» GAINE TENDINEUSE TENDINOPATHIE D'ACHILLE

TENDINOPATHIE D’ACHILLE


Définition : La pathologie tendineuse peut siéger sur la zone d'attache du tendon à l'os (enthésopathie), en plein corps (véritable tendinite), de la gaine située autour du tendon (péritendinite), voire rupture. Les tendinopathies nodulaires sont les plus fréquentes des tendinopathies d’Achille.
Etiologie : surmenage / microtraumatismes répétés (kilométrage trop important , surentraînement, compétitions trop rapprochées, reprise sportive brutale après période d’inactivité, modifications des conditions d’entraînement ou de compétition, qualité du sol, chaussage). Sous l’effet de l’entraînement chez le jeune, le tendon augmente en volume et cellularité proportionnellement avec le muscle, ce qui n’est plus le cas chez l’adulte (surtout si anabolisants).
Clinique : douleur du tendon d’Achille, présente on non à l'étirement par flexion dorsale passive. D’abord douleur à l’échauffement disparaissant à l’effort, puis douleur à l’échauffement s’atténuant ensuite pour réapparaître à la fatigue pour finir : douleur permanente obligeant à l’arrêt du sport.
Douleur provoquée aux tests dynamiques en charge (montée sur demi-pointe en bi- puis en monopodal, le sautillement bi- puis monopodal). La palpation (depuis l'insertion basse jusqu'à la région myo-tendineuse) apprécie le calibre du tendon sur sa hauteur, la présence éventuelle de nodule(s) dont la palpation réveille la douleur et explore les structures juxta-tendineuses. La douleur en flexion plantaire passive doit faire rechercher une autre cause.
Imagerie : La radiographie en rayons mous cherche une calcification/microcalcifications d'insertion ou intra-tendineuse et montre la silhouette du tendon. Le cliché est réalisé en position debout, en appui monopodal, et de façon comparative.
L'échographie permet une étude dynamique et apprécie la structure intratendineuse ainsi que l'environnement du tendon d'Achille (éventuel épanchement), épaississement hyperéchogène, avec perte de structure fibrillaire, le reste du tendon gardant son échostructure normale, parfois, zone hypo-échogène localisée = pseudokyste.
L'IRM est le plus performant. Il fait actuellement pratiquement partie du bilan pré-opératoire. Rappelons que les petites calcifications lui échappent.
Le scanner n'est pas un examen indiqué dans la pathologie d'Achille car il apporte trop peu de renseignements.
On distingue :
- La ténosynovite : suite à des frictions du tendon dans sa gaine, apparition de gonflement et chaleur locale et à l'examen une crépitation ou un crissement.
Traitement  : repos strict, voire immobilisation, AINS, mais récidive fréquente car le problème de fond, tendineux, n'est pas réglé. Les infiltrations, péritendineuses, sont à éviter car risque de fragilisation voire de rupture.
La tendinopathie nodulaire : lésion la plus fréquente, due à des remaniements cicatriciels suite à des micro-ruptures (voire rupture partielle) de fibres tendineuses. L'imagerie montre le nodule.
Diagnostic différentiel : autres causes de douleur de la face postérieure de la cheville et du talon.
– pathologies métaboliques : goutte et troubles métaboliques des lipides,
– pathologies inflammatoires, spondylarthropathies (homme jeune), PR révélée dans 1,7 % des cas par une talalgie, rhumatisme psoriasique ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter,
– pathologies osseuses, tumeurs du calcanéus, syndrome du carrefour postérieur / fracture de fatigue du calcanéus.
Traitement : rééducation, qui propose une réponse mécanique au problème posé. Repos relatif, les douleurs de reprise d'entraînement sont souvent pires que celles avant l'arrêt des activités, donc n'imposer l'arrêt complet que si la douleur ne passe pas à l'échauffement et revient en cours d'activité. Les massages transverses profonds, appuyés et douloureux sur les zones nodulaires, sont un des piliers du traitement, sauf si calcification intra-tendineuse (justifie le cliché de profil), ainsi que les étirements, passifs ou actifs. Les traitements locaux (physiothérapie, AINS locaux, laser, semelles orthopédiques, mésothérapie) ont des succès divers
Traitement chirurgical de la tendinopathie achiléenne : après échec du traitement médical, +/- vite selon le niveau sportif (sportifs de compétition ou suffisamment assidus pour souhaiter poursuivre leur pratique sportive), par peignage du tendon calcanéen. On réalise un peignage longitudinal du tendon + excision de la gaine péritendineuse (technique de Saillant), qui provoque un épaississement cicatriciel important et indolore. On peut exciser les lésions intratendineuses. Reprise immédiate de l'appui avec port d'orthèse à talonnette durant 4 semaines. L'appui franc est repris au 45ème jour et le début de la réhabilitation sportive au 60ème jour. Résultats favorables avec reprise sportive dans > 80 %.
La tendinopathie fusiforme : épaississement régulier et allongé du corps du tendon, qui est douloureux à la palpation, avec des poussées douloureuses et empâtement du tendon +/- réversible, sans crépitation ni signes inflammatoires locaux.
Les traitements médicaux sont décevants, mauvaise réponse aux MTP. Les AINS atténuent la douleur en période critique.
La solution chirurgicale par peignage percutané est indiquée.
L'épaississement étendu du tendon est apprécié à l'échographie ou cliché en rayons mous.
La tendinopathie kystique/calcifiante : rare en pathologie sportive. Le diagnostic repose sur l'imagerie. La chirurgie est inévitable pour les formes invalidantes.
Les douleurs achilléennes sans modification morphologique, chez les sportifs à tendons grêles. L'examen est très pauvre, avec douleur diffuse du tendon sans modification de calibre. Le tendon est sous-dimensionné par rapport au volume du triceps. L'inefficacité des traitements médicaux conduit parfois à proposer un peignage percutané dans le simple but d'épaissir le tendon.
La tendinopathie d'insertion ou enthésopathie : du sportif âgé avec talalgie postérieure et tuméfaction variable du calcanéum. Rechercher une pathologie inflammatoire ou métabolique, une surcharge pondérale.
Histologie : remaniement chondroïde de la zone d’insertion avec ossifications lamellaires dans le tendon, voire des ossifications libres intratendineuses, s’ajoutant aux ossifications distales.
Clinique : Douleur de la face postérieure du calcanéum, de la zone d'insertion du tendon, gênant le chaussage. La palpation locale retrouve une douleur provoquée, exacerbée, par la mise en tension et les contractions résistées. On recherche des troubles statiques de l’arrière-pied et d’une brièveté d’Achille. La radiographie montre un épaississement rétro-calcanéen, des ossifications lamellaires, voire éperons osseux formant parfois une marche d’escalier ou des calcifications intratendineuses, alors que le reste du tendon et la région préachilléenne sont normaux. L’IRM, montre des zones d’hypersignal intratendineuses dans la partie < du tendon. Il existe souvent un enthésophyte, qui interdit la rééducation.
Traitement médical : AINS, surélévation avec talonnettes, prévention de conflit avec la coque talonnière de la chaussure ; les résultats sont inconstants, repos relatif, exercices d’étirement et soins locaux. Les infiltrations de corticoïdes sont proscrites. La chirurgie de la tendinopathie d'insertion pure n'est pas très performante, sauf si elle permet l'ablation d'une calcification.
La bursite pré-achilléenne : conflit entre le bord > calcanéum et la face antérieure du tendon d'Achille. Douleur plus haute que l'insertion tendineuse. S'il existe un épanchement, la tuméfaction a tendance à s'étaler de part et d'autre de la partie basse du tendon.
Radiographies et échographie permettent souvent d'avoir une très bonne approche lésionnelle, l'IRM est souvent demandée, de façon à détailler ce qui revient à la bursite et au tendon.
Les solutions thérapeutiques sont multiples. Une surélévation va ouvrir l'angle calcanéo-achilléen ; les AINS ou une ponction peuvent soulager une crise hyperalgique ; les infiltrations strictement faites dans la bourse peuvent être très efficaces comme inutiles ; la résection chirurgicale de la bourse, associée au rabotage du coin calcanéen, reste souvent l'ultime solution sans être "la" solution
Péritendinites : mêmes causes que la tendinite
Histologie : dépôts de fibrine entre les feuillets du peritendon et adhérences entre le tendon et les structures avoisinantes, prolifération vasculaire et cellules inflammatoires.
Clinique : douleur, surtout au dérouillage, avec difficulté à la montée des escaliers et à l’effort, augmentation du volume du tendon, régulier avec empâtement local. Douleur provoquée à la pression, soit localisée à la partie moyenne du tendon, soit sur toute sa hauteur.
Dans un cas sur trois environ, on peut percevoir un ou plusieurs nodules, caractérisant les formes mixtes ou combinées, absence d’épanchement ou de crépitation.
Imagerie : l’échographie est l’examen de choix montrant l’épaississement global du tendon.
L’IRM fournit les mêmes renseignements.
Traitement conservateur : celui des tendinites : repos sportif, étirements et traitements locaux.
Ici, les injections de corticoïdes péritendineuses paraissent plus justifiées.


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