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Tendinopathie de la hanche (dont celle trochantérienne)


Tendinopathies de hanche  : elles sont rares, en particulier que les tendinopathies de l’épaule, du coude, du poignet, du genou ou de la cheville. Elles sont favorisées par la pratique sportive intensive (hyperutilisation et microtraumatismes).
Diagnostic différentiel :
– pathologies rachidiennes, allant du dérangement intervertébral mineur aux lésions discales avec cruralgie / sciatalgie, en passant par les douleurs ligamentaires à irradiations postérieures, sans oublier les atteintes de la sacro-iliaque ;
– fractures de fatigue du bassin, contexte sportif, ne sont visibles au début que par scintigraphie ou IRM ;
– hernies inguinales ou surtout crurales ;
pubalgie qui, dans sa forme basse, a des frontières très floues avec les tendinopathies des adducteurs ;
– syndromes neurologiques canalaires par compression des nerfs ilio-inguinal, spermatique externe, ou obturateur, avec neuropathies de la région pubo-inguinale.
La compression du nerf sciatique au passage du canal sous-pyramidal avec douleurs fessières, irradiant vers la cuisse, et symptomatologie parfois proche des tendinopathies des ischiojambiers.
– ressauts de hanche, latéral ou antérieur, ont une place à part puisqu’ils peuvent être aussi bien diagnostic différentiel que responsable de bursite ou tendinopathie.
–rares claudications artérielles de hanche.
– coxopathies de tout type, de la coxarthrose incipiens à la coxarthrose avérée, en passant par les nécroses céphaliques ;
–pathologies synoviales (chondromatose) ;
–pathologies du labrum (désinsertion, fissuration ou kyste)
Les tendinopathies trochantériennes : Les douleurs trochantériennes sont fréquentes, de diagnostic étiologique difficile (coxopathies, radiculalgies, douleurs sacro-iliaques, bursites trochantériennes, rarement fractures de fatigue et lésions traumatiques, tumorales ou infectieuses).
Rappel anatomique : le grand trochanter sert d’insertion aux tendons des muscles moyen et petit fessiers et la région péritrochantérienne est recouverte par les trois muscles fessiers et par trois bourses séreuses qui isolent les tendons du grand trochanter
La péritrochantérite est 1 tendinite du moyen ou du petit fessier ou une bursite du grand fessier.
L’affection parfois isolée, est souvent liée à d’autres pathologies telles une pathologie lombaire +/- atteinte radiculaire, une pathologie de hanche homolatérale, une obésité, une inégalité de longueur d’un des deux membres inférieurs du fait du trouble de la marche. Parfois secondaire à des petits traumatismes locaux ou une activité répétitive mettant sous tension la région péritrochantérienne (athlétisme, jogging).
Clinique : douleur voire brûlure de siège externe ou postéro-externe, surtout de la femme d'âge moyen, voire les sportifs, avec souvent une boiterie ; la plus typique est la boiterie de Trendelenburg : à chaque pas, le tronc s'incline en latéral du côté douloureux. Le début est rarement brutal. Elle irradie vers la cuisse, voire la jambe, et vers la région inguinale. Elle est souvent aggravée par la marche, la montée des escaliers, l’accroupissement, l'abduction forcée, mais surtout par l'appui en décubitus latéral du côté atteint. Cette douleur diminue au repos, mais resurgit lorsque le patient est couché sur le côté affecté, par compression. Rarement, en cas de calcification sur le tendon, peut survenir une crise aiguë avec des douleurs permanentes, qui s'atténuent progressivement au bout de quelques jours, rappelant une crise de goutte.
A l'examen : douleur à la pression locale qui doit reproduire la douleur spontanée, pas de douleurs à la palpation des autres reliefs osseux ; cet examen est au mieux réalisé en décubitus latéral, jambe demi-fléchie ; douleur à l'abduction contrariée qui peut être recherchée à différents degrés de flexion de la cuisse et en fin de rotation externe ou en flexion-adduction ; les autres mouvements de la hanche sont indolores, ce qui permet le diagnostic avec les coxopathies.
Imagerie
Le cliché de bassin de face est souvent insuffisant. Pour dégager le trochanter, il est utile de compléter le bilan classique par des clichés réalisés en décubitus, avec compression, en diverses rotations, afin de dérouler le massif trochantérien. Les clichés numérisés permettent de visualiser à la fois les structures osseuses et les parties molles.
On recherche des calcifications, unique ou multiples, des ossifications péri-articulaires, témoin d'enthésopathie ou de pathologies rhumatismales (SA, PR…), des anomalies des contours osseux du trochanter, irrégularités corticales, voire parfois un aspect éburné du bord supérieur du trochanter. Dans tous les cas, une analyse de la structure osseuse, de l'interligne articulaire… apparaît indispensable afin de ne pas négliger les diagnostics différentiels régionaux.
L'IRM  : technique de référence.
L'échographie comparative en décubitus et surtout en décubitus latéral, cuisse en extension et/ou en flexion. On recherche une hypo-échogénicité anormale, péritrochantérienne. La bursite peut être nette, isolée, +/- volumineuse, au contact du plan osseux.. Le Power Doppler Couleur peut être utile afin d'éliminer tout phénomène inflammatoire, infectieux. En cas de tendinopathie, la lame tendineuse apparaît souvent noyée dans l'hypo-échogénicité réactionnelle. L'échographie repère également les irrégularités des contours du massif trochantérien, témoin indirect de la tendinopathie. L'échographie peut avoir 1 rôle thérapeutique et guider au mieux l'infiltration.
Le diagnostic différentiel : sciatique L5(douleurs projetées), lésions d’origine osseuse ou des tissus mous telles une fissure, une fracture, une tumeur primitive ou métastatique, une infection (tuberculose).
Douleur projetée de D12-L1 et de la hanche en rapport avec une coxarthrose ou une coxite.
La pseudopolyarthrite rhizomélique avec douleurs des racines des membres, mais de rythme inflammatoire.
Bilan complémentaire : radiographie du bassin et des hanches. On recherche des irrégularités du grand trochanter, par enthésopathie et des calcifications péritrochantériennes sur un tendon ou dans une bourse séreuse.
Un bilan biologique exclut un syndrome inflammatoire et l’élévation des phosphatases alcalines.
Traitement : médical avec AINS par voie générale ou locale, la physiothérapie (ultrasons) puis si nécessaire, l’infiltration péritrochantérienne (méthylprednisolone 40 mg).
Une bursite conjointe jouxte souvent la rupture partielle/complète des tendons des fessiers et semble algogène, comme le prouve son infiltration radioguidée ou échoguidée, qui mène presque toujours à la rémission définitive ou transitoire.
Correction des facteurs prédisposants (talonnette si inégalité de longueur des membres inférieurs, stretching du tenseur du fascia lata en cas de tension de la bandelette ilio-tibiale). La contracture de la bandelette ilio-tibiale est recherchée par le test d’Ober : le patient est étendu sur le côté sain, hanche et genou inférieurs fléchis pour éliminer la lordose lombaire.
Le membre inférieur est étendu et mis en abduction puis lentement rabaissé. Le fait que ce membre inférieur ne retombe pas sur la table quand l’examinateur le lâche, indique une contracture de la bandelette ilio-tibiale.
Si réfractaire au traitement médical bien conduit, chirurgie : fasciotomie supratrochantérienne, bursectomie et si possible la suture tendineuse ou bursectomie endoscopique et même traitement endoscopique des tendinites calcifiées
La chirurgie s'adresse aux formes chroniques, récidivantes, qui ne représentent que 5 à 10% des cas, 4 conditions sont requises pour l'indication opératoire : Signes fonctionnels et probants de tendinobursite trochantérienne présents à chaque poussée, récidives et chronicité malgré le traitement conservateur, imagerie (échographie et IRM) confirmant au moins la bursite et si possible la rupture, infiltration écho- ou radio guidée de corticoïde efficace (test thérapeutique ciblé préopératoire). Il faut de plus que les muscles aient gardé une bonne trophicité et que le handicap soit suffisamment marqué. Les résultats sont bons, avec un recul de quelques mois à 2 ans, dans la littérature et notre expérience.
 
 

La bursopathie ilio-pectinée : la bourse ilio-pectinée de 6 sur 3 cm n'est pas visible à l'état normal car sa cavité est virtuelle. Elle est située entre le psoas et la face antérieure de la capsule de la hanche. Les bursopathies sont rarement primitives, souvent secondaires à une coxopathie (coxarthrose, ostéonécrose, coxite rhumatoïde ou après PTH). Le liquide synovial sous pression de la cavité articulaire pénètre par effraction ou du fait d'une communication congénitale dans la bourse. Le développement de la bourse séreuse est parfois visible avec une volumineuse tuméfaction inguinale. Le mode de début peut être brutal ou progressif.
Clinique : douleur inguinale de type cruralgie ou claudication intermittente, masse palpable allongée en dehors des vaisseaux fémoraux voire compression vasculaire ou nerveuse. Il peut exister un psoïtis. La bourse pathologique de taille variable, est parfois ferme, se ramollissant en flexion de hanche, non pulsatile. Parfois flessum de hanche et, exceptionnellement, syndrome de compression vasculaire ou nerveux. À la marche, le patient esquive le pas postérieur, mais, surtout, douleurs invalidantes à la montée des escaliers ou lorsque le patient veut hisser son membre inférieur sur le plan du lit ou pour monter en voiture.
Ces troubles sont d’autant plus évocateurs qu’ils surviennent dans le cadre d’une coxopathie ou dans les suites d’une arthroplastie de hanche douloureuses d’emblée ou après un intervalle libre de quelques semaines.
Les tests habituels de tendinopathie reproduisent la douleur. La contraction résistée se recherche de 2 façons :en demandant au patient en décubitus dorsal d’élever son membre < tendu, la douleur déjà présente spontanément est exacerbée contre résistance manuelle, en position assise, en bord de table, genou fléchi, en lui demandant de lever son genou, là encore contre résistance.
La radiographie standard montre la coxopathie originelle, le diagnostic de bursite est fait par l'échographie, on peut demander : une bursographie, un scanner +/- arthrographie, et l'IRM.
Diagnostic différentiel : autres causes de masse inguinale (hernie, hématome, anévrisme artériel ou thrombose veineuse, malformation vasculaire, adénopathie, hémopathie ou tumeur). pathologies inguinales, pariétales abdominales basses ou viscérales, fractures de fatigue ou pathologies rachidiennes.
Il faut ici éliminer :
– les pathologies du labrum : fissuration, anse de seau ou kyste avec des douleurs antérieures, parfois associées à des claquements ou sensations de dérangements articulaires. Arthroscanner, IRM ou arthro-IRM en apportent la preuve ;
– les coxopathies de toute origine. Radiographies complétées éventuellement par scanner, arthroscanner ou IRM font le diagnostic.
 
Les lésions de l’iliopsoas à la jonction myotendineuse sont rares et succèdent en règle à une violente contraction excentrique lors d’un geste sportif.
L’accident initial est bruyant avec hématome local, mais en quelques jours, les signes s’amendent et le tableau passe à la chronicité, avec formation d’une cicatrice fibreuse.
L’examen retrouve les signes spécifiques de lésion musculotendineuse.
Échographie et IRM permettent le diagnostic.
Le traitement par infiltration locale de corticoïdes est habituellement efficace.
Dans les suites d’une arthroplastie de hanche, les premiers diagnostics à éliminer sont le descellement et le sepsis.
Radiographies, arthrographie, examens biologiques et ponction de hanche sont les principaux éléments du diagnostic. Le ressaut antérieur de hanche peut être douloureux en l’absence de tendinobursopathie évidente
Traitement : dans les formes primitives, repos relatif, glaçage et anti-inflammatoires, ponction évacuatrice échoguidée + infiltration de dérivé cortisoné. Le traitement des formes secondaires varie selon le type de coxopathie.
 
Tendinobursopathies trochantériennes : non rares et loin d’être l’apanage de sportifs, population féminine entre 40 et 65 ans.
Facteurs favorisants : obésité, inégalité de longueur des membres inférieurs ou une anomalie de la statique du bassin ou du rachis.
Le ressaut latéral de hanche, lié au conflit entre le tractus iliotibial et le relief du grand trochanter est également une cause possible, par lésion inflammatoire de la bourse séreuse du moyen glutéal.
Au niveau du grand trochanter, il existe deux bourses séreuses : l’une, superficielle, sous le grand glutéal, l’autre, profonde, sous le moyen glutéal.
Elles sont donc situées de part et d’autre de l’insertion trochantérienne du tendon du moyen glutéal.
L’association d’une lésion de ces différentes structures est très fréquente sous forme d’une bursopathie affectant l’une ou l’autre de ces bourses séreuses, ou les 2, et d’une enthésopathie dégénérative du moyen glutéal.
Rares formes calcifiantes avec parfois crise douloureuse hyperalgique.
Exceptionnelles ruptures symptomatiques du moyen glutéal, tout à fait assimilables à ce que l’on observe au supraépineux.
Clinique : début brutal très rare et si bursopathie calcifiante. Le plus souvent, douleurs chroniques péritrochantériennes +/- irradiation descendante à la face latérale de la cuisse, exacerbation en décubitus homolatéral, au passage de la position assise à la station debout ou encore à la montée des escaliers. La station debout prolongée est souvent plus pénible que la marche.
La palpation retrouve une douleur dans la région trochantérienne.
Radiographies standards centrées sur le grand trochanter, toujours mal visible sur les clichés du bassin de face, et utiliser des constantes permettant l’étude des parties molles. Possibilité de signes d’enthésopathies du moyen glutéal, parfois mieux visibles en incidence tangentielle.
Une image floue péritrochantérienne évoque une bursopathie calcifiante.
En revanche, des radiographies du bassin de face sont indispensables pour l’étude des hanches. L’échographie montre facilement les bursopathies.
Le test diagnostique par infiltration locale d’anesthésique est parfois utile dans les cas douteux où se pose un diagnostic différentiel.
Diagnostics différentiels :
Toutes les pathologies de la coxofémorale sont à éliminer, mais il faut savoir qu’elles peuvent être à l’origine de tendinobursopathies trochantériennes.
Les pathologies rachidiennes constituent un piège diagnostique.
Les irradiations de la douleur d’une tendinobursopathie peuvent simuler une radiculalgie d’origine lombaire, et l’on n’omet pas non plus d’évoquer un syndrome de Maigne dont l’irradiation trochantérienne est un signe fréquent.
Outre un examen clinique orienté (palpation de la charnière dorsolombaire, cellulalgie, douleur au pincer-rouler, point de crête), l’infiltration-test de la charnière dorsolombaire peut être un geste de grand intérêt.
Les trochantérites infectieuses, et notamment tuberculeuses, pour rares qu’elles soient, doivent aussi être éliminées.
Traitement : quasi exclusivement médical par suppression des facteurs favorisants et infiltrations locales de corticoïdes, efficaces. La lithotritie peut avoir un intérêt dans les formes calcifiantes rebelles.
Le traitement chirurgical est exceptionnel si cas récidivants ou rebelles avec excision des bourses séreuses sous arthroscopie ou à ciel ouvert.


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