestive system. Pathology and genetics. Lyon : IARCC Press, 2000 : 71-74.
 (3) Zins M, Sauvanet A. [Diagnosis of pancreatic tumors]. Rev Prat 2002 ; 52(14):1525-1531.
 (4) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.
 (5) Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, Riboli E, Nakamura S, Hainaut P et al. Carcinoma of the colon and rectum. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Tumours of the digestive system. Pathology and genetics. Lyon : IARCC Press, 2000 : 105-119.
 (6) Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO classification of tumours of the digestive system. 4th edition ed. Lyon : International agency for research on cancer, 2010.
 (7) Barclay TH, Schapira DV. Malignant tumors of the small intestine. Cancer 1983 ; 51(5):878-881.
 (8) Dorandeu A, Raoul JL, Landemore G, Rioux-Leclercq N, Loget P, Taouji S et al. [Adenocarcinoma of Brunner's glands : an entity exceptionally described. Report of a case]. Ann Pathol 1995 ; 15(3):211-215.
 (9) Baczako K, Buchler M, Beger HG, Kirkpatrick CJ, Haferkamp O. Morphogenesis and possible precursor lesions of invasive carcinoma of the papilla of Vater : epithelial dysplasia and adenoma. Hum Pathol 1985 ; 16(3):305-310.
 (10) Hampel H, Peltomaki P. Hereditary colorectal cancer : risk assessment and management [In Process Citation]. Clin Genet 2000 ; 58(2):89-97.
 (11) Planck M, Ericson K, Piotrowska Z, Halvarsson B, Rambech E, Nilbert M. Microsatellite instability and expression of MLH1 and MSH2 in carcinomas of the small intestine. Cancer 2003 ; 97(6):1551-1557.
 (12) Zhou H, Schaefer N, Wolff M, Fischer HP. Carcinoma of the ampulla of Vater : comparative histologic/immunohistochemical classification and follow-up. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(7):875-882.


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