» Médecine du sport ASTHME ET SPORT

ASTHME ET SPORT


Intérêt du sport chez l'asthmatique et nécessité d'une justification thérapeutique
Les sujets asthmatiques sont aptes à pratiquer la plupart des sports, y compris de haut niveau. L'entraînement régulier développer la capacité respiratoire, le traitement de fond par corticoïde inhalé et le traitement des crises font l'objet d'une justification thérapeutique après un bilan médical et respiratoire.

Le dopage : Depuis les Jeux olympiques de Los Angeles, certains traitements anti-asthmatiques ont été utilisés comme dopants, 67 des 597 sujets de l'équipe américaine (11% versus 3% dans la population générale), souffraient d'asthme et utilisaient des produits antiasthmatiques, dont 61 % ont été médaillés.
La justification thérapeutique : la loi française permet aux asthmatiques qui font bien la preuve de leur asthme d'utiliser des médicaments antiasthmatiques, alors que ces produits sont considérés comme dopants chez des sujets normaux.
Chaque année, ces sujets, pour obtenir leur licence sportive, font pratiquer un bilan médical, avec des tests respiratoires. Leur médecin est informé de la procédure. Ces tests respiratoires sont dans l'ordre : une spirométrie, puis si normale, une mesure de la réactivité bronchique, puis si normale, un test d'effort réaliste, adapté au niveau du sportif.
En cas de positivité lors des contrôles antidopage, le sportif asthmatique demande à bénéficier d'une justification thérapeutique et met à disposition d'une commission médicale, via sa fédération sportive, son dossier médical établi en début d'année sportive. La commission appréciera alors la pertinence du dossier fourni, pour pouvoir affirmer ou non la réalité de l'asthme, en demandant au besoin un complément d'examens.

L'asthme touche 9 % des Français et 6 à 10 % de la population générale des pays occidentaux. Augmentation nette de la prévalence lors des dernières décennies. Dans la tranche d'âge des 20 à 24 ans, la prévalence était de 3,3 % en 1968, de 5,4 % en 1982 et de 13,9 % en 1995. L'asthme d'effort peut être la seule manifestation avec une prévalence entre 7 et 15 % de la population générale. Il est observé chez 70 à 90 % des sujets asthmatiques.
Chez les sportifs de haut niveau : l'incidence est plus élevée, de 10 à 50 % selon les disciplines sportives, de leur environnement et des critères diagnostiques retenus.
Elle est plus élevée : chez les sujets atopiques ; les femmes ; dans un environnement froid.

Sport et asthme : L'asthme d'effort est une pathologie fréquente (12-15% de la population dont 90% des asthmatiques et 35-45% de ceux avec rhinite allergique et 3-10% de la population générale), qui peut être la seule manifestation de la maladie asthmatique. L'asthme survenant lors du sport s'exprime de 2 manières : soit crise (crise de dyspnée expiratoire avec sibilants, soit de quintes de toux) pendant le sport, soit après un intervalle libre de 5-10 minutes après l'arrêt de l'effort. Dans le premier cas, manque de contrôle de l'asthme préexistant, (> 40 % des cas), l'effort est un facteur déclenchant non spécifique, il faut donc modifier le traitement quotidien de l'asthme.
La clinique peut être peu évidente avec baisse de performance, fatigue, temps de récupération allongé, signes digestifs. Phase tardive : 3-9 h après l'exercice avec accroissement des symptomes d'asthme (se voit plus chez l'enfant et si bronchospasme précoce sévère).
La deuxième situation correspond à l'asthme d'effort, en cas de reprise de l'effort, la 2ème crise est plus faible voire inexistante (période réfractaire qui débute 1 h après l'exercice initial, dure jusqu'à 3 h).
La nature et la durée de l'exercice sont importantes à considérer : les efforts les plus spasmogènes sont des efforts intenses et d'une durée de 5 à 15 minutes et aérobies. L'asthme post-exercice survient avec le maximum de fréquence après une course libre et est favorisé par l'inhalation d'air sec et froid.
Causes : asthme ou rhinite allergique mal contrôlé, rhume des foins, infection respiratoire, excès de pollens, de polluants, de chlore dans les piscines, insecticides/pesticides sur le terrain de jeu, certains médicaments bêtabloquants, AINS, diurétiques, Zanamivir.
Bilan biologique dans certains cas : NFS, VS, IgE, test cutanés d'allergie.
Imagerie : non obligatoire : un cliché thoracique pour exclure une pathologie respiratoire chronique ou cardiaque, corps étranger.
Tests d'effort en laboratoire : sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant ou autre dispositif. Le patient doit avoir interrompu son traitement et ne pas avoir effectué d'exercice intense depuis au moins 4 heures. L'exercice est intense (il doit provoquer une hyperventilation importante entre 15 et 22 fois le VEMS), car l'hyperventilation est le facteur déclenchant de l'asthme. L'air inspiré a un % d'humidité < 50 %, On cherche à atteindre la puissance cible en 3 à 4 minutes pendant au moins 4 minutes. Mesure du VEMS avant le test d'effort, puis 1, 3, 5, 7, 10 et 20 minutes après. Diagnostic d'asthme post-exercice si VEMS diminue de 10 à 15 % par rapport à la valeur initiale (faible de 10 à 20 %, modéré de 20 à 40 %, sévère > 40 %).
Tests d"efforts sur le terrain : ils reproduisent les conditions environnementales, mais les conditions de sécurité sont moins bonnes et ils ne permettent pas de dépister d'autres types de pathologies responsables de dyspnée d'effort (peuvent être recommandés chez les enfants, ou dans des ambiances froides). Il faut alors atteindre des intensités d'exercice voisines de celle des compétitions. Les critères de positivité sont les mêmes que ceux des tests de laboratoire.
Diagnostic différentiel : anémie, déconditionnement à l'exercice, spasmophilie, maladies cardiaques ou respiratoires. Plus exceptionnellement, atteinte des voies aériennes supérieures, sténose trachéale ou laryngomalacie d'effort. Dysfonction des cordes vocales avec stridor à l'exercice par contraction paradoxale des cordes vocales à l'inspiration.

Le sujet aura tendance à diminuer l'intensité de l'exercice, sa durée, afin de minimiser sa gêne. Ceci est le début d'un cercle vicieux, accentuant le phénomène, transformant le patient asthmatique en sujet non sportif. La rééducation de l'asthmatique avec pratique régulière du sport permettent de retarder l'apparition de l'asthme, qu'il soit post-exercice ou survenant pendant l'exercice. Cela permet d'envisager une complémentarité avec le traitement médical.Le sport permet une diminution de l'essoufflement à l'effort, une diminution de l'intensité des crises et un moindre recours aux traitements. Ceci par adaptation de la ventilation à l'effort, en augmentant les débits bronchiques. La fréquence des crises n'est pas modifiée par le sport.

Traitement de l'asthme d'effort et loi antidopage : De petits moyens peuvent être proposés : écharpe devant la bouche par temps froid pour réchauffer et humidifier l'air inspiré ; d'autres utilisent la période réfractaire en déclenchant un bronchospasme par un échauffement intensif afin d'être ensuite protégé lors de la compétition.
Les corticoïdes en spray stabilisent la maladie asthmatique, mais ont peu d'effets préventifs s'ils sont administrés juste avant l'exercice. Si la durée de l'exercice est > 2 heures, on peut prescrire des bêtamimétiques à longue durée d'action. Des études ont aussi montré que les antileucotriènes (montelukast et zafirlukast) permettent une protection prolongée.
Les stabilisateurs de membrane : (cromoglycate de Na (Lomudal®) et nédocromil sodique (Tilade®), sans effet cardio-vasculaire ou ergogénique ne figurent pas sur la liste des substances interdites.
Les bêtasympathico-mimétiques : les bêta 1 agonistes (adrénaline, éphédrine, isoprénaline) accélérent la fréquence cardiaque, augmentent la contractilité myocardique et stimulent le SNC, ce sont des substances interdites (classe IA et IC).
Les bêta 2 agonistes ont des propriétés de relaxation des muscles lisses bronchiques avec des effets cardiaques moindres que les bêta 1 agonistes. Ils sont interdits sous toute autre forme qu'inhalée (classe IA et IC).
Sous forme inhalée, les plus fréquemment utilisés sont : le salbutamol (Ventoline®, Spréor®, Ventodisks®) ; la terbutaline (Bricanyl®) ; le salmétérol (Serevent®).
Les Méthylxanthines : théophylline (Dilatrane®, Euphylline ®, Tedralan®, Théolair®, Théostatâ) et l'aminophylline (Planphylline®), dans le cadre d'un asthme suffisamment sévère pour compromettre une pratique sportive de haut niveau. La théophylline ne figure pas sur la liste des substances interdites même si cette molécule (1-3 Diméthylxanthine) est très proche de la caféine (1-3-7 Triméthylxanthine) dont le taux urinaire est limité à 12 µg/ml.Les Anticholinergiques ne figurent pas sur la liste des substances interdites.
Les glucocorticoïdes : dans le cadre actuel de la loi antidopage peuvent être prescrits sous forme inhalée avec notification préalable.
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=123
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=120


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