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Fracture de fatigue du bassin et du col fémoral


Fractures de fatigue du col fémoral : gravité de ces fractures du fait du risque de déplacement et du risque fonctionnel. De diagnostic difficile au stade précoce il faut l'évoquer chez 1 sportif, lors de douleur du bassin, et demander une imagerie sophistiquée.
Leur incidence est sous-estimée, surtout dans les sports d’endurance (coureur de fond, marathonien, marcheur), ou avec impulsivité (danse, aérobic, step), lié à la quantité importante d'entraînement. La fracture engrenée de la concavité a 1 pronostic qui reste favorable, alors que celle de distraction de la convexité, a 1 potentialité de déplacement secondaire maximum (urgence médico-chirurgicale). Elle peut aboutir à une fracture vraie avec en sous-jacent risque de déplacement, de pseudarthrose, voire d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.
Clinique : difficulté initiale de diagnostic car fréquence des douleurs projetées, pubiennes, face antérieure, postérieure, interne ou externe de la cuisse, voire au niveau du genou.
Le début est classiquement progressif, lors de la course ou de la marche irradiant sur la face interne ou externe de cuisse, cédant au repos et se majorant si l’entraînement est poursuivi avec boiterie, parfois brutal, avec impotence fonctionnelle et attitude antalgique en flexion rotation externe (suspecter une fracture déplacée d’emblée).
Examen clinique : Douleur en appui monopodal ou au sautillement, du pli de l’aine, irradiant plutôt sur la face antéro-interne de la cuisse, avec impossibilité en décubitus dorsal de décoller le talon du plan du lit. Douleur en flexion directe forcée et en flexion croisée rotation interne. En décubitus dorsal, il existe une douleur lors de la compression du grand trochanter.
La mobilisation dans les amplitudes moyennes de hanche reste normale. Absence de douleur à l’insertion du moyen fessier et des adducteurs.
La radiographie est en retard sur la clinique et se positive en 2 à 4 semaines, mais à proposer car risque de fracture d’emblée.
Les fractures de la convexité (bord > externe du col fémoral), le risque de déplacement et de complication est majeur. Au début, petite image de rupture corticale en coup d’ongle, perpendiculaire aux lignes de force de ce col fémoral. Les fractures de la concavité (bord < ou interne du col fémoral), risque évolutif faible avec une image de condensation. Parfois, seul un processus de guérison est visible sous forme d’une densification osseuse ou d’un discret épaississement de la corticale du col fémoral. Dans ce cas, un scanner différencie ce cal osseux d’un ostéome ostéoïde / autre tumeur / ostéomyélite / dysplasie / infarctus osseux.
Scintigraphie osseuse au technétium 99. Hyperfixation au temps précoce se renforçant au temps tardif, mais n'exclut pas 1 tumeur primitive (particulièrement l’ostéome ostéoïde). Lors du processus de guérison, une accumulation du marqueur isotopique est uniquement visible sur les images tardives (remodelage osseux).
IRM : examen roi, car fiabilité et précocité de la scintigraphie, et spécificité très supérieure. En T1, bande d’hyposignal intense, entourée de 2 bandes modérées d’hypersignal. En T2, persistance d’hyposignal intense en bande, entouré de 2 plages d’hypersignal intra-osseux. Elle raccourcit le délai diagnostique
Traitement : Fractures par compression sans déplacement. Le traitement est médical. Repos strict au lit jusqu’à la sédation des douleurs (10 à 20 jours), reprise progressive de l’appui, avec deux cannes anglaises, puis une canne anglaise permettant un appui total entre 4 et 6 semaines. Les contrôles radiographiques sont hebdomadaires et la remise en situation sur le terrain se situe en moyenne à 12 semaines. Si des radiographies consécutives montrent un déplacement secondaire (rare) ou un élargissement de la ligne fracturaire, une ostéosynthèse doit être réalisée.
Fractures par distension sans déplacement : grande prudence car risque élevé. Repos au lit protégé et radiographie quotidienne avec déplacement en brancard jusqu’à la sédation complète des douleurs, pour certains tractions afin d’éviter une déformation en coxa vara. A la moindre dérive, traitement chirurgical, qui s'impose si fracture déplacée ou si apparition d'un problème sur fracture par distraction de la convexité. Chirurgie avec réduction, puis fixation par vis de compression.
Les complications les plus fréquentes sont liées au déplacement secondaire ou au diagnostic tardif, avec : nécrose de la tête fémorale, refracture, retard de consolidation, pseudarthrose.
Chez le sujet jeune tout doit être tenté pour éviter le remplacement prothétique.
En cas de pseudarthrose, une ostéosynthèse associée à une greffe osseuse peut donner de bons résultats. Chez le sujet plus âgé, la mise en place d’une prothèse de hanche biarticulée ou totale est préférable.

Fractures de fatigue du sacrum : Elles sont sous-estimées de diagnostic difficile car passent pour des lombalgies basses. La course à pied, particulièrement dans les disciplines d’endurance (moyenne d’entraïnement de l’ordre de 150 km/semaine), est la grande pourvoyeuse de ces localisations .
Clinique : douleur trompeuse, lombaire basse ou fessière, irradiant souvent vers la fesse, de caractère mécanique , durant la course, puis boiterie, simulant une douleur sacro-iliaque ou lombosciatique. Outre le contexte sportif, la grande fréquence de douleur en position assise ou en décubitus homolatéral doit y faire penser. Position assise possible d’un seul côté, décubitus latéral douloureux, avec le temps l’impotence diminue.
Examen clinique : Douleur au sautillement bi ou monopodal, lors de tests sacro-iliaques, à la palpation haute du sacrum proche de la sacro-iliaque. Positivité fréquente de la manoeuvre de Laguerre.
Examen coxo-fémoral, rachis lombaire, examen neurologique normal.
La radiographie initialement négative se positive tardivement, avec plage de condensation à l’angle entre la sacro-iliaque et le plateau sacré, s’orientant vers le 1er trou sacré (mais le sacrum est toujours difficilement analysable).. La radiographie élimine une sacro-iléïte. Au stade tardif (3 à 6 semaines), aspect de fracture parallèle à l’articulation sacro-iliaque partant du plateau sacré et se dirigeant vers le 1er ou le 2e trou sacré.
Scintigraphie osseuse au Tc 99 . alors que chez le sujet âgé, la fracture est horizontale, perpendiculaire aux sacro-iliaques, et réalise avec la fixation de ces articulations une image en forme de H. Chez le sportif à l’angle entre sacro-iliaque et plateau sacré, pourra faire errer le
diagnostic vers une sacro-iléïte unilatérale.
IRM : montre rarement l’image même de la fracture, mais une bande d’hyposignal en T1 et d’hypersignal en T2, différente de la localisation de la sacro-iliaque et s’orientant vers le 1er ou le 2e trou sacré. Elle permet de faire un diagnostic différentiel entre sacro-iléïte unilatérale et fracture de fatigue.
Traitement : très simple : repos strict d’un mois avec évolution constamment favorable entre 2 et 3 mois.

Fracture du trou obturateur touchant les branches ilio et ischio-pubiennes : incidence sous-estimée, diagnostic difficile avec ubiquité des projections douloureuses. Le contexte sportif doit l’évoquer. Les fractures ischio-pubiennes sont proches du pubis (traction des adducteurs), les fractures ilio-pubiennes sont, plus éloignées du pubis et proches de l’acétabulum.
Symptomatologie : douleur de topographie inguinale, grande variabilité des irradiations, à la face antérieure, ou interne de cuisse, parfois au périnée, voire irradiation fessière. Douleur à l’appui monopodal ou au sautillement sur place, avec boiterie, voire impossibilité d’effectuer ces gestes associées une attitude antalgique.
Examen clinique : palpation fondamentale, soigneuse des branches pubiennes, plus facile au niveau de la branche ischiopubienne compte tenu de sa proximité symphysaire.
Il faut insister sur la très bonne valeur et la grande qualité d’exploration de ces branches lors du toucher rectal. Un certain nombre de manoeuvres sont potentiellement douloureuses lors des fractures du cadre obturateur :
• manoeuvre de Laguerre ;
• écartement des ailes iliaques en décubitus dorsal ;
• compression axiale de la symphyse pubienne ;
• compression sur le grand trochanter ou sur l’aile iliaque lorsque le sujet se trouve en décubitus latéral (très bon signe).
Examen radiographique : A la différence des autres localisations du bassin, la radiographie est souvent probante précocement et ce, dès la 3e semaine. Les localisations les plus fréquentes se situent au niveau des branches ischiopubiennes proche du pubis, les fractures ilio-pubiennes, sont rares et proches de l’acétabulum. Image de type condensation initialement à peine visible et prenant assez rapidement l’aspect d’un cal nuageux, inhomogène (pratiquement jamais comme une effraction corticale). Au stade tardif, ce cal, dense, dépasse le contour normal de la branche ischiopubienne et peut, à ce stade tardif, faire errer le diagnostic, notamment vis-à-vis d’une cause tumorale, du fait du caractère très extensif de la formation osseuse.
Scintigraphie osseuse au Tc 99 : examen précoce objectivantr des lésions non visibles radiologiquement ce qui, dans un contexte sportif, signe pratiquement le diagnostic. Mais non-spécificité, et pièges techniques (risque de faux négatifs).
Une vessie pleine peut masquer une fracture pubienne et la scintigraphie en position de “grenouille”, de même qu’une vessie vide, permet d’éviter ces écueils.
Il faut demander des clichés antérieurs et postérieurs dégageant le cadre obturateur.
La courbure des ailes iliaques peut cacher une hyperfixation et amener à préconiser des clichés en oblique en cas de suspicion de fracture ilio-pubienne.
IRM : plus spécifique que la scintigraphie. Lorsque la radiographie objective une prolifération osseuse (possibilité de tumeur maligne), l’IRM rassure par l’intégrité des parties molles, sans aucun caractère invasif à partir de ce cal osseux. L’image fracturaire est rarement visible mais hyposignal en T1, et hypersignal en T2.
La fracture du pubis, s’exprime par une irradiation périnéale avec douleur palpatoire à 1 ou 2 cm en dehors de la symphyse pubienne. Compte tenu de la confluence à ce niveau du système des adducteurs, des obliques abdominaux et du grand droit abdominal, les tests isométriques de ces systèmes musculaires reproduiront la douleur pubienne et feront errer le diagnostic vers une forme mixte de pubalgie. La précision de l’examen clinique, ne montrant pas de douleur élective de la symphyse pubienne mais une douleur située à 1 ou 2 cm en dehors, qui devra amener aux investigations d’imagerie permettant d’objectiver cette fracture de fatigue pubienne.
- Traitement : arrêt sportif, voire repos strict avec décharge par cannes anglaises, surtout si localisation ischio-pubienne.
L’évolution de ces fractures du trou obturateur est constamment favorable, mais il faut avoir à l’esprit leur longueur d’évolution avec notamment la persistance d’une douleur pendant 3 ou 6 mois et dont la guérison reste constante.

http://www.emedicine.com/sports/topic162.htm
http://www.emedicine.com/sports/topic37.htm


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