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HANCHE DU SPORTIF


Anatomie de la hanche
La tête du fémur est une sphère de 45 mm de diamètre. La cavité cotyloïde (acetabulum) à la face latérale de l'os iliaque est sphérique en croissant ouvert en bas, le bourrelet cotyloïdien entourant la cavité cotyloïde est un fibrocartilage. La capsule articulaire est un manchon fibreux tendu entre le bourrelet cotyloïdien et le col fémoral et entourant toute l'articulation.
C'est une articulation dite enarthrose qui permet une répartition homogène des forces et une optimisation de l'amplitude du mouvement.
(tissus fibreux renforcés et ligaments para-articulaires (les extra-synoviaux (ligaments ilio-fémoral et pubo-fémoral) sont situés en ventral alors que le ligament ischio-fémoral est situé en dorsal d'où son importance moins grande pour maintenir la stabilité de l'articulation de la hanche)).
Le ligament de la tête fémorale (ligament rond) ne stabilise pas l'articulation et est un porte-vaisseaux, qui s'insère sur une fossette (fovea capitis) au sommet de la tête fémorale et fait trois insertions : supérieure ou ventrale, moyenne et dorsale ou postérieure. C'est également un amortisseur élastique comblant la focette acétabulaire
Le ligament iliofémoral ou ligament en V de Bertin qui se finit en deux parties : une sur le petit trochanter et l'autre sur le grand trochanter, et qui s'insère sur l'épine iliaque antéro-inférieure.
Le ligament ischio-fémoral qui a pour origine au niveau de l'ischium plus ou moins loin de la tuberosité ischiatique et qui se termine par deux ou trois faisceaux, un (ou deux) faisceaux suparcervical qui se terminent en cranial au niveau du fémur et un autre faisceau qui se nomme faisceau zonulaire et qui se termine à proximité du col du fémur.
Le ligament pubo-fémoral s'insère sur le versant pubien de l'os iliaque (épine iliaque ventro-caudale) et se termine sur le petit trochanter.
Le ligament transverse acétabulaire (il complète la cavité acétabulaire) ; il lie la corne postérieure et la corne antérieure.

La hanche du sportif. Le diagnostic de hanche douloureuse commence par l'élimination des douleurs projetées (radiculalgies crurales et sciatiques, pubalgies, lésions osseuses).
Les principales pathologies articulaires du sportif sont les lésions du bourrelet (danse, sports de ballon, athlétisme), et les coxarthroses précoces. Les ressauts tendineux et les tendinopathies trochantériennes sont les principales affections extra-articulaires.
L'examen clinique est complet : inspection, palpation, étude des mobilités actives et passives, tests d'étirements et isométriques. Le bilan radiologique standard est systématique.
L'examen clinique de hanche n'est pas différent chez le sportif ou le sédentaire. Les douleurs peuvent être projetées (syndrome de Maigne de la charnière lombo-sacrée). Le diagnostic le plus souvent évoqué est alors celui de pathologie abarticulaire.
Des douleurs projetées sont habituelles au niveau des adducteurs, plus rarement de l'ischion ou de la face externe de la cuisse. Le piège le plus connu reste la douleur isolée du genou en rapport avec une souffrance de hanche.
La mobilisation de l'articulation retrouve une limitation articulaire et/ou une douleur provoquée. La flexion croisée reste habituellement un bon test de limitation articulaire débutante, de même que les rotations de cuisse effectuées à 90° de flexion ou en extension.
Il faut absolument s'attacher à retrouver la cause d'une boiterie, notamment d'une boiterie de Tredelenbourg qui signe toujours une souffrance profonde.
La grande difficulté est de définir la part de l'intra- et de l'extra-articulaire.
La pathologie intra-articulaire entraïne une restriction globale de la mobilité avec des asymétries suivant les mouvements. Les douleurs sont réveillées lors des mobilisations passives. Le testing isométrique, les étirements des différents tendons s'ils reproduisent la douleur, sont des éléments de diagnostic. La multiplicité des "douleurs isométriques" est en faveur d'une pathologie intra-articulaire. La palpation des différents tendons conforte le diagnostic.
La pathologie extra-articulaire entraïne une limitation d'amplitude plus sélective, mais cela peut se voir aussi en cas de pathologie intra-articulaires (corps étrangers, bourrelet).
Il est souvent difficile de définir par la clinique si la douleur est intra- ou extra-articulaire, il peut alors être utile d'effectuer un test anesthésique intra-articulaire, pour pouvoir orienter de façon efficace les examens à pratiquer au-delà des radiographies standards.
Imagerie  : bilan radiologique standard avec : bassin de face, faux profil de Lequesne. Ces clichés permettent de dépister les processus dégénératifs débutants. Les autres examens sont demandés en fonction de la clinique.
Si l'on envisage une pathologie extra-articulaire, l'échographie, pour les zones les plus superficielles, et l'IRM sont comme des examens de choix.
Si l'on envisage une pathologie intra-articulaire, l'arthrographie et l'arthroscanner dépistent mieux les corps étrangers, pathologies du bourrelet, lésions osseuses, notamment de la tête fémorale, et pincements articulaires débutants associés souvent à des remaniements osseux sous-chondraux.
La scintigraphie reste utile en cas d'ostéonécrose aseptique ou d'algodystrophie débutante.
L'arthroscopie diagnostique est indiquée si l'orientation intra-articulaire est forte. Cet examen permet de retrouver une lésion du bourrelet, une chondrite traumatique, une chondropathie micro-traumatique.
De nombreuses pathologies, non liées au sport, peuvent se révéler chez le sportif.
Les troubles intra-articulaires : corps étrangers isolés ou dans le cadre d'une chondromatose / ostéochondromatose, des réactions synoviales mécaniques peuvent se voir chez le sportif.

La pathologie du bourrelet cotyloïdien : la fréquence des lésions anatomiques du bourrelet est difficile à apprécier.
Le bourrelet cotyloïdien est un fibrocartilage enroulé sur le pourtour de la cavité cotyloïde. Il a la forme d'un prisme triangulaire incurvé en anneau avec une base adhérente au sourcil cotyloïdien, une face articulaire concave et lisse qui se poursuit avec le cartilage du cotyle et une face externe convexe sur laquelle s'insère la capsule articulaire.
Il existe un sillon de profondeur variable entre la face articulaire du bourrelet et le cartilage cotyloïdien. La solidarité entre ces 2 structures est renforcée chez les sujets jeunes par une bande fibreuse spécifique qui disparaît avec l'âge.
Le récessus entre la face externe du bourrelet et l'insertion capsulaire est de profondeur variable.
La majorité des lésions surviennent sur bourrelet dysplasique.
Clinique : forme aiguë, assez rare, douleur inguinale/trochantérienne, violente, voire blocage aigu de la hanche, le plus souvent, syndrome douloureux subaigu avec consultation tardive avec parfois de petits blocages. Ils peuvent être mis en évidence avec une douleur provoquée lors de la manoeuvre en flexion, en rotation interne de hanche et compression dans l'axe du fémur avec parfois des sensations de ressaut/blocage de hanche en flexion, parfois boiterie.
Les radiographies standard peuvent montrer une dysplasie avec défaut de couverture antérieure et externe. L'arthrographie et l'arthroscanner sont les examens de référence. Le bourrelet normal est un triangle limité : en dehors, par le passage de produit de contraste dans le récessus situé entre la face externe du bourrelet et la capsule, en bas et en dedans, par le passage de produit de contraste entre la tête fémorale et la face articulaire du bourrelet. (le sillon entre bourrelet et cartilage n'est en principe pas visible), en haut par le rebord cotyloïdien osseux. Les images pathologiques sont des intrusions de produit de contraste dans ce triangle avec petite ulcération du bord interne, articulaire, image d'addition linéaire traduisant une fissure, solution de continuité avec anse de seau.
L'intérêt de l'IRM est discuté.
L'arthroscopie est l'examen de référence en cas de doute sur la réalité d'une lésion ou sur son rôle pathogène. Il permet de palper les lésions et apprécie le caractère stable ou mobile de la partie du bourrelet intéressée par une fissuration. Il est impossible de démontrer si un simple clivage du bourrelet, sans fragment instable, est responsable de douleurs.
On distingue les fentes radiales (57%), les fibrillations radiales (22%),les fissures longitudinales (16%) et les bourrelets "hypermobiles" (5%).
Diagnostic différentiel : tendinites, bursites, douleurs projetées d'origine neurologique ou intra-articulaires. Un test anesthésique intra-articulaire sous contrôle radiologique peut orienter le diagnostic.
- douleurs de hanche avec ressauts ou blocages tels les ressauts du tenseur du fascia lata sur le grand trochanter, et ceux du psoas sur l'éminence pectinée.
Si l'imagerie suspecte une lésion du bourrelet, l'arthroscopie redresse souvent le diagnostic :

- Les franges synoviales piégées (lors de coxarthrose, des villosités hypertrophiques occupent la cavité articulaire et peuvent provoquer douleur et blocage.
Traitement : certains préconisent le repos, d'autres recommandent la résection de ces lésions du bourrelet. Dans la hanche dysplasique, le rôle de la lésion du bourrelet associé est important. La résection sous arthroscopie dépend du type lésionnel. Les lésions fibrillaires, probablement dégénératives, sont l'objet de débridement.Les languettes sont, elles aussi, assez facilement accessibles. Les anses de seau volumineuses sont plus difficiles à retirer.
Les kystes du bourrelet : comme pour le ménisque externe du genou, les fissurations du bourrelet peuvent provoquer un kyste, qui peut migrer, soit en avant et au-dessus du cotyle (lacunes/géodes intra-osseuses).
Les balayages et ressauts peuvent être intra-articulaires (corps étrangers, chondrite localisée, pathologies du bourrelet cotyloïdien, brides synoviales) ou extra-articulaires surtout chez la femme jeune, ils sont audibles et/ou palpables et apparaissent dans des positions spécifiques bien précises, alors que la mobilité de la hanche reste normale.
L'imagerie (radiographie, IRM, arthroscanner) est habituellement normale, l'échographie dynamique lors de la mobilisation active du tendon est parfois démonstrative.

Les ressauts et balayages externes correspondent au passage du tenseur du fascia lata sur le grand trochanter sur son bord postérieur. Le ressaut est indolore, sauf s'il existe une bursite associée. Le claquement audible n'est pas constant, en revanche on visualise régulièrement le ressaut.
Les ressauts antérieurs sont plus rares. C'est surtout le psoas qui accroche l'éminence ilio-pectinée. Si le ressaut n'est que rarement visible, le bruit qui l'accompagne est souvent audible avec un claquement sourd. Le ressaut du droit antérieur, exceptionnel, s'effectue entre son tendon et l'épine iliaque antéro-inférieure.
Pour tous ces ressauts, le traitement médical est, dans la plupart des cas, suffisant (kinésithérapie avec étirements +/- AINS, les injections de corticoïdes dans la bourse séreuse, sous amplificateur de brillance, semblent plus efficaces). La chirurgie est cependant parfois indiquée (section de la lame aponévrotique postérieure, voire section du tendon, mais avec diminution de la force de flexion de hanche), avec de bons résultats et 1 reprise sportive dans un délai de 1-8 mois. Rares complications : une calcification post-opératoire, avec gêne +/- handicapante de la mobilité ; diminution de la force musculaire de l' iliopsoas.
Les ressauts antérieurs de hanche : âge moyen de 25 ans, surtout chez des sportifs, pratiquant la course, la gymnastique, les arts martiaux, la danse. Le maïtre symptôme est un claquement sourd, profond, du creux inguinal, lors des mouvements actifs de la hanche, mouvements de flexion vers l'extension. Il n'y a pas de douleur en passif. Parfois, il peut exister des épisodes de crise. La douleur est variable, majorée par la répétition des efforts. Le mode de début est soit brutal, soit progressif. La douleur peut précéder le ressaut.
L'examen clinique est simple. On contrôle en premier lieu la mobilité complète de la hanche. L'examen programmé des muscles péri-articulaires est normal. On reproduit le ressaut lors de mouvements effectués de manière active de flexion-extension de la hanche. Le signe du ressaut consiste à partir d'une flexion de hanche, de porter celle-ci en abduction rotation externe ; le déclic se produit lors du retour à l'extension. Il n'existe aucun ressaut lors des mouvements passifs. La palpation au niveau du pli de l'aine permet habituellement de repérer la corde du psoas. Dans la majorité des cas, il s'agit du ressaut du tendon du psoas sur l'éminence ilio-pectinée au rebord antérieur du bassin.
Imagerie : La radiographie dépiste des corps étrangers radio-opaques ou une dysplasie. L'échographie visualise le ressaut lors des mouvements actifs.L'arthrographie et la bursographie retrouvent des corps étrangers intra-articulaires (chondromatose ou des corps étrangers chondraux traumatiques), ainsi que des lésions du bourrelet cotyloïdien, leur symptomatologie pouvant être trompeuse, avec des sensations d'accrochages et de claquement
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=149
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=869
http://www.emedicine.com/sports/topic123.htm
http://emedicine.medscape.com/article/87659-overview

Coxarthrose  : plus fréquente chez les anciens sportifs, surtout chez les hommes, plus jeunes (45 vs 50 ans)plus souvent bilatérale, plus souvent primitive (sans dysplasie), dans les sports asymétriques surtout sur le membre supportant les efforts. La plupart des exercices physiques n'améliorent pas la coxarthrose et l'entretien articulaire et une bonne musculation ne suffisent pas à protéger le patient. Il faut amener le patient à supprimer les activités agressives pour n'autoriser que des gestes accomplis en décharge (vélo, natation).
Chez le sportif jeune : les coxarthroses sont plus enraidissantes que douloureuses, et la radiographie retrouve régulièrement des hanches un peu couvertes sans véritables dysplasies, avec des pincements modérés, mais une certaine exubérance des constructions ostéophytiques osseuses. Ces coxarthroses ont souvent une polarité interne et postérieure, parfois méconnue par un bilan radiologique standard. Ces atteintes posent le problème de la réorganisation immédiate des activités physiques, problème difficile à régler chez des professionnels et des sportifs de très haut niveau. L'évolution reste lente, mais aboutit régulièrement à des thérapeutiques agressives, c'est-à-dire des prothèses totales vers l'âge de 40 ans et parfois moins.
Hanche ostéophytique simple du sportif : souvent l'évolution se fait vers la coxarthrose. Il n'est pas possible d'exclure que certaines activités physiques intensives, chez des jeunes, modulent la forme des coxo-fémorales, dans le sens d'une dysmorphie acquise coxarthrogène.
Rôle du sport dans le surmenage mécanique de la coxo-fémorale
Les traumatismes directs sur la coxo-fémorale peuvent entraïner : des lésions chondrales traumatiques avec volets cartilagineux semi-libres, des lésions osseuses sous-chondrales (micro-fractures, tassements ou contusions visibles sur l'IRM). Ces lésions osseuses sous-chondrales peuvent récupérer totalement si l'on accepte de limiter les pressions pendant plusieurs semaines.
Les micro-traumatismes liés aux impulsions, sauts, réceptions, nocifs par leur répétition et leur durée. Seules les études épidémiologiques rattachent le sport à la fréquence du processus dégénératif.
Les ostéonécroses aseptiques des sportifs seniors ne sont pas nécessairement liées au sport et posent toujours un problème diagnostique (gêne des adducteurs). La dissociation entre les signes fonctionnels (boiterie) et un examen clinique pauvre, doit faire proposer une scintigraphie ou IRM. Chez les jeunes, il existe des nécroses par ischémie positionnelle (mouvements d'amplitudes forcées) retrouvées dans certains sports (arts martiaux).

Les coxites. Le diagnostic de coxite est envisagé devant une douleur de hanche d'horaire inflammatoire : douleur à recrudescence nocturne, mal calmée par le repos par opposition à la douleur de hanche mécanique qui survient électivement lors de l'appui.
A l'examen, limitation douloureuse des mouvements de la hanche.
Examens biologiques : syndrome inflammatoire (VS, CRP).
Radiographies  : - Au début : les signes radiologiques sont retardés. Les signes les plus précoces sont : déminéralisation globale intéressant à la fois le cotyle et la tête fémorale (à comparer au côté opposé) ; pincement global de l'interligne avec conservation du parallélisme articulaire.
- Phase d'état : déminéralisation globale accentuée, pincement de l'interligne qui peut être complet, encoche périchondrale à la périphérie du cartilage articulaire fémoral, sur le col, la tête, le cotyle.
Evolution : Sans traitement elle se fait soit vers la destruction articulaire avec abcès qui peut se fistuliser et se calcifier, soit vers l'ankylose. Si le traitement a été suffisamment précoce, avant la destruction complète du cartilage articulaire, l'arrêt du processus évolutif peut éviter le passage ultérieur à l'arthrose.
La scintigraphie peut être positive précocement ainsi que l'IRM, qui montre un épanchement articulaire, des modifications de signal de la tête fémorale et du cotyle (hyposignal en T1 et hypersignal en T2) ainsi qu'un épaississement de la synoviale qui se rehausse de manière intense après injection de Gadolinium. La mise en évidence précoce de ces anomalies, alors que les clichés standards sont encore normaux, est très utile au diagnostic, et permettra de réaliser une ponction à la recherche d'un germe.
Trois étiologies : septique (évoqué en priorité car nécessitant un traitement antibiotique urgent), rhumatismale, micro-cristalline
Les coxites septiques : y penser si contexte de fièvre et de frissons, mais des formes torpides sont possibles avec douleurs de hanche + syndrome inflammatoire. Une ponction articulaire sous contrôle radioscopique ou échographique est indispensable pour une étude du liquide articulaire (NF, cristaux, recherche de germes). Elles peuvent être dues à des germes banals (staphylocoque, streptocoque, germes d'origine urinaire chez la personne âgée), ou à des étiologies particulières : brucellose ; tuberculose.
Les coxites rhumatismales : diagnostic facile si contexte de rhumatisme inflammatoire (PCE, spondylarthrite ankylosante). Lorsque la coxite est isolée, inaugurale, le diagnostic de coxite rhumatismale ne peut être retenu qu'après avoir éliminé une infection articulaire.
Elle se distingue de la coxite infectieuse par son caractère souvent bilatéral, la lenteur évolutive et l'absence d'abcès. Sur le plan clinique il s'agit toujours de douleurs de type inflammatoire, souvent bilatérales, s'intégrant en règle dans le cadre d'une maladie inflammatoire connue.
- Au début : les signes les plus précoces sont la déminéralisation et le pincement coxo-fémoral global. La découverte, sur le cliché de bassin, de lésions sacro-iliaques, lombaires ou ischiatiques aura une grande valeur diagnostique.
- A la phase d'état : on retrouve la déminéralisation ainsi qu'un pincement complet de l'interligne, des érosions, des lacunes péri-chondrales et une destruction articulaire.
- L'évolution : elle est variable selon l'affection en cause. En cas de spondylarthrite ankylosante, elle se fait fréquemment vers l'ankylose articulaire, souvent en mauvaise position En cas de polyarthrite rhumatoïde, on se trouve plus fréquemment en présence de destruction plus importante avec protrusion acétabulaire
Les coxites micro-cristallines sont rares : crise d'arthrite dans le cadre d'une chondrocalcinose avec calcifications du cartilage articulaire, goutte exceptionnelle dans cette localisation.

Algodystrophie de hanche : Affection rare, unilatérale, parfois post-traumatique de l'homme jeune et d' âge moyen, la femme en cours et surtout en fin de grossesse. Les signes cliniques associent une douleur de la hanche et une limitation des mouvements. Les signes radiologiques sont retardés. A la phase d'état, on met en évidence une déminéralisation homogène ou hétérogène (ponctuée) des deux berges articulaires. La limite de l'os est flou, mal visible mais l'interligne demeure strictement normal. L'évolution se fait en 3 à 6 mois, avec régression totale des signes.
La scintigraphie osseuse permet le diagnostic avant l'apparition de signes radiologiques en montrant une hyperfixation de l'articulation pathologique, de manière précoce. L'IRM montre précocement un oedème de la moelle osseuse (hyposignal en T1 et hypersignal en T2) du col et tête fémorale ; +/- étendu, sans limite nette avec la zone saine (contrairement à l'ostéonécrose). Un épanchement articulaire peut être visible également.



Périarthrite de hanche : Assez fréquente, avec syndrome douloureux à certains mouvements, sans limitation des mouvements passifs. Au début l'image radiographique est normale. On recherche des calcifications de la région de l'insertion fémorale des tendons des muscles moteurs de la hanche : au voisinage du grand et du petit trochanter. A la phase d'état, les calcifications sont visibles. Les corticales d'insertion trochantérienne peuvent être condensées. On note parfois également une condensation ou une lacune d'insertion au niveau du sourcil cotyloïdien. L'interligne articulaire demeure normal. L'évolution est spontanément régressive sous traitement. Après une crise les radiographies peuvent montrer la disparition des calcifications. Habituellement les autres examens (scintigraphie, TDM, IRM) ne sont pas nécessaires.

Si les athlètes sont volontiers frappés au niveau de l'articulation fémorale, les atteintes ne sont pas identiques. Certaines se traduisent par une coxarthrose, révélatrice d'une dysplasie ou d'un vice architectural antérieur, plus précocement que chez un individu sédentaire. Les micro-traumatismes et la surcharge de contraintes du sport seraient seulement des catalyseurs. Les arthroses mécaniques surviennent sur cartilage initialement sain (contusion, instabilité) et les chondroses structurales sur cartilage altéré. La précocité d'apparition peut être bénéfique, car elle conditionne une thérapeutique correctrice de l'architecture de la hanche, limitant la détérioration articulaire.
Cette coxarthrose volontiers constructive et bilatérale présente, d'ailleurs, une indolence prolongée, grâce probablement au maintien d'une excellente musculature des cuisses et de la ceinture pelvienne du bassin chez le sportif.
A côté de cette forme majeure, la « hanche du sportif  » a surtout une traduction radiologique avec ostéophytose, ostéocondensation osseuse, plus que destructive, avec une limitation clinique fonctionnelle.
Enfin, le surmenage précoce de cette articulation pose le problème du retentissement des activités physiques comme facteur favorisant des dystrophies acquises ou des dysplasies dites « congénitales ».

http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=149
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=869
http://www.emedicine.com/sports/topic123.htm

http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/pdf-locomoteur/hanche.pdf
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/OSTEO-ARTICULAIRE/18OSTEO.html
http://209.85.135.104/search?q=cache:9fa0tP2p4z4J:www.cinesiologie.com/ldtpwpv3/documents/hanchedusportif.pdf+la+hanche+du+sportif+commandre&hl=fr&ct=clnk&cd=1&gl=fr


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