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LESIONS OSTEOCHONDRALES DE LA CHEVILLE


Lésions ostéochondrales du dôme astragalien : conférence lors du 8ème congrès de médecine du sport de Caen en septembre 2011  : Le talus peut être le siège de lésions ostéochondrales dans 11% des entorses de cheville, de l'impaction cartilagineuse à la fracture ostéochondrale déplacée ou non. Il importe d'en faire le diagnostic pour éviter la survenue de douleurs persistantes, de craquements articulaires et d'instabilité chronique.
Les lésions antéro-externes (AE) sont toujours secondaires à une entorse grave de la cheville. Ce sont des fractures ostéochondrales, siègeant toujours sur la crête latérale du dôme, par cisaillement après contact avec la malléole fibulaire. Il s'agit toujours d'une simple écaille formée du cartilage articulaire et d'un faible contingent d'os sous chondral. Elles sont plus ou moins déplacées, parfois retournées de 180°.
Des fractures parcellaires du talus peuvent survenir, intéressant:Des fractures parcellaires du talus peuvent survenir, intéressant :
La tête, souvent contemporaines d'une entorse médio-tarsienne. Le plus souvent elles se rencontrent dans les luxations médio-tarsiennes. Leur étude se fait au mieux par l'incidence de face dorso-plantaire prétibiale.
Le tubercule postérieur, où les fractures sont plutôt associées aux luxations sous-taliennes isolées de traitement orthopédique, contrairement aux fractures du massif des tubérosités.
La poulie astragalienne. ces fractures intéressent le versant médial ou latéral et s'associent volontiers aux entorses graves de la cheville. Selon le mécanisme lésionnel, la lésion intéressera la partie antérieure du bord supéro-externe de la poulie ou la partie postérieure de son bord supéro-interne. 4 stades de fracture ostéochondrale de la poulie astragalienne :
- stade 1, simple image de condensation trabéculaire sous-chondrale.
- stade 2, fissuration du fragment ostéochondral avec rupture du LCL.
- stade 3, libération du fragment se déplaçant sur place et pouvant se retourner.
- stade 4, déplacement du fragment se comportant comme un corps étranger intra-articulaire.
Les radiographies standard suffisent à les authentifier si on demande une face en rotation interne à 20° du squelette jambier, pour dégager l'angle supéro-latéral du dôme de toute superposition avec la malléole fibulaire, le cliché de profil strict permet de situer le fragment dans le plan sagittal. Le scanner permet exactement de l'affirmer et d'en préciser le déplacement.
Si les stades 1 et 2 sont à traiter en orthopédie dans la majorité des cas, les fragments déplacés font discuter une chirurgie en urgence, visant à fixer un fragment suffisamment important et peu déplacé ou à pratiquer l'ablation d'un corps étranger gênant la cinétique articulaire, à ciel ouvert car sous arthroscopie, du fait de l’entorse grave, risque de fuite du liquide suite aux lésions capsulo-ligamentaires, on réalise en même temps que l'ablation du fragment, des sutures ligamentaires, suivie du traitement mixte habituel. Les résultats sont excellents et l'imagerie ultérieure prouve la restauration du dôme.
A distance, ces lésions peuvent faire la gravité d'une entorse en étant responsables de douleurs, de raideur et d'une évolution arthrosique sur une cheville qui au demeurant aura retrouvé sa stabilité.
On distingue 3 groupes : la forme F (Fracture), correspond à une fracture récente déplacée ou non, antéro-externe dans 87. 5 % des cas toujours d’origine traumatique (varus). La forme O (Ostéonécrose), avec fragment séquestré cerné par un liseré de condensation, qui siège dans 70 % des cas en interne et dans 30 % en externe. Les cas traumatiques ne sont jamais bilatéraux, les non traumatiques sont surtout internes, parfois bilatéraux. La forme G (Géode) sans séquestre ni fragment visible, avec lésion kystique ou géodique intracorporéale. Cette forme rare (7%) siège préférentiellement sur le versant interne, et pourrait répondre à des facteurs micro-traumatiques ou contraintes mécaniques excessives.
Les lésions chroniques : d’expression univoque, avec douleurs (chroniques ou épisodiques) parfois des blocages fugitifs. Parfois douleurs à la palpation du dôme et discrète limitation de la flexion dorsale. Devant une cheville douloureuse chronique, les examens complémentaires permettent un diagnostic exact avec surtout l'arthroscanner qui renseigne très précisément sur l'état du cartilage articulaire et celui de l'os sous-chondral.
Les séquelles des fractures ostéochondrales : surtout des pseudarthroses (car mauvaise vascularisation du dôme et faible contingent d'os sous-chondral arraché sous le cartilage lors du cisaillement rendant la consolidation de la fracture aléatoire). Longtemps ignorées, elles peuvent être à l'origine d'enraidissement de la cheville, voire de lésions chondrales en regard sur le pilon tibial. En l’absence de laxité : ablation simple du fragment sous arthroscopie.
Si laxité chronique : chirurgie à ciel ouvert pour enlever le fragment et réaliser une plastie ligamentaire.
L’ostéochondrite disséquante de l'adolescent : lésion de l’adolescent ou adulte jeune, souvent bilatérale, quasi toujours asymptomatique, découverte fortuitement lors de radiographie. Lésion localisée sur la crête supéro-médiale, contrairement aux fractures. L'image est celle de « l'œuf au nid »
Parfois, la lésion est symptomatique, sans antécédent de traumatisme grave, mais des microtraumatismes répétés. Le cartilage est fissuré et le noyau d'ostéochondrite peut être fragmenté, voire déplacé à l'occasion d'un traumatisme. Si le cartilage est intact et le noyau unique et en place, l'abstention thérapeutique est justifiée. Il faut rechercher une autre cause aux symptômes et entreprendre une surveillance régulière. si le cartilage est fissuré et/ou le noyau fragmenté, voire déplacé, l'ablation sous arthroscopie est indiquée, accompagnée de perforations du fond de la niche. Suites et résultats sont régulièrement excellents.
Les dystrophies / nécroses partielles : souvent post-traumatique, soit ancienne fracture négligée avec nécrose de l'os sous chondral, soit séquelles d'impaction lors d'un accident d'instabilité de la cheville.
Elles peuvent donc siéger sur les deux versants de la crête du talus et donc être supéro-médiale ou supérolatérale. Lésion mal vue aux radiographies standard, l'arthroscanner, mieux que l'IRM, montre la lésion cartilagineuse, les altérations de l'os sous chondral (géodes irrégulières, +/- nombreuses et +/- profondes), toujours bien différentes des autres lésions du dôme. Ce sont ces lésions sous-chondrales qui justifient une thérapeutique adaptée. Il faut combler la perte de substance, à ciel ouvert, par greffons spongieux ou par greffe ostéochondrale en mosaïque.
Les kystes muqueux intra osseux : souvent post-traumatique, à partir de la fissuration du cartilage, suite aux pressions exercées par les contraintes articulaires, le liquide synovial pénètre dans l'os sous chondral avec formation d’un kyste muqueux, de siège souvent supéro-médial. Curetage simple sous arthroscopie possible si lésions très peu profondes. Souvent la profondeur de la lésion impose son comblement spongieux.
Radiologie : géode optiquement vide et finement cerclée. L'arthroscanner montre la fissuration chondrale, si l’on mobilise la cheville et fait faire quelques pas au patient après l'injection du liquide de contraste, celui-ci pénètre à l'intérieur du kyste.
Les séquelles des entorses graves de la tibio-fibulaire inférieure : un diastasis tibio-fibulaire, modifie la distribution des contraintes qui s'exercent sur le dôme (augmentent en partie médiale, avec lésions chondrales et sous chondrales (micro-géodique, unique ou multiples), pour finir par une arthrose localisée.
Clinique : douleurs résiduelles de la cheville, de type mécanique à l’appui, lors de marches ou d’efforts +/- longs, qui augmente à la fatigue et s’améliore au repos, plus rarement, le patient instabilité de la cheville, essentiellement en terrain accidenté, qui rend la course difficile.
Examen : mobilité passive de l’articulation tibio-tarsienne parfois normale, mais la flexion dorsale est souvent douloureuse et/ou limitée. La palpation du dôme supéro-externe de l’astragale, sur un pied en léger équin, retrouve une douleur précise, localisée dans l’angle supéro-externe du dôme astragalien. Pour les lésions postéro-internes on recherche un tiroir astragalien antérieur (pied à plat sur la table d’examen et on repousse le segment jambier vers l’arrière). Le déclenchement de douleurs et de craquements lors de la mobilisation de la cheville est évocateur d’une lésion ostéochondrale de l’astragale alors même que la manoeuvre montre ou ne montre pas de laxité sagittale de l’articulation tibio-tarsienne.
Imagerie  : Bilan préopératoire composé de radiographies standard et d'un arthroscanner de cheville (au minimum), qui évalue la taille de la lésion, localisation, état de l'os sous-chondral et du cartilage. Nécessité d'un cliché de cheville strictement de face dégageant les 3 interlignes tibio-astragaliens et en rotation interne de 30°(dégage l’angle supéro-latéral et supéro-médial du dôme du talus, pour être fiable et reproductible, cette incidence mérite d’être réalisée sous contrôle scopique) + profil.
Si nécessaire : incidences de face en flexion plantaire ou dorsale permettant de dégager respectivement le versant postérieur et antérieur du talus, des clichés dynamiques en cas de laxité.
Le scanner et l’arthroscanner sont beaucoup plus sensibles
- une première acquisition avant opacification de l’articulation montre des corps étrangers calcifiés masqués par le produit de contraste, les ligaments collatéraux et d’éventuelles calcifications ligamentaires,
- une deuxième acquisition après opacification de l’articulation étudie le cartilage articulaire.
L’IRM visualise des fractures-impactions trabéculaires qui passent inaperçues en TDM (microfractures trabéculaires qui respectent la continuité de la corticale sous-chondrale sous forme de d’hyposignal en T1 et d’hypersignal en T2).
Plusieurs stades lésionnels radiologiques ont été décrits : stade I : modification localisée de la trame osseuse sans fragment individualisable ; stade II : fragment ostéochondral partiel ; stade III : fragment détaché, mais en place dans sa niche ; stade IV : fragment libre dans l’articulation, parfois retourné sur lui-même ou fragmenté. Ce fragment libéré fait corps étranger et la niche est vide avec blocages de cheville à répétition. La tomodensitométrie permet une bonne visualisation tridimensionnelle de la lésion. L’arthroscanner est utile pour savoir si le couvercle cartilagineux est ou non indemne. L’IRM a peu d’indication dans cette pathologie.
Traitement : si fracture ostéochondrale récente non déplacée : traitement orthopédique par immobilisation plâtrée. La prise en charge médicale (orthèses, infiltrations, visco supplémentation, mésothérapie), n’ont pas prouvé leur efficacité et restent du domaine de l'expérience du thérapeute et des différentes écoles (si gêne fonctionnelle non majeure, durée d'évolution courte ou impératifs sportifs ne permettant pas une chirurgie).
Chirurgie du LODA
Excision, curetage, perforations : surtout sous arthroscopie, à ciel ouvert si localisations d'accès difficile. L'ensemble de ces gestes doit être associé pour en attendre le meilleur résultat.
Greffe osseuse autologue : prélèvement au pilon tibial, ou à la crête iliaque antéro-supérieure. Elle est indiquée pour combler des kystes larges après leur curetage (>15mm)
Drilling :perforation à la mèche pour larges géodes d'accès difficile, par voie rétrograde pour les lésions à cartilage fermé. A défaut, il peut être transmalléolaire.
Les greffes ostéochondrales : En plot unique ou en mosaïcoplastie, mais nécessitée d’ostéotomie tibiale médiale, et de prélèvement de greffe au genou avec certaine morbidité, donc réservé aux larges lésions entre 1 et 4 cm².
Greffes de chondrocytes autologues : dans le cadre de protocoles clinique en centre spécialisés. La réalisation se fait en plusieurs étapes : prélèvement de chondrocytes, mise en culture, réimplantation dans un deuxième temps.
Fixation simple : si fractures fraîches avec large fragment ostéochondral, à sous-sol osseux satisfaisant afin d'espérer une consolidation après réduction et fixation. Y associer des gestes complémentaires si laxité ou défaut d'axe de l'arrière pied (ligamentoplastie de cheville, ostéotomie (supra-malléolaire ou du calcanéum)).
Le choix d'une technique arthroscopique peut être privilégié à condition de ne pas être aux dépens de la qualité du geste chirurgical (formes peu évoluées, superficielles sans kyste, et plutôt antéro-latérales). L'ablation de corps étrangers articulaires l'avivement sous chondral et les perforations sont réalisables sous arthroscopie qui devient peu à peu, l'outil incontournable dans ces formes débutantes. La chirurgie à ciel ouvert associe les avivements/ perforations aux autogreffes en mosaïcoplastie ou par curetage/ comblement spongieux. Le choix de réaliser une ostéotomie (tibiales postérieures, fibulaires, malléolaire médiales) pour accéder au dôme doit être bien réfléchi car leur morbidité n'est pas nulle et la technique exigeante.
Si fracture déplacée avec fragment volumineux, une ostéosynthèse par vissage est proposée (arthrotomie ou sous contrôle arthroscopique). Lorsqu’il s’agit de fragments de faible volume ou comminutif, l’ablation peut suffire, soit par arthrotomie, curetage et comblement spongieux, soit par chirurgie arthroscopique avec excision-curetage de la lésion +/- perforations de Pridie. Dans les 2 cas, une mise en décharge de 4 semaines est nécessaire avec rééducation immédiate. Les lésions PI quelquefois inaccessibles, même par arthroscopie, doivent être abordées chirurgicalement par ostéotomie de la malléole interne.
Les possibilités de consolidation d'une fracture ostéochondrale sont aléatoires de même que la fixation d'un fragment superficiel de petite taille, donc excision curetage précoce de telles lésions de très bon pronostic. 70% de bon résultats, néanmoins, risque d’arthrose à long terme. Les facteurs péjoratifs sont le retard au traitement, surtout si > 2 ans, l’âge (>30 ans), et les motivations sportives du patient.
 


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