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TALALGIE ET PATHOLOGIE DU PIED


Les talalgies post-traumatiques chez le sportif
La peau plantaire ne se déplace pas d’avant en arrière par rapport aux tissus sous-jacents. Les sauts répétés avec atterrissage sur les talons, peuvent entraïner une surcharge de l’arrière-pied. Le traitement symptomatique de la talalgie micro-traumatique est peu efficace car l’athlète reprend souvent ses activités sportives trop précocement et provoque ainsi une rechute de plus en plus difficile à traiter.
Les sports responsables font intervenir des sauts, des atterrissages talonniers répétés (sauts, en hauteur, sauts en longueur, triple sauts, tennis, arts martiaux... course, danse, rugby, voire le patinage artistique).
Clinique  : douleur aiguë, unilatérale, sous-calcanéenne, lors de l’appui sur le pied, le matin au réveil. Elle diminue après quelques pas, ou après une douche, après un bain chaud. Cette sensibilité se retrouve après une course prolongée. L’athlète préfère ainsi les chaussures à talons compensés plutôt que les chaussures à talons plats. La palpation réveille un point douloureux précis, sous la région sous-calcanéenne interne. La dorsiflexion passive et active du pied, le genou étant en extension, peut réveiller une certaine sensibilité.
Diagnostic différentiel : exclure une spondylarthropathie (pelvispondylite, Fiessinger-Leroy-Reiter, rhumatisme psoriasique), une polyarthrite rhumatoïde, voire une goutte.
Traitement  : correction des troubles statiques du pied par orthèse plantaire adaptée, incluant une talonnette en mousse (8 à 10 mm) .Une infiltration aux points douloureux électifs peut faire disparaïtre la douleur.

Tendinopathie sous-calcanéenne ou fasciite plantaire ou tendinite de l’abducteur du gros orteil ou syndrome de l’éperon calcanéen : surtout par aponévrosite plantaire d’insertion, qui peut aboutir ensuite à la rupture parfois brutale, et est due à un surmenage du système achilléo-calcanéo-plantaire. Elle se voit surtout après 40 ans, dans les sports d’impulsion, de sauts et de freinages brusques, comme le foot et le tennis. Elle est favorisée par l’existence d’un pied creux, avec valgus calcanéen et tendon d’Achille court. Les facteurs de risque sont : augmentation de l’activité sportive, mauvaises chaussures, pied creux, pied plat, torsion tibiale, surpronation, asymétrie de longueur des membres < antéversion fémorale.
Cette tendinite d’insertion du muscle adducteur du gros orteil, sous la tubérosité antéro-interne du calcanéum peut s’accompagner d’un éperon calcanéen par stimulation du périoste (ossification de l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire).
La douleur lors de l'appui du pied, dès le matin, au lever, qui diminue après quelques pas mais revient lors de la marche prolongée, est située au niveau de la tubérosité plantaire, médiane du calcanéum, à l'insertion du fascia plantaire. Elle est reproduite par l'étirement de l'aponévrose en dorsi-flexion du pied et des orteils ou à la position en pointe de pied,. La palpation est sensible au niveau de l'abducteur du gros orteil. La radiographie ne montre aucune anomalie avant l'apparition de l'épine calcanéenne. On fera appel aux AINS ou à la glace, repos sportif 3 semaines. En cas d'échec, une infiltration sera effectuée (mais risque de rupture). La rupture est le stade ultime de la fasciite mais peut survenir brutalement, notamment chez les sportifs de haut niveau lors d'un effort violent. L'échographie et surtout l'IRM font le diagnostic et vont guider la thérapeutique qui est chirurgicale : évacuation de l'hématome, suture de l'aponévrose, immobilisation 4 semaines avec reprise du sport au bout de 3 mois
Les résultats sont bons mais les séquelles fréquentes
Le port de chaussures (adaptées), coussinets talonniers, semelles Sorbothane, permettront d'améliorer ce tiraillement après repos sportif, puis rééducation avec étirement.
 
 
La talonnade ; douleur aiguë sous calcanéenne du système achilléo-calcanéo-plantaire due à un choc direct : sol dur, tennis, crampons avec douleur à l'appui talonnier. Il existe une douleur à l'appui talonnier. Les examens complémentaires éliminent une fracture de fatigue, une maladie de Sever (chez l'enfant) ou une aponévrosite. Le traitement comporte un repos de 3 semaines, le port d'une talonnette mousse, des traitements locaux, voire des infiltrations.
 
Aponévrosite plantaire : Inflammation de l'aponévrose plantaire par trouble statique, sensation de marcher sur une pointe ou un clou surtout le matin (au repos). Douleur du talon, en interne (en regard de l'insertion de l'aponévrose plantaire), souvent majorée par un pied plat valgus avec hyper appui sur la tubérosité postérieur interne du calcanéum, c'est une hyper sollicitation statique.
Traitement : semelles orthopédiques thermoformées avec matériaux amortissant et surélévation de l'arrière pied.
Talonnette : apposée de façon bilatérale sera présente dans tous les cas pour soulager le système suro-achilléo-plantaire associée à un soutien de voûte (décharge de l'aponévrose plantaire)
Coin supinateur postérieur + voûte : compensation d'un pied plat valgus
Bande pronatrice + voûte compensation d'un varus exagéré
Anneau talonnier stabilisateur soulage le pied creux valgus, varisant en dynamique
La voûte plantaire met au repos partiel l'adducteur du gros orteil, ou lors d'un pied creux varus l'appui de la 1er tête métatarsienne indispensable lors de la propulsion qui nécessite un travail trop important de l'adducteur du gros orteil, dans tous les cas, il est indispensable d'amortir l'impact au niveau du contact talonnier.
Tendinite du jambier postérieur : Douleur de la face interne de la cheville sous malléolaire lors d'un mouvement d'inversion (flexion plantaire, adduction et supination) du pied contre résistance, ou au niveau du scaphoïde (os naviculaire) en regard de l'insertion du jambier postérieur (tibiale postérieur). Trouble de statique corrigée par des semelles qui permettent lors de la pratique sportive de limiter la tendance pronatrice excessive du tarse c'est elle en effet qui induit une hyper sollicitation de l'insertion basse du tibial postérieur au niveau du scaphoïde.
Tendinite des péroniers latéraux : Douleur de la face externe de la cheville rétro et sous rnalléolaire lors d'un mouvement d'éversion (flexion dorsale, abduction et pronation) du pied contre résistance. Trouble de la statique corrigées par des semelles avec une bande pronatrice totale qui permet une mise au repos partiel des muscles de la loge antéro-externe de la jambe.
 
 
Déchirure de l’abducteur de l’hallux : Accident rarissime
La forme aiguë survient après un choc de réception chez un sportif (sauteur ou coureur) ou après un traumatisme violent avec douleur suraigü (sensation de déchirure avec impression de pénétration profonde d’un objet au niveau du talon), empêchant tout appui talonnier, ainsi que toute mise en charge sur l’avant-pied et à la dorsiflexion. La marche est impossible. La douleur est très importante à la pression de la tubérosité interne du calcanéum. L’impotence fonctionnelle est majeure, oedème local +/- ecchymose de toute le talon. L’échographie et l’IRM confirment la rupture.
La forme chronique du sportif d’âge moyen : talalgies depuis plusieurs mois, à la fin de l’activité sportive, nécessitant un traitement par AINS. La marche est difficile sur le talon, douleur à la pression de la tubérosité interne du calcanéum. Possibilité d’ecchymose ou d’oedème. L’IRM confirme une rupture de l’aponévrose superficielle avec épaississement de la partie s’attachant au niveau du calcanéum.
Traitement : arrêt sportif. Chez le jeune de bon niveau, la chirurgie permet la reprise du sport. Dans la forme chronique, la déchirure est moins importante, une botte plâtrée ou en dynacast permet la réparation des lésions. La prescription d’AINS, de glace, le port d’une coque talonnière en mousse par la suite sont nécessaires. La reprise du sport ne se fera jamais avant 3 à 6 mois.

Bursite rétro-achilléenne et rétro-calcanéenne : Il existe 2 bourses près de l’insertion du tendon d’Achille, profonde (rétrocalcanéenne) et superficielle sous-cutanée. Pathologie liée à un conflit de chaussage avec parfois tendinopathie nodulaire, sinon bursite. L’ensemble provoque une tuméfaction postérieure faite de la saillie osseuse, de l’épaississement des bourses séreuses, du tendon et de la peau, d’où un cercle vicieux : plus la tuméfaction augmente, plus le conflit s’exagère avec comme conséquence d’augmenter encore la tuméfaction.
Clinique : douleur et tuméfaction de la tubérosité postéro-supérieure du calcanéum (femme avec talons hauts, frottement du talon sur un contrefort faiblement rembourré, trop large, avec irritation du calcanéum). Dans les formes plus évoluées, le patient est obligé de porter des chaussures sans contrefort, voire des sabots. Au maximum, la douleur devient chronique et permanente, gênant la marche. Tuméfaction du talon, souvent recouverte d’une peau violacée. Sa palpation est douloureuse à la pression. On retrouve parfois une fluctuation, soit rétro-achilléenne au niveau des bourses sous-cutanées, soit pré-achilléenne en bissac. Ces bourses séreuses peuvent s’infecter et se fistuliser à la peau. Flexion dorsale passive et flexion plantaire résistée sont également douloureuses.
Des repères radiologiques ont été décrits sur le calcanéum de profil pour apprécier son aspect pathologique "haut et bossu".
La forme profonde peut être associée à : goutte, arthrite rhumatoïde et SASN, anomalie de Haglund avec conflit à la dorsiflexion de la cheville (insertion basse du tendon d’Achille, favorisée par un calcanéum court avec bursite qui se se manifeste sous forme de tendinite d’insertion, de bursite inflammatoire, traitée par ostéotomie pour supprimer la sur-épaisseur à l’origine du conflit).
Imagerie : possibilité d’anomalie de Haglund (proéminence de la partie postérosupérieure du calcanéum).
Traitement : réduction de la pression à la face postérieure du calcanéum par : abaissement du contrefort de la chaussure, dispositif orthopédique ou talonnette, étirements. Si la "bosse" rétro-calcanéenne est trop marquée, l'hygroma peut être évacué par ponction, sinon glace. En cas d'échec, chirurgie avec excision de la bourse et en la régularisation de la "bosse" calcanéenne, infiltration non recommandée car risque de rupture du tendon d’Achille. Pas d’immobilisation postopératoire, le port d’une talonnette est conseillé pour 6 semaines. Les mauvais résultats parfois constatés sont souvent à mettre sur le compte d’une résection osseuse insuffisante et mal réalisée ou de lésions tendineuses évoluées et anciennes.
Diagnostic différentiel
Compression du bord antéro-latéral externe du pied : douleur au niveau du premier cunéiforme, au point d’insertion du tibial antérieur avec "petites" entorses en inversion, à répétition, en terrain accidenté. Le pied est en position inversée. Cette entité est assimilée à un syndrome de compression synovial, voire une chondromalacie de la paroi latérale du dôme de l’astragale. L’examen clinique confirme la présence d’un valgus talonnier associé à une pronation de l’articulation sous-astragalienne et à un effondrement de la voûte plantaire. La douleur est située à l’extrémité antéro-inférieure du péroné et à la partie antéro-latérale de l’astragale. La prescription d’une semelle de compensation visant à corriger le valgus et l’affaissement plantaire permet de faire disparaître la douleur et de reprendre la compétition.
Syndrome de pronation chronique du pied : talalgies plantaires postéro-internes irradiant la face antérieure du tibia. La douleur survient après l’effort pour céder au repos ; puis progressivement, elle apparaît dès l’activité sportive pour ne plus s’estomper. La pronation du pied entraïne un retentissement de tout le compartiment postérieur. Il existe souvent un pied plat, un genu valgum, une hyperlaxité ligamentaire, voire un tibia vara avec pieds plats.
Les étiologies les plus fréquentes sont l’arthrose de l’interligne de Chopart, la myotendinite de l’adducteur du gros orteil, le syndrome du canal tarsien et la tendinite du long péronier latéral.
La prescription d’une orthèse corrigeant la pronation par un coin supinateur postéro-interne de l’arrière-pied et par un coin pronateur sous-cuboïdien de l’avant-pied permettra de faire disparaïtre la douleur. La mise en place d’un strapping peut également améliorer cette pronation du pied. Le pied creux est le plus souvent responsable de talalgies chez l’athlète. Mais comme nous l’avons vu, le pied plat par hyperpronation peut également entraïner une douleur postérieure.
Le pied creux (rapprochement anormal des deux piliers antérieurs et postérieurs de la voûte plantaire) se définit, d'un point de vue podoscopique, par un isthme inférieur au tiers de la palette métatarsienne avec 3 degrés : le 1er avec isthme grêle présent, < tiers de la palette, le second degré où l'isthme disparaît bien que l'on en perçoive l'ébauche avec un appui pulpaire résiduel, le 3ème degré avec disparition de l'isthme et griffe des orteils.
A l'état normal, les axes de l'astragale et du métatarsien sont alignés sur une même droite. L'angle du pied creux est mesuré entre l'axe du 1er métatarsien et celui de l'astragale.
L’hyperpression postérieure, est responsable de sursollicitations calcanéennes (jusqu'à des fractures de fatigue), avec hyperpression antérieure au niveau de la palette, et des métatarsalgies et sur-sollicitation du système suro-achilléo-calcanéo-plantaire, dont les tendinites achilléennes et les aponévrosites plantaires sont les principales conséquences.
Une horizontalisation de l'astragale entraîne une perte de 10 à 20° de dorsiflexion, nécessaire au retrait de la pointe du pied lors de la marche, pouvant aboutir, dans les cas extrêmes, à un véritable pseudo-steppage. Enfin, cette horizontalisation génère une inefficacité du jambier antérieur qui intervient dans la dorsiflexion.
Il en résulte une hypertonie compensatoire de l'extenseur des orteils qui, à défaut de relever le pied, entraînera une extension de la 1re phalange. Les fléchisseurs des orteils, tentant alors de préserver le contact au sol, complèteront cette griffe.
Le pied plat :  moins concerné dans la pratique sportive, absence de maintien de la courbure de l'arche interne en charge, en podoscopie : isthme > tiers de la palette métatarsienne qui au 1er degré reste concave en dedans, au second degré l’isthme est globalement égal à la palette métatarsienne eu au 3ème degré : isthme > palette métatarsienne et bord interne convexe.
La dernière notion biomécanique importante tient à l'arche antérieure formée par cette même palette métatarsienne. Cette arche peut être assimilée à un ressort, dont la flexibilité est assurée par les interosseux et l'abducteur transverse du gros orteil. On considère, globalement, que 3/8e des pressions sont absorbées par le 1er rayon, 2/8e par le 5e rayon, et 1/8e pour chacune des têtes moyennes des 2e, 3e et 4e rayons (Fig. 4).
Cette arche antérieure peut s'altérer, réalisant alors ce que l'on définit comme un avant-pied rond, par insuffisance du 1er rayon. Il en résulte une sur-sollicitation des métatarsiens moyens, dont les conséquences sont évidentes dans l'induction de 4 syndromes :
la métatarsalgie de Moton ;
la bursite inter-métatarsienne ;
l'instabilité métatarso-phalangienne ;
la fracture de fatigue des métatarsiens.
 


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