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INSTABILITE DE CHEVILLE


Instabilité chronique tibio-astragalienne
L’évolution d’une entorse de cheville négligée peut se faire vers des accidents d’instabilité gênant la pratique sportive, sous forme de dérobements douloureux en varus, voire de blocages ou d’épanchements (rechercher des lésions cartilagineuses concomitantes).
Chez le patient debout, on évalue l’axe de l’arrière pied recherchant un varus avec mise en tension permanente des haubans externes. Chez le patient couché on mesure comparativement la mobilité, on recherche l’existence de points douloureux périmalléolaires ou siégeant sur les rebords astragaliens, l’existence d’un empâtement ou d’un épanchement intra-articulaire, un ballotement astragalien, un tiroir antérieur, une instabilité sous-astragalienne associée et, enfin, la stabilité des péroniers latéraux lors de leur contraction isométrique ou lors des mouvements de circumduction du pied.
Radiographie standard F +P, en charge, dégageant l’interligne tibio-astragalien, à la recherche de séquelles d’arrachement ligamentaire (calcifications périmalléolaires, fracture ostéochondrale du dôme de l’astragale, surcharge microtraumatique (exostoses tibio-astragaliennes antérieures, astragalo-scaphoïdiennes etc), des signes de pré-arthrose ou d’arthrose. Clichés dynamiques comparatifs en varus forcé (baillement > 10°) et en tiroir antérieur pour quantifier la laxité.
La rééducation d’abord, la chirurgie en cas d’échec : en cas d’instabilité pure, sans lésion ostéo-cartilagineuse il faut prescrire de la rééducation proprioceptive statique puis dynamique pour améliorer le contrôle actif de la cheville par renforcement des péroniers latéraux (environ 30 séances en 3 mois). En cas d’échec : chirurgie qui utilise soit le court péronier latéral (sacrifie un stabilisateur actif de la cheville, de réglage délicat, avec blocage de la sous astragalienne, contre indiqué chez le sportif sauf si instabilité sous-astragalienne associée), soit des tissus sans rôle actif local. Après chirurgie, reprise des activités à la fin du 3ème mois. La contention post-opératoire est assurée par une botte de marche à garder 6 semaines suivie d’une rééducation proprioceptive. La reprise des activités sportives se fait au plus tôt à partir de la fin du 3ème mois post-opératoire.
La remise en tension capsulo-ligamentaire donne de bons résultats sur la stabilisation de la tibio-tarsienne mais moins bons sur la douleur.

Instabilité sous-astragalienne : on y pense si accidents d’instabilité douloureux de cheville sans laxité tibio-tarsienne démontrée par les clichés dynamiques en varus.
L’examen clinique lors des mouvements de bascule du calcanéum sous l’astragale perçoit une mobilité anormale avec un baillement et des phénomènes de claquements.
La radiographie standard est normale. Un baillement sous astragalien avec subluxation interne de l’astragale peut se voir lors des clichés en varus en inclinant le rayon pour "enfiler" l’interligne sous astragalien postérieur. Le scanner et arthroscanner peut montrer des signes indirects d’instabilité sous astragalienne avec lésion du ligament en haie et arrachement osseux dans le sinus du tarse. Une communication entre articulation tibio-astragalienne et sous-astragalienne lors de l’arthrographie n’est pas pathologique.
L’instabilité est confirmée par l’exploration chirurgicale où, lors de l’ouverture de l’articulation tibio-astragalienne, l’interligne sous-astragalien est d’emblée largement exposé, la capsule et le ligament astragalo-calcanéen externe ayant disparu, avec une hypermobilité rotatoire évidente du calcanéum sous l’astragale. Dans les cas les plus graves il y a disparition du ligament en haie réalisant le "vide du sinus du tarse", et à moindre degré, détente du ligament visible quelque soit la position du calcanéum sous l’astragale.
Les interventions sont suivies d’une immobilisation dans une botte de marche pour une durée de 6 semaines, complétée obligatoirement par de la rééducation proprioceptive.

Instabilité péronéo-tibiale inférieure : lors d’un traumatisme rotatoire, le pied en rotation externe par rapport au squelette jambier. La pince bimalléolaire s’ouvre par rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs avec déchirure +/- étendue de la membrane inter-osseuse. Au stade chronique : douleurs de la péronéo-tibiale inférieure, le serrage de la pince bimalléolaire est douloureux et parfois la palpation de l’espace inter-tibio-péronier.
Radiographies comparatives : diastasis inter-tibio-péronier, voire calcifications inter-tibio-péronières pouvant s’étendre dans l’espace interosseux. Les radiographies dynamiques, cheville de face et de profil, pied en rotation externe, accentuent le diastasis et le recul du péroné. L’arthrograhie de cheville peut montrer l’injection de l’interligne péronéo-tibial.
Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en cas d’échec du traitement médical par physiothérapie et infiltrations. La technique chirurgicale dépend des constatations anatomo-pathologiques : Tissu fibro-cicatriciel de bonne qualité = remise en tension capsulo-ligamentaire appuyée sur des points de suture trans-osseux. Tissu cicatriciel pellucide ou de disparition du plan capsulo-ligamentaire péronéo-tibial inférieur antérieur = ligamentoplastie (plantaire grêle)

Testing cheville : http://www.medecinedusport.be/testcheville.htmhttp://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=763


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