» Médecine du sport PUBALGIE

PUBALGIE


 
La symphyse pubienne est une articulation semi-mobile dont les surfaces articulaires sont reliées par un ligament interosseux. Les surfaces articulaires, recouvertes de cartilage, sont reliées par un tissu fibrocartilagineux, plus épais en avant qu’en arrière. L’articulation est renforcée par un manchon fibreux constitué par du tissu fibreux qui s’étend d’un os à l’autre à la surface du fibrocartilage interosseux auquel il adhère. Ce manchon fibreux est renforcé en avant par l’entrecroisement des fibres terminales des muscles voisins (tendons conjoints des muscles grands droits et pyramidaux de l’abdomen, aponévroses des muscles grands obliques et des muscles adducteurs, en particulier expansions des droits internes et des moyens adducteurs). D’épais faisceaux fibreux forment les ligaments supérieur, inférieur et postérieur.
Dans la plupart des cas, il existe une cavité articulaire.
Pubalgie  : due à plusieurs causes : la tendinite des adducteurs, la souffrance de l’articulation du pubis, les douleurs de la paroi abdominale (l’orifice du canal inguinal, par où sortent les hernies inguinales, est tout proche). Ces causes sont fréquemment mélangées, mais leur traitement est différent. D’autres douleurs de l’aine peuvent ressembler à une pubalgie : arthrose de hanche, kystes, fracture de fatigue, névralgie avec douleurs projetées.
L’examen clinique permet le diagnostic : testing des articulations, des tendons, de la colonne. Le bilan comporte un cliché du bassin de face couché et un cliché centré sur la symphyse pubienne. Les clichés du rachis lombaire, le cliché de De Sèze, permettent d’apprécier les anomalies lombaires, en particulier des phénomènes statiques et un spondylolystésis de L5 qui peut majorer l’effort s’exerçant sur le pubis.
La symphyse pubienne se modifie en fonction de l’âge :
- avant 30 ans, les bords de la symphyse sont flous puis ondulés, sans plaque sous-chondrale nettement dessinée.
- à l’âge moyen (4ème et 5ème decennies) l’interligne pubien est plus étroit, rectiligne, la plaque sous-chondrale est nettement dessinée. Les angles supérieur et inférieur sont marqués. Le décalage des berges est fréquent en particulier chez la femme après 40 ans ; il est sans valeur pathologique de même que le vide inter pubien.
On recherche un élargissement de l’espace articulaire, une érosion des rebords articulaires, des lacunes osseuses, une ostéocondensation, une calcification sur un site d’insertion musculaire ou tendineuse. Les clichés en appui monopodal cherchent une instabilité symphysaire (décalage vertical variable des branches horizontales du pubis > 3 mm).
Scintigraphie : hyperfixation précoce lors que les radiographies sont normales. Il n’existe pas d’hyperfixation dans les tendinites isolées. L’IRM, montre des lésions tendineuses ou musculaires sur le site d’insertion des adducteurs, ainsi que des anomalies du signal intra-osseux au niveau du pubis.
Les autres examens ne sont nécessaires que devant des douleurs peu typiques évoquant autre chose qu’une pubalgie.
Douleurs inguinales à l’effort et imposant progressivement l’arrêt du sport, de début le plus souvent progressif, parfois brutal lors d’un mouvement d’abduction forcée ou d’un shoot. De localisation sus- ou sous-pubienne, uni- ou bilatérale, avec ou sans irradiation périnéale ou scrotale. Le contexte de survenue de la douleur est très évocateur : la pubalgie est quasiment l’apanage de l’homme sportif pratiquant intensivement, voire professionnel. Il est très peu probable que ce soit le bon diagnostic si vous êtes sportif du dimanche ou une femme. Les sports concernés : essentiellement le foot, parfois course de fond, athlétisme, tennis, escrime, hand, danse, équitation, musculation.
NB : la douleur peut survenir après un traumatisme important (au décours d’un accouchement ou de chirurgie pelvienne en particulier). Les pubalgies survenant sur un contexte inflammatoire, comme la spondylarthrite ankylosante, ou infectieux sont plus rares.
Atitude fréquente en hyperlordose par antéversion du bassin, des ischio-jambiers ainsi que des adducteurs musclés et courts. Recherche d’un signe de Malgaigne uni- ou bilatéral. Celui-ci est recherché en décubitus dorsal en demandant de "gonfler le ventre", avec voussure au-dessus des arcades crurales, et traduit l’insuffisance de musculature des muscles larges de l’abdomen.
La palpation du pubis recherche une douleur, un craquement à la mobilisation de la symphyse pubienne, une mobilité anormale, une douleur à l’abduction de hanche forcée et/ou à l’adduction contrariée. Sur les adducteurs, la palpation recherche une douleur à l’insertion du tendon ou à la jonction tendino-musculaire ; sur la paroi abdominale, une douleur à l’insertion des muscles grands droits, une éventuelle déhiscence des muscles larges. L’exploration de l’orifice externe du canal inguinal permet de noter sa largeur, son indolence, la présence d’une hernie ou d’une "pointe de hernie".
Enfin, la mobilité du rachis est appréciée par l’indice de Schöber et la distance main-sol.
La tendinite des adducteurs est une tendinite d'insertion, les adducteurs développés gardent 1 tendon de taille normale, les contraintes augmentent pour une surface d'ancrage identique. Pathologie du footballeur, le shoot, par le mouvement de flexion-adduction-rotation externe de hanche qu’il implique, sollicite spécialement les adducteurs, et la répétition du geste est responsable d’une pathologie d’hyperutilisation.
D’autres activités sportives sont en cause, équitation par exemple, mais aussi danse et gymnastique, du fait des étirements répétitifs imposés par les mouvements en abduction extrême. La douleur est sur un côté du pubis, réveillée par la palpation et la mise en tension des adducteurs.
Elle siège en dedans de la racine de la cuisse. Son début est brutal, le plus souvent après un mouvement d’écartement de la cuisse sur le muscle en contraction, alors que l’échauffement n’a pas été suffisant. La lésion étant faite, la douleur surviendra dès la mise en tension des muscles. Elle peut correspondre à 3 types de lésion du moyen adducteur, tendinite d’insertion,
tendinite vraie, déchirure musculo- tendineuse.
Possibilité également de tendinite d’insertion des grands droits, traitée comme une tendinite d’insertion avec, en dernier recours, une infiltration de corticoïde dans l’insertion osseuse.
Radiologie : modifications des régions d’insertion, avec géodes et contours flous, condensation, aspect hérissé pseudo-ostéophytique, calcification favorisée par des infiltrations répétées.
Diagnostics différentiels : hernies, inguinales ou crurales, pubalgie, par déséquilibre entre la puissance des adducteurs et la faiblesse relative des muscles abdominaux, avec contraintes anormales sur la symphyse pubienne, arthropathies pubiennes, fractures de fatigue du pubis, tumeurs osseuses, pelviennes ou fémorales hautes, neuropathies de la région pubo-inguinale, pathologies viscérales.
Traitement médical : repos sportif, infiltrations de corticoïdes, étirements et le travail en excentrique.
Le traitement chirurgical est d’indication rare. Comme pour les épicondylalgies rebelles, il consiste en la désinsertion de l’ensemble des muscles adducteurs au ras de l’os ou à quelques millimètres de l’insertion. Il faut y associer l’exploration de la partie proximale des tendons par la palpation pour exciser d’éventuelles lésions cicatricielles, et parfois inciser longitudinalement le grand adducteur pour réaliser l’ablation d’un microkyste, séquelle de la désinsertion de quelques fibres.
Il faut noter que la désinsertion des adducteurs ainsi pratiquée n’entraîne pas de conséquences susceptibles d’interdire la reprise du sport au niveau antérieur.
Dans l’arthropathie pubienne, la douleur, au milieu qui irradie à toute la région, est réveillée par la palpation de l’os. Elle est secondaire à des tractions asymétriques sur le pubis s’exerçant vers le haut (abdominaux qui stabilisent les contraintes asymétriques sur le pubis) et vers le bas (adducteurs) et donc douleurs si déséquilibre entre les 2 groupes musculaires. Les efforts brutaux de shoot se font sur une jambe préférentielle avec cisaillement sur le pubis, puis mobilité anormale et douleurs de type arthrose.
La radiographie est en retard sur la clinique. Au début : sclérose des berges articulaires, avec contours flous, irréguliers, et géodes : l’espace pubien s’élargit, puis déminéralisation voire lyse sous-chondrale. Néanmoins grâce au potentiel régénérateur, les contours flous deviennent plus nets, les géodes se comblent et l’espace inter-pubien diminue. La symphyse reprend souvent un aspect normal, cette reconstruction se faisant sur plusieurs années. Seul peut persister parfois, un bec sur une berge.
La pubalgie pariéto-abdominale : La douleur siège à l’aïne, elle apparaït soit progressivement après l’effort pour devenir, petit à petit, permanente et invalidante, soit brutalement pendant l’effort avec sensation de déchirure et réapparaït après chaque période de repos.
Elle est augmentée : par la toux, par la poussée abdominale et, par les séances de musculation abdominale.
Elle se situe à l’endroit où pourrait survenir une hernie inguinale. La douleur irradie parfois vers la face antérieure de cuisse, le testicule et le périnée. A l’examen, la palpation de l’orifice profond du canal inguinal, en suivant le cordon spermatique, permet de retrouver cette douleur au-dessus l’arcade crurale. La pubalgie d’origine pariéto-abdominale siège en dehors de l’orifice profond du canal inguinal. Cette pathologie douloureuse inguinale est l’équivalent d’une déchirure musculaire. Elle n’est pas l’apanage du sportif de haut niveau. Elle peut survenir dans les deux sexes et à tout âge. Rappelons que, normalement, l’orifice inguinal profond est obturé et sous-tendu par le fascia transversalis, qui sert d’amortisseur entre les muscles larges de l’abdomen et la cuisse. Cet orifice est ovoïde, le fascia transversalis est bien tendu, toute tension sur le tendon conjoint (petit oblique et transverse) se répartit sur l’arcade crurale par l’intermédiaire du fascia transversalis. Si celui-ci est distendu et que l’orifice s’agrandit, les forces de tension du conjoint ne se répartissent plus sur l’arcade crurale, mais en dehors où il n’existe pas d’adhérence anatomique vraie : c’est la zone de faiblesse. Il se crée alors un foyer de déchirure permanent qui réapparaït à chaque effort. Ce type de douleur a longtemps été appelé "pointe de hernie", car il existe une douleur mais l’examen ne retrouve pas de hernie. La cure chirurgicale consiste à retendre l’orifice inguinal profond, permettant une bonne répartition des insertions pubiennes des muscles larges de l’abdomen. Cette intervention chirurgicale nécessite une courte hospitalisation et le suivi d’un protocole de rééducation sur 8 semaines avant la reprise de la compétition.
Diagnostic différentiel : Arthrose pubienne, souvent asymptomatique, parfois décompensée par l’activité sportive. L’aspect radiologique est celui de toute arthrose.
- Ostéoarthrite infectieuse du pubis avec contexte clinique (douleur inflammatoire, fièvre, syndrome inflammatoire biologique). Les modifications radiologiques peuvent être en retard sur la clinique : pseudo-élargissement de l’interligne par géodes et lyse des berges et parfois un abcès des parties molles. La scintigraphie et l’examen tomodensitométrique sont particulièrement utiles. L’évolution se fait vers la reconstruction.
- spondylite rhumatismale : l’atteinte pubienne dans la spondylarthrite est volontiers asymptomatique. Cette atteinte peut évoluer vers une ankylose.
- les pathologies musculo-tendineuses (élongations / déchirure des adducteurs de la hanche) ; les pathologies de la paroi abdominales (hernies inguinales, déhiscence ou déchirure partielle des muscles de l’abdomen) ;
- les douleurs référées (de pathologies rachidiennes telles des hernies discales au niveau dorso-lombaire voire d’une atteinte des ganglions latéro-vertébraux lombaires du système neuro-végétatif)
- Les fractures de fatigue ou par insuffisance osseuse : qui siégent sur la symphyse ou sur une branche, volontiers méconnues au premier examen radiologique et évoluant en quelques mois vers une lyse osseuse qui peut poser des problèmes étiologiques, d’autant que le traumatisme peut passer inaperçu. L’apparition du cal de réparation quelques semaines plus tard confirme le diagnostic. La scintigraphie et la TDM permettent un diagnostic plus précoce
Traitement : Repos sportif de 1 à 3 mois selon le type de lésion et l’ancienneté, qui concerne le sport déclenchant la pubalgie et toutes les activités tiraillant au même endroit de façon asymétrique (sports de raquette et de ballon), sinon exercice physique qui ne réveille pas la douleur, qui fait partie de la rééducation en rééquilibrant les activités musculaires droite-gauche. Le repos complet n’est indiqué qu’en cas de douleurs vives ou permanentes. Les médicaments sont accessoires, servant à se rendre la vie supportable à la phase la plus douloureuse. Ils ne sont pas un traitement de fond. Les massages locaux, la physiothérapie, sont utiles. La rééducation en période indolore comprend des étirements des adducteurs, du psoas, un renforcement des abdominaux, la correction d’une cambrure et d’une antéversion du bassin. Ces étirements et exercices d’abdos devraient être effectués préventivement par les footballeurs. Les infiltrations ne sont indiquées que sur une tendinite des adducteurs résistante au repos relatif, 1 à 3 infiltrations successives donnent souvent un résultat durable. Les douleurs du canal inguinal résistantes au traitement rééducatif prolongé bien conduit (3 à 6 mois) sont une indication à une opération : la paroi autour du canal inguinal est renforcée par des réinsertions musculaires. L’hospitalisation est brève, 48 H, puis repos sportif complet d’un mois 1/2, 2 à 3 mois avant de reprendre l’entraïnement de compétition. Bons résultats dans 3/4 des cas.
Sinon le traitement chirurgical est de dernier recours (bonne efficacité dans les formes pariétale) : 1ère technique : la détente des muscle adducteurs, 2ème : Mise en tension des muscles larges de l’abdomen (intervention de NESOVIC)
Quelque soit la technique aucune kinésithérapie n’est requise après les différents type d’intervention, reprise à 3 mois de l’entraïnement, et de la compétition au 4ème.
http://emedicine.medscape.com/article/87420-overview
 

Hernie du sportif : décrit en 1980 par O.J. Gilmore avec douleur inguinale chronique associée à un anneau inguinal superficiel dilaté (d’incidence très variable selon les auteurs) sans véritable hernie (misnomer)Cette douleur se voit le soir ou le lendemain d’un effort important, exacerbé par les activités qui augmentent la pression intra-abdominale (manoeuvre de Valsava). Prédominance masculine, souvent faiblesse relative des adducteurs.
Nécessité souvent de chirurgie avec renforcement du fascia transversal
 
 


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