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SYNDROME D’INTERPOSITION DU TALUS


Les syndromes d’interposition et de conflit de l’articulation talo-crurale : d’origine osseuse (éperons tibiaux ou taliens) ou ligamentaire/capsulaire/fibreuse (vus en arthroscopie).
Les syndromes de conflit osseux : douleur mécanique d’appui, lors des démarrages, des shoots, des impulsions et des réceptions de sauts, gonflement +/- diffus, raideur articulaire avec diminution de la dorsiflexion passive et en charge, pouvant aller jusqu’à la boiterie.
- le syndrome de bordure : par hypertrophie osseuse de la face antéro-inférieure de la marge tibiale (début d’arthrose de l’articulation talo-crurale).
- le conflit par éperons osseux ou conflit antérieur : chez le sportif (footballeur, danseur), par micro-traumatismes ou traumatisme en flexion dorsale ou plantaire forcée, avec arrachement capsulo-périosté. Leur localisation, qui peut être extra-articulaire, intra-capsulaire, ou intra-articulaire. Le conflit est affirmé sur la douleur et sur des clichés de profil strict en flexion dorsale maximum avec 4 types d’éperons :
- type I : éperon tibial de moins de 3 mm avec en regard une réaction purement synoviale sans atteinte ostéochondrale.
- type II : éperon tibial de plus de 3 mm de large avec en miroir petite lésion ostéo-chondrale.
- type III : volumineux éperon tibial avec en regard présence sur la face dorsale du talus, d’un éperon osseux. Un début de fragmentation des ostéophytes est souvent rencontré.
- type IV : volumineux éperons tibiaux et taliens souvent fragmentés. Des atteintes ostéophytiques, médiane, externe, postérieure, annoncent le début d’une atteinte arthrosique généralisée.
Dans les types I, II, III, l’arthroscopie donne des résultats superposables à l’arthrotomie mais avec un délai de récupération plus bref. Le type IV est réservé à l’arthrotomie ou aux arthroscopistes chevronnés.
Bons résultats dans 73 % des cas, mais ceci est lié à l’état de l’articulation (absence de sclérose sous-chondrale et de pincement articulaire) et symptomatologie < 2 ans.
Les syndromes d’interposition tissulaires non osseux : pathologie post-traumatique, avec douleur localisée, gonflement (empâtement ou hydarthrose) raideur, claquement voire boiterie.
- le conflit antéro-externe : étiologie fréquente de douleurs séquellaires post-traumatiques de la cheville, sa fréquence a été longtemps sous estimée jusqu’à l’utilisation de l’arthroscopie de cheville. Plusieurs étiologies : lésion fibreuse ou synoviale ancienne, avec métaplasie chondroïde (anciens hématomes ?), interposition de ligament tibio-fibulaire antérieur partiellement rompu ou désinséré (conflit qui ne se démasquerait qu’en cas de tiroir antérieur tibio-talien) ou suite à une cicatrice fibreuse hypertrophique de ce ligament, réaction synoviale chronique.
Clinique : douleur antéro-externe de la cheville, en dorsi-flexion ou éversion, en attitude accroupie unipodale, à l’effort, empâtement/gonflement de la gouttière talo-fibulaire, absence d’instabilité articulaire.
Imagerie : l’arthro-scanner serait > à l’IRM
Efficacité thérapeutique de l’arthroscopie mais l’existence ou non de lésions chondrales associées doit être recherchée en pré-opératoire, car leur présence influe sur la qualité du résultat post-opératoire.
- le conflit postérieur : par atteinte isolée du ligament tibio-fibulaire postérieur. Douleur de la gouttière rétro-malléolaire. Souvent associé à une lésion de la syndesmose ou du ligament antérieur. Son atteinte doit donc pour être systématiquement recherchée en cas de lésion antérieure, ce qui impose une vue suffisante et l’emploi systématique d’un distracteur.
- le conflit antéro-interne : beaucoup plus rare, séquelles de fractures bi-malléolaires, clinique voisine.
Traitement : La technique arthroscopique de prise en charge de ces lésions ne pose aucun problème pour les conflits osseux et les interpositions antéro-externes en raison de leur siège antérieur et superficiel. La prise en charge de lésions chondrales associées taliennes (régularisation, perforation, bourrage greffe) doit être effectuée comme d’habitude.
En post-opératoire, une mise en décharge avec une simple attelle postérieure est observée durant 3 à 8 jours selon les auteurs avec reprise progressive de l’appui et utilisation éventuelle de cannes anglaises en cas de douleur. Une rééducation articulaire et proprioceptive peut être habituellement entreprise à partir du 10ème jour. La date de la réhabilitation sportive est conditionnée par l’atteinte des objectifs de cette dernière.


Le conflit postérieur de cheville (CPC) : parfois aigu, souvent consécutif à un surmenage de la cheville, apanage de la danseuse (l’entraïnement détruit les freins capsulo-ligamentaires antérieurs pour favoriser l’hyperextension de la cheville et du médio pied, avec lésions chroniques des structures postérieures, le fléchisseur propre du hallux (FPH) est le seul à tenir l’arrière pied dans la position, car le triceps sural est en position courte), il se voit aussi chez le footballeur, rugbyman, escrimeur et autres sports d’impulsion-réception.
Le processus postérieur du talus (PPT) ; est une proéminence née d’un noyau d’ossification. Chez 8 à 13% de la population, PPT long hypertrophique, parfois indépendant du talus (os trigone, % très augmenté chez le footballeur) et alors séparé de lui par une arthrodie (articulation talo-trigonale),.
Les mouvements de flexion plantaire maximale provoquent des lésions des structures postérieures, soit par micro traumatismes répétés, soit par choc. Le CPC peut être favorisé par une laxité avec translation sagittale du calcanéum ou du talus.
Le terme de conflit postérieur regroupe les syndromes de : la queue de l’astragale, de l’os trigone, du carrefour postérieur et le bloc postérieur de la cheville.
Selon la morphologie osseuse du PPT, on distingue :
- PPT court : lésions des parties molles avec inflammation mécanique de la capsule postérieure, reconnaissable sur l’IRM. 
- PPT long : avec soit fracture lors d’un traumatisme violent en flexion plantaire, varus et supination (fracture de Cloquet et Sheperd) à différencier des ossicules normaux (os cortical entre le talus et l’os trigone).
Soit surmenage en hyper flexion +/- érosion de la face supérieure du PPT, une arthrose tibio-talienne postérieure, des calcifications postérieures des parties molles et parfois une fracture de fatigue.
- Os trigone : on rencontre des lésions de surmenage ou en cas de traumatisme aigu, une fracture comminutive.
Clinique :
Accident aigu : douleur de la partie postérieure de l’arrière pied lors d’un shoot, saut ou réception, un craquement peut être entendu, impotence fonctionnelle variable, oedème d’installation rapide, régression en quelques jours, autorisant le retour à une activité quotidienne normale. Ce n’est que lors de la pratique du sport qu’une douleur réapparaït.
Forme chronique : on recherche un antécédent de traumatisme, d’entorse voire d’instabilité de cheville avec possibilité de découvrir une fracture de l’os trigone passée inaperçue. Douleur postérieure à l’exercice, limitation douloureuse de la flexion plantaire, voire impotence fonctionnelle. La palpation postérieure de l’articulation retrouve une douleur latérale ou médiale, le tendon calcanéen restant indolore.
- Mobilité des articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne normale.
- Mobilité contrariée normale des différents muscles moteurs. Seule parfois la flexion contre résistance du gros orteil réveille une douleur rétro-malléolaire. Ce signe clinique doit être recherché dans les minutes ou les heures qui suivent l’activité physique et sportive car il ne subsiste que peu de temps après cette dernière.
- Test d’impaction postérieure (pathognomonique) sur patient assis en bout de table, pieds pendants ou en décubitus dorsal ou en décubitus ventral, le genou fléchi à angle droit. D’une main, mouvement de flexion plantaire forcée du pied et de l’autre, percussion sur le talon. La manoeuvre recrée le mécanisme de déclenchement de la douleur et cette dernière est facilement reconnue par le patient. On confirme le diagnostic par injection d’anesthésique local au niveau du PPT (radioguidée ou écho-guidée) qui fait disparaïtre la douleur en flexion.
Diagnostic différentiel : ténosynovite du FPH, qui peut coexister avec un CPC.
La radiographie de profil de la cheville permet l’étude du tubercule postérieur du talus ou de l’os trigone. Il peut montrer une fracture, des calcifications ou une irrégularité de la corticale. Pour bien dégager l’os trigone, l’incidence de profil doit être réalisé avec 20 ° de plus de rotation externe de cheville par rapport au cliche de profil standard. Si insuffisant : scanner (performant pour l’analyse osseuse (trait de fracture parfois masqué ou sous-estimé sur les radiographies simples, peu performant si syndrome du carrefour postérieur affectant uniquement les tissus mous), l’IRM étudie les lésions capsulo-ligamentaires (épaississement, hyper signal, aspect proéminent " pseudo méniscoïde) et l’oedème ostéomédullaire. Il existe fréquemment de gros diverticules synoviaux provenant de la talo-crurale ou calcanéo-talienne au contact de la queue talienne
Le traitement médical (repos temporaire, + AINS, infiltrations), débuté précocement, est efficace. En cas d’échec : chirurgie aujourd’hui sous arthroscopie, permettant de diminuer le risque chirurgical et d’améliorer la récupération post-opératoire (excision d’un ou plusieurs osselets ou du tubercule postérieur ostéophytique, le long fléchisseur profond du hallux est vérifié pour le libérer d’éventuelles adhérences péri-tendineuses, ou synthèse si fracture de la surface articulaire de la trochlée talienne).
En post-opératoire, l’appui est immédiatement autorisé. La reprise du sport doit être progressive, le sport intensif ne devant pas être envisagé avant la fin du 3ème mois post-opératoire.


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