» Médecine du sport RUPTURE MUSCULAIRE ET DESINSERTION HANCHE

RUPTURE MUSCULAIRE ET DESINSERTION HANCHE


Les arrachements du bassin et de la hanche sont pris pour des accidents musculaires. Ils surviennent en majorité chez des garçons dont l’âge varie entre 15 et 25 ans. L’accident se produit lors d’un mouvement brutal : shoot, accélération, glissade. Douleur siégeant très haut avant la hanche. C’est le tendon puissant qui arrache son insertion incomplètement ossifiée. La mise en évidence s’effectue lors d’une contraction du tendon impliqué et lors de son étirement. La radiographie comparative, centrée sur la zone douloureuse et l’insertion du tendon, reste indispensable qui montre un petit fragment osseux détaché et se projetant au dessus da la hanche.
Les localisations de ces arrachements sont variées : les arrachements de l’épine iliaque antéro-supérieure touchent les tendons du couturier et du tenseur du fascia lata, les arrachements de l’épine iliaque antéro-inférieure touchent le tendon du droit antérieur, les arrachements de la tubérosité ischiatique peuvent emporter les tendons du demi-tendineux, du demi-membraneux et du biceps ; ces arrachements peuvent être dissociés.
Le traitement consiste en un repos complet au lit, la hanche étant maintenue en légère flexion pendant au moins 3 semaines afin que le fragment osseux reste à proximité de la zone d’arrachement et puisse ainsi cicatriser. Ensuite, reprise progressive de l’extension et de la marche, d’abord sans appui, puis progressivement avec un appui complet. Lorsque l’écart entre le fragment arraché et l’os iliaque est supérieur à un cm, la réinsertion chirurgicale s’impose, au moyen de vis.
En l’absence de traitement, on peut voir se développer un cal osseux hypertrophique. On peut voir également se développer une pseudarthrose génératrice de douleurs résiduelles très invalidantes, empêchant une reprise du sport et créant des difficultés supplémentaires pour une réinsertion chirurgicale correcte.
L’arrachement du petit trochanter : rare comparé à ceux du bassin (près de 10%) et rarissime comparé aux fractures du 1/3 > du fémur. Pathologie de l’enfant et adolescent (8 et 17 ans, pic à 14 ans), dans le cadre du football (shoot), lors de courses, sauts, du patinage, par traction du psoas sur son tendon d’insertion quasi-exclusif du garçon (masse musculaire masculine + importante, soudure plus précoce, plus grande résistance mécanique du cartilage de conjugaison des filles).
Clinique : dans > 1/3 début brutal avec impotence fonctionnelle et douleur violente (fracture de l’apophyse). Sinon en cas de décollement apophysaire apparition lors de pratique sportive d’une douleur qui s’atténue rapidement et qui permet la vie courante, mais pas la reprise du sport. A l’examen clinique : parfois attitude antalgique, en flexion rotation externe si fracture, station monopodale impossible, marche anormale avec boiterie. Signe de Ludloff avec impossibilité de lever la jambe tendue en position assise, alors qu’on position allongée, il est toujours possible de fléchir la cuisse sur le bassin. La palpation profonde est difficile. On retrouve souvent un déficit de la flexion active de la cuisse sur le bassin.
La radiographie avec clichés de bassin de face couché et des clichés en rotation externe de hanche. Le déplacement du fragment est variable.
L’évolution est favorable, la radiographie montre une fusion du noyau entre la 6ème semaine et le 4ème mois, sans pseudarthrose
Taitement : repos relatif, ou décharge de 1 à 2 semaines avec béquilles. Reprise de la vie courante entre la 6ème et 8ème semaine. Au bout de la 12ème semaine, la course peut être reprise. Ce traitement et possible même en cas de déplacement, car absence de pseudarthrose ou de cal osseux hypertrophique, certains préconisent une chirurgie systématique si déplacement > 3 cm (reposition par agrafe), les résultats sont similaires quelle que soit la méthode.
Diagnostic différentiel : fracture de fatigue du col du fémur, l’IRM est + précise que la scintigraphie, elle permet le diagnostic de souffrance tendineuse ou musculaire de l’iliopsoas (très rare), voire d’une ostéonécrose.
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=869
http://www.emedicine.com/sports/topic162.htm

Les ruptures musculaires du quadriceps
. Les lésions musculaires sont le plus souvent secondaires à un traumatisme direct, le plus souvent on observe une contusion, parfois une rupture partielle ou complète. C’est surtout le droit antérieur qui est rompu isolément. Les ruptures complètes sont rares. Dans ces cas, on peut voir le corps musculaire se rétracter et créer une déhiscence, véritable coup de hache, visible ou perceptible à la palpation. Cette déhiscence est rapidement comblée par un hématome qui, secondairement, s’organisera en tissu fibreux. Possibilité de syndrome de loge aigu (si écrasement, fractures associées, multitraumatisé, anticoagulants ou troubles de la crase sanguine)
L’examen clinique suffit pour faire le diagnostic (cuisse antérieure douloureuse, station debout douloureuse, flexion du genou difficile à cause de la douleur. On peut aussi faire la preuve de la rupture avec l’échographie et l’IRM
Les ruptures musculaires, petites ou moyennes, cicatrisent souvent spontanément. En l’absence de traitement immédiat, possibilité de cicatrice fibreuse dure, parfois douloureuse, voire de pseudo-kyste bien vu en échographie ou IRM, qui peuvent provoquer outre les douleurs chroniques aux efforts, un tableau clinique de claquages à répétition.Le traitement précoce, en urgence, consiste, en une RICE avec repos, immobilisation,compression et un glaçage de la région, pour limiter l’hématome et favoriser la cicatrisation. L’arrêt du sport s’impose, car seul le repos du muscle permet la cicatrisation. Le délai est variable, de quelques jours à quelques semaines, en fonction de l’importance de la lésion et en fonction du sport pratiqué.Le traitement chirurgical est exceptionnel, sauf rupture complète grave et sur cas négligés avec volumineux hématome (évacuation de l’hématome, rapprochement les berges du muscle par des sutures, résection des séquelles), puis mise au repos complète du muscle.

La désinsertion myo-tendineuse du poas : pathologie rare. Sujets jeunes (moyenne de 25 ans), en particulier des sportifs de sexe masculin (surtout football et le rugby). Douleur antérieure, pour moitié progressive ou brutale. Les circonstances sont variables : frappe de balle, prise d’appui, appel violent en kayak…
A l’examen clinique : boiterie, attitude en flexion de hanche dans 30 %, dans >80 %, évolue en quelques jours, vers un tableau insidieux évoluant sur un mode chronique. Parfois, l’évolution semble rapidement favorable pour la vie courante quand le diagnostic est méconnu. On retrouve des mobilités de hanche normales, une douleur au niveau du pli de l’aine limitant le pas postérieur. La mise en tension du psoas ne réveille pas systématiquement la douleur (1 cas sur 6). Par contre, 3 / 4, on retrouve une douleur à la contraction contre résistance en décubitus dorsal, genou en extension, cuisse en légère abduction. La douleur à la palpation est présente dans 90 % des cas. On la recherche hanche semi-fléchie, immédiatement en dehors du paquet vasculo-nerveux fémoral, en dedans du couturier. On recherche systématiquement une rétraction du psoas, un terrain lombalgique. L’échographie effectuée précocement peut retrouver une fine lame de décollement à la face profonde du psoas puis une zone de fibrose, des calcifications. L’examen complémentaire le plus performant est l’IRM avec des coupes centrées, notamment horizontales. Parfois, l’injection de gadolinium avec séquences en T1SPIR peut s’avérer utile pour les lésions chroniques.
Traitement  : soins locaux et encadrement de la cicatrisation. La guérison est obtenue dans un délai de 2 à 6 semaines. Il faut effectuer un renforcement musculaire, notamment des rotateurs, et des étirements. Certaines formes deviennent chroniques et allongent les délais de cicatrisation de 3 à 12 mois avec une moyenne de 5 mois.


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