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COEUR D’ATHLETE


Le cœur d’athlète : Il concerne les disciplines aérobies à haut niveau d'entraînement (> 8-10 heures/semaine, à une intensité > 60 % de VO2 max) avec hypertrophie-dilatation. Un entraînement anaérobie (haltérophilie) induit une hypertrophie concentrique très prédominante du ventricule gauche.A l'examen clinique, le cœur du sportif est lent avec un choc de pointe puissant et un pouls ample. Des bruits surajoutés à l'auscultation comme un troisième ou un quatrième bruit et un discret souffle mésosystolique sont assez souvent perçus. La tension artérielle est normale ou relativement basse, symétrique aux deux bras, on recherche une tendance à l'hypotension orthostatique. Chez les sujets minces, il n'est pas rare d'observer une dilatation importante du réseau veineux des membres inférieurs, en particulier chez les cyclistes. Adaptation du système nerveux autonome avec augmentation du tonus parasympathique et diminution du tonus sympathique. Il existe des facteurs génétiques et des spécificités ethniques. Une étude longitudinale canadienne et d’Amérique montre malgré ses limites une réponse variable à l’entraînement physique.
L’hypertrophie cardiaque du sportif (épaississement pariétal et augmentation du diamètre télédiastolique) est harmonieuse aux dépens des 4 cavités. Ce remodelage musculaire entraîne une hypertrophie avec augmentation équilibrée du collagène sans fibrose associée contrairement au cœur pathologique.
L'épaisseur du VG des sportifs de haut niveau, masculins, est en général < 12 mm et ne dépasse celle de témoins sédentaires appariés que de 2 à 3 mm.
Le diamètre télédiastolique du VG des athlètes (52 à 56 mm selon le type de sports) ne dépasse les dimensions du VG des sédentaires appariés que de 3 à 6 mm. Il dépasse, dans 40 % des cas, la limite > de 55 mm., il est > 60 mm chez 4 %. Les dimensions maximales du VG mesurées dans des grandes séries de sportifs peuvent atteindre chez les hommes 16 mm d'épaisseur et 70mm de diamètre. Chez les femmes, les dimensions extrêmes du VG sont moins importantes ne dépassant pas 12 mm d'épaisseur et 66 mm de diamètre. Les limites acceptables des dimensions cardiaques chez un sportif très entraîné sont 63 mm chez l'homme et 60 mm chez la femme (respectivement 31 et 32 mm/m²). Au delà, un bilan cardiaque est nécessaire pour affirmer qu'il s'agit d'une hypertrophie physiologique. Une hypertrophie pariétale inférieure à 13 mm chez l'homme et 12 mm chez la femme est plutôt en faveur d'une hypertrophie d'adaptation. Au de là de 15 mm il convient de considérer qu'il s'agit d'une CMH jusqu'à la preuve du contraire.
On doit tenir compte de la surface corporelle, de la bradycardie, d'une hypertrophie pariétale harmonieuse réactionnelle associée, mais aussi de l'absence d'anomalie du remplissage ventriculaire (étudiée sur le flux de remplissage ventriculaire et sur le Doppler tissulaire (existence d'un gradient intra-ventriculaire gauche à l'état basal, anomalie de la fonction diastolique, du remplissage ou de la déformation longitudinale)).
Une bonne VO2 max et une imagerie d'effort (échographie ou angio-scintigraphie) avec bonne contractilité seront rassurants. Une dilatation importante, avec baisse de performance et/ou associée à une tachycardie relative et à une diminution nette de la contractilité myocardique, doit faire évoquer une pathologie myocardique débutante.
D'autres critères pour obtenir une présomption suffisante en faveur d'un cœur d'athlète sont à prendre en compte : absence d'antécédent personnel ou familial de mort subite ou de cardiomyopathie hypertrophique, sujet asymptomatique (absence de syncope, lipothymie, palpitation), absence de trouble du rythme au repos comme à l'effort, bonne adaptation tensionnelle à l'effort, absence d'anomalie ECG caractéristique d'une CMH (ondes q de pseudo nécrose). Par contre des troubles de repolarisation isolés peuvent être présents chez des sportifs sains.
Seuls les rares sports de type anaérobie (culturisme) favorisent l'épaississement pariétal à la dilatation du VG. Sinon dilatation du VG, équilibrée par un épaississement des parois (loi de Laplace). En moyenne, la masse ventriculaire gauche du sportif dépasse celle du sédentaire de 45 %.
La vascularisation est adaptée ce qui explique en partie l’augmentation de la réserve coronaire du sportif. La fréquence cardiaque maximale n’est pas modifiée par l’entraînement. Ainsi, chez un sportif, le débit cardiaque à l’exercice augmente principalement par l’évolution du volume d’éjection systolique, et de la réserve cardiaque sans plafonnement visible même à l’effort maximal.
Les déterminants de l’hypertrophie cardiaque : Les stimuli neuro-hormonaux ont un rôle prépondérant. Du coté hormonal, les catécholamines, cortisol, hormones thyroïdiennes et le système rénine-angiotensine favorisent l’hypertrophie cardiaque, l’aldostérone et la vasopressine agissent sur l’augmentation de la volémie. Ces modifications sont accompagnées de libération de facteurs de croissance.
Le rôle de la génétique est confirmé par la susceptibilité individuelle de l’hypertrophie cardiaque du sportif. Ainsi, 40% des individus pratiquant 10 heures de musculation par semaine n’ont pas d’hypertrophie cardiaque. Concernant les adaptations quantitatives, différents gènes ont été explorés, notamment le gène de l’enzyme de conversion. Trois types d’allèles ont été individualisés sur le chromosome 17q 23 , appelés II, ID, DD. On observe beaucoup d’angiotensine II chez les DD, modérément chez les ID et peu chez les II (pas/peu d’enzyme de conversion). Deux études montrent une HVG plus nette chez les DD que chez les ID et II, les spécialistes d’endurance seraient plus fréquemment II et les sujets « explosifs » (sports de musculation) plutôt DD.
Le polymorphisme du gène M235 codant pour l’angiotensinogène a aussi été étudié. Les porteurs des allèles TT ont tendance a développer une hypertrophie cardiaque plus nette que les porteurs des allèles MT.
Le cœur d’athlète : ses adaptations qualitatives : L’adaptation qualitative des performances cardiaques des sportifs est précoce. Ainsi, dés 3 heures d’entraînement hebdomadaire, on remarque une amélioration de la fonction diastolique, mais peu de modifications enzymatiques des systèmes énergétiques, meilleure utilisation des lipides et des lactates. Le courant calcique est modifié avec une up-régulation des flux calciques.
Le rôle du système nerveux autonome dans les particularités de l’ECG du sportif a déjà été souligné. La durée du QRS est classiquement modestement prolongée chez les athlètes.
Enfin, on observe une plus grande sensibilité inotropique ainsi qu’une plus grande résistance à l’acidose du myocarde des sportifs
Signes échographiques du cœur d’athlète : présence possible, non obligatoire d’une hypertrophie-dilatation harmonieuse (jusqu’aux limites supérieures des normes) des 4 cavités cardiaques avec fonction systolique de repos normale et fonction diastolique supra-normale ou améliorée, parfois fuites valvulaires minimes associées. L’absence de symptomatologie doit être vérifiée. Une épreuve d’effort avec analyse des échanges gazeux ou échocardiogramme d’effort vérifiera l’adéquation entre la performance réalisée et la quantité d’entraïnement suivie peut aider au diagnostic de bénignité.
Images histologiques
http://www.sfcardio.fr/activites/informations/communiques-de-la-sfc/les-aspects-genetiques-du-c153ur-d2019athlete-1/

Le surentraînement est une baisse des performances malgré le maintien ou l’augmentation des charges d’entraînement (quantité trop importante d’entraînement ou intensité trop élevée, déséquilibre entre l’entraînement et la récupération). Devant la découverte de symptômes cardiaques chez un sportif le diagnostic de surentraînement est un diagnostic d’élimination, après bilan cardiologique. Le problème posé le plus souvent est de savoir si les symptômes observés sont liés à un surentraînement ou font partie des signes du cœur d’athlète.
Les signes cliniques cardiaques du surentraînement. Au repos : hypotension orthostatique et/ou modification de la fréquence cardiaque de repos (d’au moins 5 battements) avec parfois tachycardie ou plus souvent bradycardie.
A l’effort : tachycardie relative à tous les paliers d’effort avec parfois baisse de la FMC surtout liée à une limitation musculaire plus précoce. Ces modifications de la fréquence cardiaque sont reliées le plus souvent à une altération de la balance autonomique. La pratique bien conduite d’un entraînement de type endurance diminue l’influence du tonus sympathique et augmente celle du parasympathique. Les influences respectives de ces deux tonus peuvent d’ailleurs varier au cours de la saison sportive selon le type d’entraînement pratiqué sans pour cela normalement que la fréquence cardiaque de repos soit modifiée.
Les altérations de la balance autonomique peuvent provoquer des symptômes par apparition d’arythmies bénignes mais mal tolérées, avec parfois bradycardie majeure de repos ou lors des phases de récupération, arythmie le plus souvent atriales et d’origine vagale. Le foyer arythmogène pourrait être une dilatation auriculaire. Argument majeur du diagnostic la symptomatologie doit disparaître lorsque la quantité d’entraînement est diminuée.
La découverte d’autres arythmies, au repos ou à l’effort comme des extrasystoles ventriculaires ou de phénomènes répétitifs impose un bilan cardiologique complet, avant d’évoquer le diagnostic de surentraînement ou la prise de produits interdits.
Les particularités de la repolarisation posent aussi des problèmes diagnostiques. Ces particularités peuvent, surtout chez des spécialistes d’endurance, évoluer avec la saison sportive. Mais ces modifications ont un aspect individuel et sont mal liées à la performance.
http://www.clubcardiosport.com/documentation/02-cardiopathie/diap-14.htm
Risques cardiaques de l'ultra endurance ; importance des ambiances thermiques contraignantes : La pratique de l'exercice expose à un risque accru d'événements cardiovasculaires potentiellement graves, surtout si l'exercice est intense, inhabituel, dans un environnement hostile (froid, chaud, altitude), chez des sujets à risque (facteurs de risque cardio-vasculaires) ou avec comportements à risque. L'ultra endurance est en général effectuée à une intensité peu importante chez des sujets entraînés. Le système cardio-vasculaire n'est pas le facteur limitant de ce type d'épreuve.
Lors d’épreuves intenses sollicitant fortement le système cardio-vasculaire on décrit la fatigue myocardique, et des dommages myocardiques induits par l'exercice (marathons ou semi marathon, triathlons), ainsi que les conséquences à long terme (cardiomyopathie ventriculaire droite induite pat l'entraînement, fibrillation auriculaire de l'athlète). Les ambiances thermiques contraignantes (chaleur, froid) sont 1 risque supplémentaire, au repos déjà et surtout à l'exercice modifient les contraintes myocardiques, augmentent la consommation d'oxygène du myocarde et agissent sur la vasomotricité coronaire (surtout si exposition au froid).
 
Cardiomyopathies du sujet jeune : quelles activités physiques à proposer
La découverte d'une cardiomyopathie dont le potentiel létal a précédemment été exposé va conduire à limiter les autorisations de pratiquer l'activité physique sportive. En pratique en compétition ne seront autorisés que les sports IA de la classifications de Mitchell, en présence d'une Cardiomyopathie Hypertrophique (CMH), à condition qu'il n'y ait pas de mort subite familiale, ni de symptomatologie clinique, que la CMH soit modérée, sans arythmie sévère et sans anomalie de réponse au test d'effort. Dans la Cardiomyopathie dilatée (CMD) idiopathique, et avec les mêmes restrictions cliniques et électriques les ports IA et IB sont autorisés. Quand à la Dysplasie arythmogène du Ventricule Droit (DAVD), seuls les sports IA sont autorisés. En sports de loisirs, il sera évalué au cas par cas le mode de pratique et le profil psychologique du patient, permettant de déboucher sur des conseils de sports autorisés, de sports interdits, et de sports permis en pratique individuelle raisonnable. La fréquence des contrôles et l'impacts des traitements, en particulier pour les porteurs de défibrillateurs sera discuté dans ces cardiomyopathies toujours redoutées en raison des troubles rythmiques graves. Le problème de l'aptitude de cas asymptomatiques de CMH et de CMD est une actualité quotidienne pour les médecins du sport, auxquels s'ajoutent depuis peu la découverte de sujets uniquement porteurs d'un risque génétiquement dépisté.
 
effort
Peu dynamique A
Dynamique modérée B
Très dynamique C
Faible I
Billard, Bowling, Golf
Ping-pong, Tennis (en double),Volleyball, Baseball
Badminton, Ski de randonnée, Hockey sur gazon, Marche (course),Course, football Squash, tennis
Modéré II
Tir à l'arc, Course automobile, Sports équestres, Moto
Saut en hauteur, Football américain, Sprint, Surf, Rugby
Basketball, Hockey sur glace, Natation, Handball
 
Intense III
Lancer, Gymnastique, Karaté / Judo, Luge, Voile, Planche à voile, Escalade, Ski nautique, Haltérophilie
Musculation, Ski de descente, Lutte
Boxe, Kayak, Aviron, Cyclisme, Décathlon, Patinage de vitesse
 
Concernant cette classification : Les textes ont été rédigés sur des avis d'experts, car il est difficile de réaliser des études cliniques sur des populations importantes de sujets en cardiologie du sport, d’où un débat vif entre experts de 11 pays européens et consensus difficile. Ces recommandations prennent peu en considération les apports de l'échocardiographie d'effort, sauf dans les valvulopathies, le bilan conseillé chez les cardiaques voulant faire du sport reposant sur l'interrogatoire, l'ECG et l'échographie de repos, l'épreuve d'effort maximal, voire en fonction des besoins, le scanner, l'IRM ou même une épreuve électrophysiologique avec des stimulations pharmacologiques reproduisant les conditions d'effort (p.ex. catécholamines).
Ces textes, ont été conçus dans un but préventif pour des sujets considérés davantage comme des cardiaques que comme des athlètes, sont une aide à la décision pour le praticien, mais le risque encouru à titre individuel est impossible à prévoir. Dans une étude de D Corrado et coll., publiée dans J Am Coll Cardiol. 2003 Dec 3 ;42(11):1959-63., le taux de mort subite cardiaque est multiplié par 2,5 chez les sujets de moins de 35 ans avec maladie cardiovasculaire qui pratiquent un sport en comparaison de ceux qui restent sédentaires, et que moins de 1 % des morts subites chez les athlètes se voient avant cet âge sur un cœur normal.
L'utilisation de stratégies thérapeutiques chez les patients cardiaques représente une fausse sécurité, on ne connaît pas l'efficacité de médicaments comme les bêtabloquants vis-à-vis des troubles du rythme dans des conditions de pratique sportive intensive. Une étude Heart Rhythm. 2006 Jul ;3(7):755-9, montre que l'utilisation prophylactique d'un défibrillateur automatique externe ne permet d'espérer qu'un taux de ressuscitation de tout au plus 11 % après arrêt cardiaque chez des jeunes sportifs.
Ces recommandations posent des problèmes pour des motifs légaux du fait de leur existence, elles peuvent donc être opposées à un praticien lors de poursuites judiciaires, malgré le fait que le choix du patient de pratiquer un sport malgré les dangers puisse être jugé prioritaire, car les avocats peuvent mettre en avant le fait que les sportifs atteints d'anomalie cardiovasculaire n'ont pas bien compris les répercussions sur leur santé des anomalies qu'ils peuvent présenter.
Le caractère très prudent, souvent reproché à ces recommandations est volontaire, car elles sont destinées à toutes sortes de sportifs et de médecins, et non pas aux seuls spécialistes de la médecine du sport.
Pour les coronariens, les recommandations n'autorisent ainsi la pratique d'un sport de compétition (de niveau IA ou IIA seulement, sport statique) qu'en cas de coronaropathie à risque faible / intermédiaire avant l’âge de 55 ans, ce qui peut paraître très restrictif. Les patients avec athérosclérose minime, sans altération de la FEVG, ni trouble du rythme, ni d'ischémie à l'effort, peuvent être autorisés à pratiquer au cas par cas des sports plus intenses, après avoir été informés que leur risque cardiovasculaire est tout de même majoré du fait de leur présence chez eux d'anomalies endothéliales coronaires. Et, les sports de loisir sont autorisés au seuil ventilatoire ou, en cas de seuil ischémique (d'ordre angineux ou rythmique), 10 battements cardiaques en dessous de ce seuil ce qui semble très raisonnable ».
 
Le point de vue développé par le Pr Hervé Douard (Hôpital Cardiologique du Haut Levêque, Pessac) était tout autre, il considère que trop d'information tue l'information et que les médecins doivent prendre leurs responsabilités. Des patients porteurs d'anomalies cardiovasculaires (syndrome de Brugada), continuent de pratiquer l'activité sportive de leur choix, en parfaite contradiction avec les recommandations et sans conséquence délétère pour eux, fort heureusement.
Les recommandations sur les sports de loisir n'apportent pas grand-chose, car les arguments sur lesquels elles reposent sont mal étayés. Le niveau de preuve des recommandations n'est que de niveau C (avis d'experts, pas d’études). Ce spécialiste rejette la classification des sports de Mitchell, car son support scientifique n’est pas connu et que la classification de certains sports est criticable (gymnastique, rugby, voile). Cette classification de Mitchell ne prend pas non plus en considération le type de pratique sportive (or être avant ou gardien de but n'impose pas les mêmes contraintes cardiaques au football). Cette classification a oublié de nombreux sports.
Discordances entre les textes européens et américains. Les recommandations américaines n'autorisent que des sports de niveau IA et IIA si atteinte coronaire peu évoluée. Pour les porteurs de défibrillateur, les Américains n'autorisent qu'un sport de niveau IA alors que les Européens acceptent un sport de niveau IB.
La question de l'attitude à adopter chez les patients porteurs de stents actifs n'est pas du tout abordée par ces recommandations, alors qu'il s'agit d'une situation courante. Et, les conseils donnés chez les transplantés cardiaques (en gros faire tous les sports compatibles avec le niveau d'effort du sujet) ou dans l'HTA (réaliser une épreuve d'effort alors qu'on ne connaît pas les normes) ont une faible valeur pratique.
 


Pas facile de travailler à l'heure du principe de précaution. Les cardiologues vivent à l'heure du principe de précaution, même si les pays européens ont une attitude différente en matière de recommandations en cardiologie du sport, assez stricte dans les pays latins, plus laxiste dans d'autres, comme la Grande-Bretagne. Les sportifs professionnels sont aussi suivis par la médecine du travail. Une piste à suivre pour les cardiologues en difficulté !



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