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PATHOLOGIE VASCULAIRE ET SPORT


Pathologie vasculaire et sport : revue pour une démarche clinique
La pathologie vasculaire est encore mal connue chez le sportif. Le symptôme dominant en est la douleur.
Tête et cou : souvent lors d’un effort en résistance, d’une poussée tensionnelle d’effort ou d’un mouvement brutal de la tête ou d’un choc direct (sports de combat), est notée l’apparition d’une douleur souvent unilatérale et latérocervicale, qui peut rester isolée ou s’accompagner de signes cérébraux (dissection carotidienne) ou vertébro-basilaires (dissection carotidienne) d’intensité variable. La douleur, la présence d’un souffle à l’auscultation n’est pas obligatoire si dissection longue ou occlusion complète de l’axe vasculaire. L’examen de première intention est l’écho-Doppler suivi, le cas échéant, d’autres examens d’imagerie vasculaire. Les diagnostics différentiels nombreux vont du torticolis à la pathologie bucco-dentaire.
Le traitement de la dissection est le plus souvent médical par anticoagulant, contrôle tensionnel, antalgiques et mise au repos. La reprise du sport dépend des séquelles éventuelles et du contexte d'apparition de la dissection (dysplasies artérielles…), mais la pratique des sports à risque de poussée tensionnelle (haltérophilie, sport de combat…) est à déconseiller.
Tronc : Si la dissection aortique peut être le mode de révélation de l'athérosclérose chez des sportifs d'âge moyen, les maladies du tissu élastique ou conjonctif se compliquent volontiers d'anévrisme ou de dissection aortiques chez des athlètes plus jeunes. Il convient d'y penser chez les athlètes de grande taille (basket, volley-ball…). Dans ces deux situations, la dissection peut survenir lors d'un effort sportif banal. Dans le contexte des sports de vitesse, les décélérations ou les chocs violents peuvent être en cause. Dominé par la douleur violente migratrice postérieure, le tableau clinique est le plus souvent bruyant, voire dramatique, parfois associé à des complications périphériques (troubles neurologiques centraux en cas de dissection des troncs supraaortiques, ischémie digestive et des membres inférieurs en cas de dissection étendue aux branches artérielles…). Le scanner injecté, surtout ou l'IRM en urgence, posent le diagnostic. Parmi les diagnostics différentiels, on peut citer : l'embolie pulmonaire, l'infarctus du myocarde et la perforation digestive. Le traitement relève d'une hospitalisation urgente en milieu spécialisé. L'avenir sportif est à priori très largement compromis.
Membre supérieur : La thrombophlébite d'effort est l'apanage des sports sollicitant les bras (natation, kayak). L'épisode aigu est souvent, mais pas toujours, précédé d'un oedème d'effort récidivant du membre supérieur. L'oedème, la douleur et l'apparition d'une circulation collatérale sous-cutanée doivent faire suspecter le diagnostic. L'écho-Doppler, voire la phlébographie, permettent d'affirmer le diagnostic et d'éliminer les diagnostics différentiels (syndrome de loge, contexte infectieux...). La fibrinolyse + le traitement anticoagulant, est proposée pour limiter les conséquences fonctionnelles à long terme. A moyen terme, en cas de récupération ad-integrum de l'axe vasculaire, la levée chirurgicale du défilé thoraco-brachial, le plus souvent associé, est fréquemment proposée et, dans ce cas, la reprise du sport est en général obtenue sans problème.
Membre inférieur :
L'ischémie aiguë par décollement d'une plaque ou hémorragie sous-intimale, chez le sportif occasionnel d'âge moyen, n'est pas spécifique du sport. Par contre, la possibilité de complications vasculaires lors de traumatismes violents (cyclisme, sports de glisse...) ne doit pas être oubliée.
La pathologie veineuse non spécifique, hormis les traumatismes directs des axes veineux lors des sports de combat (développement ou rupture de varices segmentaires).
La déshydratation, la polyglobulie sévère, voire le dopage, peuvent aggraver l'hypercoagulabilité et augmenter le risque de thrombose, (le sport n'est pas lié à un risque thrombotique accru).
L'occlusion : Le diagnostic ne pose en général aucun problème en cas d'occlusion fémorale brutale, avec douleur de mollet, pâleur, froideur, disparition des pouls et déficit sensitivo-moteur (d'autant plus qu'il s'agit de sujets jeunes, avec des artères plutôt en bon état).
Des observations de douleurs atypiques (pseudo-sciatiques, douleurs lombo-fessières), par occlusion aiguë de troncs proximaux (iliaque primitive, voire interne) et non diagnostiquées ont été rapportées.
Dans le syndrome de loge aigu, la normalité des pouls distaux est la règle et ne doit en aucun cas être utilisée comme un argument d'élimination. La mesure des pressions artérielles et/ou de loge et le Doppler vasculaire font le diagnostic.
Un spasme vasculaire, qui peut survenir après des traumatismes même mineurs, peut parfois imiter une ischémie sub-aiguë. De durée parfois prolongée, ce “spasme” cède au réchauffement du membre et/ou aux vasodilatateurs.
Le choix entre traitement médical, angioplastie ou chirurgie est guidé par le contexte clinique et la sévérité du tableau. L'avenir sportif est fonction des lésions associées, de la restitution ou non d'un axe vasculaire parfait et des séquelles post-ischémiques cutanées musculaires ou neurologiques éventuelles.

La douleur chronique est d'intensité variable liée à l'exercice. Elle apparaït à l'effort ou au cours de celui-ci et disparaît à sa diminution ou à son arrêt, pour réapparaïtre, le plus souvent, pour une intensité comparable si l'effort est repris.
Tête et cou : La céphalée réapparaissant à chaque effort chez le sportif relève du même bilan étiologique que chez les sujets non sportifs, à la recherche principalement d'une hypertension artérielle primitive ou secondaire (coarctation aortique méconnue, dysplasie des artères rénalesÂ…). Dans les sports susceptibles de donner lieu à des traumatismes cérébraux, la recherche d'une fistule posttraumatique (par exemple temporodurale) ne doit pas être oubliée.
L'examen clinique et l'interrogatoire à la recherche de signes focaux, de troubles visuels, etc., peuvent orienter le diagnostic. Les examens complémentaires, guidés par l'examen initial, aident au diagnostic étiologique. Le Doppler vasculaire et une surveillance tensionnelle (mesure ambulatoire de la pression artérielle, épreuve d'effort…) sont souvent utiles. Les autres examens (échocardiographie, étude de la fonction rénale…) sont dictés par l'analyse du retentissement fonctionnel de l'hypertension artérielle. Les diagnostics différentiels sont nombreux migraine, pathologies dentaire ou ophtalmique. Un traitement symptomatique n'est pas satisfaisant tant qu'une cause organique n'a pas été formellement éliminée. En cas d'hypertension artérielle primitive, contrôlée sous traitement, les sports de “musculation” ou de “résistance” ne sont pas recommandés. L'activité physique en endurance, au contraire, ne pose pas de problème.
Tronc : Les douleurs thoraciques d'effort relèvent principalement de l'angor d'effort. Les douleurs abdominales d'effort résulteraient, pour la plupart, d'une ischémie digestive qui serait liée à un vol vasculaire par les muscles actifs, au dépend des territoires splanchniques. Elle survient surtout au cours des sports de grande endurance, type marathon ou iron man en triathlon.
La douleur abdominale peut s'accompagner de diarrhée et de vomissements. L'examen clinique au repos est normal, souffle fréquent dans la région épigastrique rapporté à une compression extrinsèque du tronc coeliaque par le ligament arqué du diaphragme.
Chez le sportif d'âge mûr, les lombalgies ou fessalgies d'effort doivent faire rechercher une ou des lésions sur les axes iliaques primitifs ou internes. Si la pathologie athéromateuse n'a pas de spécificité sportive. Les lésions hypogastriques peuvent être responsables de troubles sexuels.
L'écho-Doppler peut confirmer la présence du ligament arqué ou d'une atteinte iliaque et élimine la possibilité d'une autre anomalie vasculaire ou non vasculaire.
Les nombreux diagnostics différentiels de la pathologie digestive ne seront pas décrits ici. Dans le cadre des fessalgies et lombalgies d'effort, la pathologie rachidienne et, en particulier, la présence d'un canal lombaire étroit, sont souvent discutées.
La prise en charge du ligament arqué a été presque abandonnée, sauf en cas d'amaigrissement sévère. Le traitement des douleurs abdominales d'effort est, en l'absence de cause objectivée, essentiellement symptomatique.
Les lésions iliaques internes peuvent bénéficier d'une angioplastie souvent spectaculairement efficace.
Membre supérieur
Dans les sports sollicitant les avant-bras (motocross, planche à voileÂ…), des douleurs récidivantes aux membres supérieurs peuvent révéler un syndrome de loge. L'apparition d'un syndrome du défilé thoraco-brachial pourrait être favorisée par les sports sollicitant la ceinture scapulaire, comme l'halthérophilie, le canoë -kayak, le lancer, la natation. Des micro-angiopathies digitales peuvent survenir comme complication des chocs répétés sur la paume de la main (pelotari à main nue).
Les symptômes : La douleur, dans les syndromes de loge, s'accompagne d'un durcissement
et de faiblesse anormale des masses musculaires et, parfois, de fourmillement aux extrémités. La douleur peut être retardée ou prolongée (quelques minutes) par rapport à l'effort. En règle symétrique, elle n'apparaït qu'après une période d'effort répété. Dans les défilés thoracobrachiaux, le caractère positionnel est souvent difficile à affirmer à l'interrogatoire.
L'examen physique de repos, à distance de l'effort, est en principe normal dans ces deux syndromes. L'existence d'un syndrome de Raynaud sévère ou atypique peut être un mode de révélation d'un syndrome du défilé thoracobrachial ou de ses complications, mais peut aussi révéler des micro-angiopathies digitales traumatiques.
Le diagnostic : La mesure des pressions de loge au membre supérieur permet le diagnostic de syndrome de loge, à condition de reproduire le geste sportif qui induit la douleur. Les manoeuvres classiques de provocation et l'écho-Doppler aident au diagnostic de syndrome du défilé et permettent de s'assurer de l'absence de complications vasculaires (anévrysme post-sténotique, embols vasculaires périphériques).
Une hypertrophie musculaire prononcée ou une douleur au repos doit faire évoquer la possibilité d'un syndrome de loge secondaire. Le défilé thoraco-brachial peut donner le change, voire s'associer aux pathologies canalaires (cubital au coude, canal carpienÂ…) ou aux pathologies tendineuses des membres supérieurs. L'existence d'une douleur de repos ou d'une douleur provoquée à la palpation doit faire rechercher une telle association. L'aponévrotomie dans le syndrome de loge et la levée chirurgicale de la compression, en règle associée à une ablation de la première côte dans le syndrome du défilé permettent, en l'absence de complication, une reprise d'activité sportive à l'identique.
Les atteintes vasculaires sévères, dans le cadre des micro-angiopathies traumatiques ou emboliques, peuvent nécessiter une sympathectomie. Dans ce cas, la reprise du sport s'accompagne parfois d'une difficulté, voire d'une baisse de performance, chez certains sportifs, en raison de l'effet chronotrope négatif des sympathectomies des membres supérieurs.
Le syndrome du défilé thoracobrachial (thoracic outlet syndrome) est l'association, +/- complète, de l'irritation et/ou la compression du pédicule vasculo-nerveux du membre supérieur lors de son passage dans le défilé des scalènes, puis le défilé costo-claviculaire et, enfin, en arrière du muscle petit pectoral avant l'espace axillaire.
En fonction du niveau de la compression, l'expression clinique sera soit neurologique pure, soit vasculaire pure (artérielle et/ou veineuse), soit mixte.
L'étiologie de la compression/irritation est souvent constitutionnelle (côte surnuméraire, apophysomégalie de C7, tractus fibreuxÂ…), mais son association avec un facteur favorisant acquis (fonte musculaire, hypertrophie musculaire, cal osseux sur fracture…), permet une expression clinique +/- bruyante.
Dans certains cas, les sujets ont une faible musculature avec affaissement de la ceinture scapulaire et chute de l'omoplate ou, à l'opposé, un travail en hyperabduction comme chez les
électriciens ou les plâtriers.
Mais le plus fréquent est l'hypertrophie des scalènes chez les travailleurs de force (manutention, port de charges lourdes…), les travailleurs avec les épaules en suspension (coiffeurs, musiciens, dentistes…) ou certains sportifs (nage, handball, volley-ball, base-ball, tennis…).
La clinique : C'est l'élément le plus comprimé du pédicule vasculo-nerveux qui donnera le “ton” de l'atteinte. Les troubles peuvent être chroniques et sont le plus souvent dominés par l'atteinte neurologique associant radiculalgies C8-D1 (douleurs, paresthésies) ou alors frustres, avec des
épisodes d'oedèmes ou d'engourdissements positionnels
Plus rarement, ils peuvent être bruyants lors de la “phlébite d'effort” (thrombose veineuse sous-clavière), gravissimes en cas d'ischémie artérielle par oblitération de l'artère sous-clavière.
L'examen clinique au repos, et surtout lors des manoeuvres de facilitation, est le temps capital en insistant sur l'étude systématique des 2 membres. Les signes seront fonction de l'ancienneté
de l'atteinte :
Atteinte neurologique prédominante : douleur provoquée du creux sus-claviculaire, abolition des ROT, hypotrophie de l'éminence hypothénar ;
Atteinte veineuse prédominante : oedème positionnel, présence d'une circulation veineuse collatérale ;
Atteinte artérielle prédominante : auscultation d'un souffle sus-claviculaire, abolition d'un ou plusieurs pouls, claudication, phénomène de Raynaud ou encore troubles trophiques unguéaux.
Les manoeuvres positionnelles exacerbent la symptomatologie en majorant la compression et permettent parfois de situer le niveau de l'obstacle :
Test de Roos : l'apparition de paresthésies lors du maintien des bras en abduction à 90°, poignets en rotation externe (“mains en l'air”), avant 3 minutes est hautement évocatrice d'une atteinte neurologique prédominante ; l'association de la disparition d'un pouls ou de l'apparition d'un souffle évoque une composante artérielle ;
Test d'Adson : l'inspiration forcée avec rotation de la tête du côté suspect contracte les scalènes ou peut mobiliser une côte cervicale ;
Manoeuvre de Wright : l'élévation complète du bras tend le petit pectoral ;
Manoeuvre de Sander : la position au garde-à-vous ferme la pince costo-claviculaire.
Cependant, il faut garder à l'esprit que la disparition d'un pouls n'a aucune spécificité (50 à 70 % de tests positifs dans la population générale).
Les examens complémentaires : Après un interrogatoire et un examen clinique bien conduit, les examens complémentaires sont réalisés au repos, mais également lors de manoeuvres de facilitations. Ils confirment l'obstacle ou bien sa répercussion.
La radiographie cervicale centrée sur C7 (+++) : apophysomégalie de C7, côte surnuméraire, cal osseux.
L'électromyogramme : La diminution des vitesses de conduction nerveuse permet surtout d'éliminer d'autres diagnostics différentiels (canal carpien…). Certains auteurs préconisent l'étude des potentiels évoqués somesthésiques.
L'examen Doppler et/ou écho-Doppler : Il doit être systématiquement bilatéral et symétrique.
L'utilisation d'une petite sonde convexe avec fréquence d'émission entre 5 et 8 MHz est adaptée à l'étude du creux sus-claviculaire et de l'espace sous-claviculaire. L'idéal est de placer la sonde sous la clavicule et de l'orienter en haut et en dedans. Il faut, de façon longitudinale, visualiser la veine puis l'artère qui passent entre la clavicule en haut et la côte en bas (on ne visualise que rarement les deux vaisseaux sur la même incidence).
Les mouvements de facilitation, effectués de manière lente, objectivent la compression de l'artère et/ou de la veine le cas échéant. La compression veineuse se manifeste par une réduction quasi-complète de son calibre (mieux visualisée par l'utilisation du Doppler couleur), jusqu'à la disparition de la veine.
La compression artérielle est visible et audible. Cependant, si l'analyse spectrale (pic de vitesses supérieur à trois fois la normale, comblement de la fenêtre claire, enveloppe irrégulière, turbulences jusqu'au flux diastolique permanent, voire abolition complète du signal) confirme la sténose ou l'oblitération dynamique, il n'y a pas à proprement parler de critères vélocimétriques déterminant un seuil de positivité, puisque : la compression que l'on peut visualiser est fréquente dans la population générale ; il n'y a pas de rapport de proportionnalité entre l'intensité des symptômes cliniques et la compression ; l'atteinte peut être neurologique sans participation vasculaire !
Au stade de lésions constituées, on peut observer : au niveau artériel : un épaississement pariétal ou une plaque localisée, voire un anévrisme fusiforme avec une thrombose pariétale jusqu'à l'oblitération complète et ancienne ; au niveau veineux : une thrombose constituée ou des séquelles avec rétraction, circulation collatérale jusqu'à la disparition complète de la veine.
Le scanner ou l'IRM : Sans injection, ils permettent de mettre en évidence une compression
du pédicule vasculo-nerveux, par les muscles ou par un tractus fibreux.
L'angiographie : Elle utilise, le plus souvent, les moyens peu invasifs, en particulier l'IRM, et permet de visualiser les répercussions vasculaires des obstacles (compression artérielle, compression veineuse, sténose, oblitération, anévrismeÂ…).

Membre inférieur
Syndrome de l'artère poplitée piégée
 : quelle démarche diagnostique ?
Le syndrome de l'artère poplitée piégée, avec ses symptômes peu spécifiques et fluctuants, n'est pas facile à diagnostiquer, son évolution expose des sujets jeunes et sportifs à des complications vasculaires sévères, justifiant, le plus souvent, un traitement chirurgical.
Le syndrome de l'artère poplitée piégée (SAPP) correspond à la compression de l'artère poplitée par les structures musculo-aponévrotiques de voisinage, lors des mouvements d'extension et de dorsiflexion du pied. Il faut y penser devant des douleurs chroniques de jambe chez un sujet jeune et sportif.
Son diagnostic précoce est essentiel pour éviter l'évolution vers un tableau d'oblitération chronique ou vers une oblitération artérielle aigü (par thrombose de l'artère poplitée ou embolie artérielle distale).
On sépare 3 groupes étiologiques :
Les anomalies musculaires et aponévrotiques avec insertion anormale de l'extrémité proximale du gastrocnémien sur le condyle fémoral (trop haute, trop courte ou trop externe) ; voire d'un faisceau musculaire surnuméraire ou d'une bandelette fibreuse piégeant l'artère (environ 50 % des cas) ;
Les anomalies de trajet artériel : l'artère poplitée est déviée, passant en dedans et en avant du muscle gastrocnémien, ce qui entraîne une compression lors des contractions musculaires (environ 30 à 40 % des cas) ;
Les compressions d'origine fonctionnelle : la compression artérielle est due à l'hypertrophie des muscles du creux poplité, suite à un entraînement sportif important.
La prévalence du SAPP est évaluée entre 0,2 et 3,5 % des adultes, nette prédominance masculine, sujets jeunes et sportifs (> 60 % < 30 ans), atteinte est bilatérale dans 30 %. Les sports incriminés sont ceux favorisant l'hypertrophie des muscles gastrocnémiens : cyclisme, danse, natation, marche, rugby, football…
Clinique : claudication intermittente de jambe, uni- ou bilatérale, d'aggravation progressive, à type de douleur vive ou de crampe du mollet. Cette claudication est souvent paradoxale, + marquée à la marche qu'à la course. Son apparition peut être fluctuante d'un jour à l'autre. La douleur peut apparaïtre en pratiquant certains sports et pas d'autres. Elle est parfois remplacée par des douleurs électives, des paresthésies, ou un oedème du membre inférieur.Dans les cas évolués, tableau classique de claudication intermittente à l'effort, voire signes d'ischémie artérielle aigü ou subaigü en cas de thrombose de l'artère poplitée ou d'embolie artérielle distale.
En cas de piège veineux associé, le patient peut signaler un oedème de jambe ou de cheville, en station debout prolongée ou à l'effort.
Examen clinique : souvent normal ou fruste. Il doit être bilatéral avec des manoeuvres de sensibilisation : la flexion plantaire active contrariée et la dorsiflexion passive du pied, le genou
étant en hyperextension. Lors de ces manoeuvres, on constate parfois une diminution ou une abolition du pouls au niveau tibial postérieur et pédieux.
Lors de la palpation du creux poplité, on peut découvrir un anévrysme artériel. L'absence de pouls poplité, tibial postérieur ou pédieux, chez un sujet jeune, sans facteur de risque athéromateux,doit faire évoquer un SAPP.
Echo-Doppler vasculaire avec tests dynamiques : qui vérifie l'absence d'artériopathie oblitérante des MI (tabagisme, facteurs génétiques, diabète ou dyslipidémie méconnus). On vérifie également l'absence d'insuffisance veineuse sévère, pouvant occasionner une symptomatologie douloureuse. L'examen au repos d'un SAPP est le plus souvent normal. On visualise, parfois, un trajet anormal de l'artère poplitée ou bien un faisceau accessoire du muscle gastrocnémien passant entre l'artère et la veine.
A un stade plus évolué, on peut voir une sténose fibreuse, voire un anévrysme post-sténotique et des caillots endo-luminaux, parfois thrombose de l'artère poplitée (ou des artères souspoplitées du fait d'emboles artériels distaux).
Les manoeuvres positionnelles cherchent à déclencher la compression artérielle.
L'aide d'un second examinateur est conseillée pour immobiliser le membre inférieur examiné en extension, en plaçant une main sur le genou tandis que l'autre peut soit mobiliser le pied en flexion dorsale passive, soit résister à une flexion plantaire active progressive.
Un SAPP est suspecté devant un arrêt complet du flux lors de la dorsiflexion passive du pied ou pendant sa flexion plantaire active contrariée et non maximale.
A l'arrêt des manoeuvres positionnelles, la suspicion de SAPP peut être confirmée par une hyperhémie réactionnelle, se traduisant sur le signal Doppler par l'apparition d'un flux diastolique. Une anomalie lors des manoeuvres doit impérativement conduire à des examens
complémentaires avant de poser le diagnostic de SAPP.
Ceux ci sont : L'artériographie des membres inférieurs. En cas de SAPP, on peut constater une anomalie du trajet de l'artère poplitée, avec une déviation médiale. On peut également mettre en évidence une sténose de l'artère poplitée, en sablier, dont les 2 extrémités n'ont pas strictement le même axe sur l'incidence de face, du fait de l'angulation artérielle. L'examen peut
montrer les éventuelles lésions associées, telles qu'un anévrysme post-sténotique ou une thrombose artérielle.
On peut proposer également l'angioscanner ou l'angio-IRM, complétés par des manoeuvres dynamiques réalisées par le patient qui tire sur une sangle.
Une fois le diagnostic confirmé, un traitement chirurgical qui comporte la section des éléments musculo-tendineux bridant l'artère et, en cas de lésions artérielles fixes, un temps de réparation vasculaire. Plus le diagnostic est précoce, plus le geste chirurgical est simple et meilleurs sont les résultats à distance (96 % de bons résultats au stade de la compression simple).
Evolution  : Le risque évolutif est celui d'une dilatation anévrismale, puis de thrombose aigü des artères de jambe..
Traitement  : toujours chirurgical avec correction de l'anomalie musculo-tendineuse responsable du piège poplité (souvent section du chef interne du jumeau interne) +/- revascularisation poplitée (greffe veineuse fémoro-poplitée) si nécessaire.

Le syndrome de loge se voit dans la loge antéro-externe du footballeur, mais aussi chez les patineurs, marcheurs et coureurs à pied. Il peut toucher toutes les loges musculaires en jambe comme en cuisse. L'endofibrose induite par l'exercice ne doit être évoquée que chez des sportifs de bon ou haut niveau d'entraïnement, ayant un long passé sportif d'endurance. Si la majorité des observations concernent les cyclistes, toutes les disciplines d'endurance sont concernées. Les autres pathologies, artériopathie athéromateuse ou non, artère poplité piégée, claudication veineuse, ne relèvent pas de contextes sportifs spécifiques.
Les symptômes : Dans le syndrome de loge, la tension douloureuse musculaire apparaït pendant et persiste quelques minutes après l'effort. Elle peut s'accompagner de troubles neurologiques transitoires. La présence de petites hernies musculaires d'effort, parfois confondues avec des varices, est un bon argument en faveur du diagnostic. Au repos, le muscle est habituellement non douloureux à la palpation. On doit rechercher ne cause locale (masse tumorale ou lésion osseuse), susceptible de donner lieu à un syndrome de loge secondaire.
L'examen clinique de repos d'une endofibrose est normal et la présence d'un souffle n'a pas de caractère pathologique. Les symptômes cliniques sont souvent décrits comme une sensation de “grosse cuisse” ou de “jambe molle”. Ils surviennent exclusivement lors des efforts maximaux ou supra-maximaux sprints, échappées) et disparaissent très rapidement dès que l'athlète “lève le pied”. La douleur de mollet à la marche, paradoxalement parfois absente lors de la course, est classiquement écrite comme un argument en faveur d'un piège poplité. L'impossibilité de réaliser 50 extensions consécutives sur la pointe des pieds a été proposée comme un test diagnostique de dépistage. A l'exception de l'artère poplitée piégée, la notion de trigger d'intensité et de sédation rapide à l'arrêt de l'effort sont de bons arguments pour une origine vasculaire aux douleurs chroniques des membres inférieurs, même si le siège de la douleur est parfois atypique claudication proximale). Un piège diagnostique est la possibilité de douleurs vasculaires atypiques dans leur localisation (proximale) ou leur description (sciatalgie, douleur de hanche), résultant de lésions iliaques internes (ou primitives), évoquant une pathologie neurologique (canal lombaire étroit, sciatique) ou rhumatologique (pseudo-arthrose de hanche). Le caractère de la symptomatologie liée à l'effort et disparaissant à son arrêt, ainsi que la présence de facteurs de risques vasculaires chez un sujet d'âge mà»r, doivent inciter à exiger de l'échographiste une analyse spécifique des iliaques primitives et internes.
Le diagnostic : mesure des pressions intra-tissulaires après effort pour le diagnostic de syndrome de loge. Echographie et scintigraphie musculaires permettent d'éliminer une cause inflammatoire locale. Une élévation des CPK à distance (> 72 h) de tout effort doit faire discuter la possibilité d'une myopathie sous-jacente.
L'écho-Doppler est l'examen de première intention dans le diagnostic de l'artère poplitée piégée et peut être utile au diagnostic d'endofibrose. Pour l'endofibrose comme pour les autres lésions artérielles (inflammatoires ou athéromateuses), la mesure des index de pression de cheville à l'arrêt d'un effort, dont l'intensité a permis de reproduire la douleur, apporte le plus souvent un argument décisif pour l'origine vasculaire des symptômes.
Les diagnostics différentiels, avec des pathologies non vasculaires, en particulier tendineuses, musculaires ou ostéo-articulaires, sont innombrables. Les périostites et fractures de fatigue sont, dans notre expérience, très souvent objectivées lors des scintigraphies osseuses, réalisées chez les patients qui nous sont adressés pour suspicion de syndrome de loge. Ils ne remettent pas en cause la réalité d'un syndrome de loge secondaire éventuel, mais leur traitement en priorité semble préférable à une aponévrotomie de décharge. La présence d'une douleur exquise à la palpation
et d'une douleur au choc par percussion de l'os dans son grand axe doit les faire rechercher. Le syndrome de Maigne est un diagnostic différentiel classique de l'endofibrose. Le concept de plicature iliaque développé par les auteurs hollandais ne doit sans doute pas être confondu avec une endofibrose. Actuellement, nous ne retenons pas comme pathologique un simple allongement artériel.
Le traitement chirurgical des syndromes de loge et de l'artère poplitée piégée permet en règle générale une reprise du sport sans séquelle. Pour l'endofibrose, comme pour les autres lésions artérielles pariétales, le traitement est la chirurgie ouÂ… l'abstention. Les gestes d'angioplasties ne sont pas recommandés dans le cadre de l'endofibrose. Les patients opérés courent le risque de récidive ou de sténose anastomotique. Dans la majorité des cas, la reprise du sport permet d'atteindre des performances identiques, voire supérieures, aux performances pré-opératoires. Si les lésions artérielles résultent d'un athérome débutant, la prise en charge médicale des facteurs de risque est essentielle.


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