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DIABETE ET SPORT


Sport et diabète : L’épidémie de diabète de type est associée à une diminution de l’activité physique et la prévalence accrue de l’obésité. D’où l’importance du sport dans la prévention et contrôle du diabète gras, surtout au début de la maladie.
L'exercice physique représente, avec l'équilibre alimentaire, un des piliers du traitement du diabète de type II. Cette population, très fortement exposée aux risques cardiovasculaires, ne peut que bénéficier d'une activité physique régulière. Celle-ci améliore la sensibilité à l'insuline et diminue modérément la masse grasse, le LDL cholestérol, la pression artérielle (amélioration modérée), voire même la fréquence de survenue du diabète (réduit de 34 % par heure de marche rapide par jour, et augmenté de 14 % pour 2 heures passées chaque jour devant la télévision (Nurses' Health Study). Freine l'évolution de l'intolérance au glucose vers le diabète dans des études d’intervention (>150 minutes de marche rapide par semaine), même en l’absence de perte de poids.
Elle réduit l'HbA 1 c (- 0,6 % environ avec 3 séances d'intensité modérée de 1 heure /semaine). Augmente la capacité cardiorespiratoire (marqueur du risque cardiovasculaire). L’activité physique ponctuelle limite l'élévation de la glycémie et de l'insulinémie post-prandiales (augmentation du transport musculaire du glucose).

L’exercice physique augmente les besoins en ATP dans la cellule musculaire, ce qui stimule la glycogénolyse musculaire puis entraîne une activation et une translocation des transporteurs de glucose, dits GLUT 4, comme l’insuline. L’augmentation du transport intramusculaire du glucose persiste 12 à 24 heures après un effort suffisamment intense.
Augmentation du débit sanguin musculaire des sujets entraînés, et augmentation de la densité des capillaires musculaires et de la masse musculaire, dont le % de fibres musculaires au métabolisme gluco-oxydatif insulinosensible.

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La grande majorité des diabétiques peut pratiquer régulièrement un sport, seules les périodes de déséquilibre en sont une contre-indication. Dès l'euglycémie retrouvée, le patient doit pouvoir reprendre ses activités, bénéfiques tant sur le plan psychique que physique.
Exercices proposés
Différents types d'entraînement :
Activités physiques d'endurance : peu ou modérément intenses, mais prolongées, mettent en jeu le métabolisme aérobie, favorables au système cardiovasculaire / respiratoire.
Exercices de renforcement musculaire (en résistance) : succession de mouvements contre une charge (petites haltères, bracelets lestés, bandes élastriques), mettant en jeu le métabolisme aérobie et anaérobie ; augmentent la force musculaire et la masse maigre.
Réduisent l'HbA 1 c de façon équivalente (mais avantage supplémentaire à l'association des deux). Amélioration de la capacité cardiorespiratoire plus marquée pour les entraînements d'intensité plus élevée .
Recommandations américaines (2006) qui associent : activités d'endurance : 150 minutes par semaine d'intensité modérée (50 à 70 % de la Fc maximale) ou 90 minutes / semaine d'intensité plus importante (70 % de la Fc maximale), à répartir au moins 3 J / semaine.
Renforcement musculaire : 3 séries avec des périodes de récupération de 1 à 2 minutes entre chaque, chacune consiste en 8 à 10 répétitions d'un exercice réalisé contre une charge qui
ne peut pas être soulevée plus de 8 à 10 fois, recommandées en 3 fois sur une semaine.
Complications à prévenir
Musculo-squelettiques surtout : peu graves, mais peuvent provoquer un arrêt de l'activité physique et professionnelle.
Cardiovasculaires : rares, mais redoutées. ECG de repos : à faire systématiquement, si nécessaire Épreuve d'effort avec recherche d’ischémie myocardique silencieuse, recommandée avant la reprise d'une activité chez les patients sédentaires, > 60 ans ou si diabète évoluant depuis plus 10 ans avec 2 facteurs de risque (haut risque CV).
Précautions en cas de diabète compliqué : 
Atteintes podologiques (déformation, neuropathie, artériopathie) : à rechercher pour adapter le chaussage.
Complications rétiniennes sévères évolutives susceptibles d'aggravation avec l'effort (hémorragie du vitré, décollement de rétine).
Hypoglycémie : doses à adapter avant l'activité si traitement par sulfamide hypoglycémiant et/ou insuline.
Stratégie de prescription : Expliquer l'intérêt pour chaque patient (améliore l'HbA 1 c ou la capacité cardiaque, évite un traitement supplémentaire, stabilise le poids, consolide les efforts diététiques ... ).
Évaluer : niveau d'activité physique habituel : antécédents sportifs, niveau de pratique habituel, question ouverte du type « qu'est-ce qui vous empêche d'avoir une activité physique (plus) régulière ?  » permet souvent d'identifier les obstacles principaux.
Déterminer les objectifs : Type d'activité, fréquence et durée .
Outils éducatifs et d'évaluation : podomètre, semainier, mesure de la Fc, EVA adaptée à différents paramètres (dyspnée d'effort, douleurs, motivation ... ).
Podomètre : utile pour atteindre un objectif de nombre de pas (30 minutes de marche en plus des activités habituelles correspondent en moyenne à 10000 pas / J) , pour identifier les situations permettant de progresser et fixer un objectif (augmenter de 10 % le nombre de pas habituels tous les 15 J) .



La physiologie de l'effort
Chez le sujet normal : Au cours d'un exercice musculaire, élévation du taux de glucagon et diminution de l'insulinémie (favorable à la fourniture, aux muscles de substrats énergétiques), augmentation du débit glucosé hépatique par stimulation de la glycogénolyse et de la néo-glucogenèse. Au niveau du tissu adipeux, il accroït la lipolyse et permet une augmentation du taux des acides gras libres.
Au repos, l'énergie utilisée par le muscle provient de l'oxydation des acides gras libres (85 à 90%), pendant l'exercice, le rôle des hydrates de carbone est prépondérant. Pour des exercices musculaires < 15 minutes, l'essentiel de l'énergie est fournie par le glycogène musculaire. Si l'exercice se prolonge, c'est la production hépatique de glucose par glycogénolyse (75%) et néoglucogenèse (25%) qui assure l'apport en hydrates de carbone. Au-delà de 30 minutes, la part des hydrates de carbone diminue et le rôle des acides gras libres devient plus important.
Pour des efforts importants (90% de VO2 max) et donc brefs, l'énergie provient très brièvement de l'ATP musculaire puis du glycogène musculaire. Cet apport reste prépondérant pour des intensités d'exercice de 75% de VO2 max. Pour un exercice musculaire de l'ordre de 50% du VO2 max, l'énergie proviendra pour moitié de l'oxydation des hydrates de carbone et pour moitié de celle des acides gras libres.

Chez le sujet entraîné, les réserves de glycogène et de triglycérides musculaires augmentent. L'utilisation des acides gras lors de l'exercice physique est privilégiée, épargnant ainsi les stocks de glycogène et permettant une meilleure adaptation à l'endurance.
L'ingestion de glucose en début d'exercice permet de réduire l'oxydation des glucides endogènes et d'augmenter l'endurance.

Le diabète de type 2 se caractérise par une insulino-résistance hépatique et musculaire, + hyper-insulinisme d'autant plus marqué que l'obésité est importante. L'hyperglycémie chronique entretient et aggrave l'insulinopénie relative en diminuant la réponse insulinique au stimulus glycémique et l'insulino-résistance en diminuant l'utilisation périphérique du glucose.
Le sport a un effet hypoglycémiant, augmente la sensibilité périphérique musculaire et hépatique à l'insuline jusqu'à 12 - 15 heures plus tard et entraïne une diminution significative de l'hémoglobine glycosylée. Par ailleurs, diminution des triglycérides, augmentation du HDL cholestérol. Le sport favorise le contrôle glycémique (exercices à 50-80% VO2 max, 4/semaine pendant 30-60 minutes) et réduit les facteurs de risque cardiovasculaires (en réduisant l'hyperlipidémie, l'HTA). Il faut préférer l'endurance à la résistance.
Le sport régulier diminue le risque de survenue du diabète à l'âge adulte dans la population générale, d'autant plus que le niveau d'activité physique est élevé depuis l'enfance et l'adolescence et plus important chez les sujets à risques (obèses, hypertendus ou apparentés à un diabétique de type II).
Dans le diabète de type I, au cours de l'exercice musculaire, 2 situations opposées peuvent se présenter : Si le patient est insuffisamment traité, il existe au repos une carence insulinique avec hyperglycémie et augmentation du taux d'acides gras libres. L'exercice musculaire va augmenter encore le rapport glucagon/insuline et aggraver le déséquilibre métabolique, et risque de cétose. Le sport dans un contexte de déséquilibre (glycémies > 2,50 g et/ou présence de corps cétoniques dans l'urine) est contre-indiqué.
En cas de bon contrôle métabolique, l'insulinémie du patient correspond à l'insuline injectée et ne va donc pas diminuer pendant l'exercice musculaire. L'exercice physique ayant un effet bénéfique, va diminuer la glycémie, l'effet de l'insuline injectée persiste, freinant la production hépatique du glucose, d'où un risque d'hypoglycémie pendant et après l'effort, en particulier la nuit si le sport a été pratiqué en fin d'après-midi ou dans la soirée.
Chez les diabétiques de type 1 : toute activité sportive y compris de compétition est possible dans les formes bien contrôlées, non compliquées, le sujet adaptant les doses d'insuline et l'alimentation à son programme d'entraïnement et évite ainsi les hypoglycémies (durant ou des heures après le sport) (monitorage de la glycémie). Eviter l'exercice si glycémie à jeun >250 mg/dl + cétose ou >300 mg/dl, quelle que soit la cétose, apport glucose si glycémie <100 mg/dl.

Les risques de l'exercice chez le diabétique : la macro-angiopathie et micro-angiopathie diabétique, peuvent limiter l'activité physique et le sport peut avoir des répercussions sur les complications du diabète.
Chez le diabétique de type II, les atteintes macro-angiopathiques sont plus fréquentes, un exercice musculaire intense peut révéler ou aggraver une insuffisance coronaire latente, décompenser une artériopathie périphérique, aggraver une hypertension artérielle ou une protéinurie.
L'HTA contre-indique les activités intenses à prédominance anaréobique et statique, mais l'activité physique régulière, modérée, prolongée, améliore l'HTA. Un ECG est obligatoire chez tout diabétique voulant pratiquer un sport étant données la fréquence et la précocité de l'insuffisance coronarienne. L'insuffisance coronarienne, souvent silencieuse chez ces patients, indique une épreuve d'effort voire une scintigraphie au thallium, si > 40 ans ou avec d'autres facteurs de risque associés au diabète. Possibilité de cardiomyopathie (défaillance cardiaque et troubles du rythme ). Une rétinopathie peut être aggravée par des variations glycémiques brutales, des poussées tensionnelles peuvent être à l'origine d'hémorragies vitréennes, voire d'un décollement de rétine en cas de rétinopathie proliférative. Elle présente alors une contre-indication à l'exercice physique intensif. Les sports brutaux, de combat en particulier, sont particulièrement déconseillés, ainsi que les efforts brefs en anaérobie (Haltérophilie). La neuropathie autonome évolue parallèlement à l'atteinte vasculaire. Elle entraïne des risques d'hypoglycémie imprévisible, ne permet pas d'adaptation à l'effort, et peut être responsable d'ischémie transitoire voire de mort subite. Elle est recherchée par une tachycardie de repos, une réduction de la variabilité de la fréquence cardiaque et une hypotension artérielle orthostatique. Le dépistage nécessite un électrocardiogramme et des manoeuvres de sensibilisation (inspiration-expiration profonde, etc...).
Les atteintes micro-angiopathiques : L'effort physique augmente l'albuminurie, sans valeur pronostique, mais marqueur du risque cardiovasculaire.
Pour le diabète de type 2, les sports à encourager sont ceux d'endurance : cyclisme, marche à pied, jogging, natation, golf, ski de fond. La régularité est un facteur fondamental et la répétition de l'exercice 3 ou 4 fois par semaine, tous les jours de façon idéale, est importante pour l'efficacité sur le contrôle pondéral et la tolérance au glucose. La reprise du sport doit être progressive sur 2 à 3 semaines avec des exercices d'abord de faible intensité (40-50% de VO2 max), permettant au patient de parler pendant l'exercice. L'intensité et la durée de l'effort sont progressivement augmentées pour atteindre 70% de VO2 max.
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Pour le diabétique de type I, le risque majeur est le déséquilibre glycémique (hyper ou hypoglycémie). La survenue d'un diabète de type I chez un sujet jeune, pratiquant un sport est un bouleversement important qui ne doit surtout pas faire abandonner les activités antérieures.
Il faut préférer les sports d'endurance permettant un entraïnement progressif, une surveillance et un contrôle glycémique élevé : course à pied, vélo, VTT, ski de fond, natation, équitation, voile en groupe et certains sports collectifs.
Les sports contre-indiqués, sont ceux qui isolent le patient : surf, planche à voile, plongée sous-marine, deltaplane, planeur, spéléologie. Ils empêchent le diabétique de surveiller ses glycémies capillaires et/ou de se resucrer pendant une longue période et se pratiquent dans un environnement parfois hostile. Idem pour les sports mécaniques : sport automobile, moto, car une hypoglycémie brutale fait courir un risque fatal.
Les exercices de forte intensité ou sports violents et stressants, peuvent entraïner des hyperglycémies durables en raison d'une sécrétion de catécholamines : squash, parachutisme, saut à l'élastique. Ces sports sont réalisables mais impliquent une surveillance glycémique accrue et des adaptations thérapeutiques. En cas de complication dégénérative du diabète avancé, les efforts intenses sont formellement contre-indiqués.

En cas d'activité physique de brève durée, la prise de 15 à 20 g de glucides en début d'effort est préconisée en cas de glycémie capillaire normale (6/8 mmol/l). Elle peut ne pas être nécessaire si une forte réduction des doses d'insuline a été effectuée.
En cas d'efforts brefs mais répétés, le sujet devra se resucrer par des collations pour poursuivre son effort (20 à 30 g de glucides).
Si l'effort doit se prolonger, on proposera une prise régulière de glucides sous forme de barres de céréales ou pâtes de fruits, à raison de 20 à 30 g toutes les 45 minutes ; bien sà»r un apport hydrique d'1/2 litre par heure est conseillé. Des boissons énergétiques contenant des glucides à index glycémique élevé peuvent être également utilisées. Le repas qui suit doit être supplémenté en glucides et parfois une collation à 22 H, en cas de sport pratiqué en fin d'après-midi, peut être intéressante pour éviter les hypoglycémies nocturnes.
En compétition : les règles diététiques visant à enrichir les stocks hépatiques et musculaires de glycogène sont appliquées la veille. Un repas hypolipidique apportant 55 à 70% de glucides complexes sera proposé.
Le repas qui précède la compétition doit apporter 100g de glucides simples et complexes et la règle des 3 H sera appliquée afin d'éviter l'inconfort abdominal.
Dès le début de la compétition et très régulièrement, un apport de glucides, d'eau et de sels minéraux sous forme de boissons énergétiques sera assuré.
Au décours de la compétition, les réserves de glycogène seront reconstituées par des apports de glucides, permettant ainsi d'éviter la survenue d'hypoglycémies à distance. Enfin, une boisson bicarbonatée peut éviter la survenue de crampes.
Dans tous les cas, le contrôle de la glycémie capillaire est conseillé pour prévenir l'apparition d'hypoglycémie, surtout nocturne.
L'utilisation des bêta-bloquants comme anti-hypertenseurs est déconseillée car ils peuvent masquer les signes d'hypoglycémie, ils entraïnent une mauvaise tolérance à l'effort et peuvent positiver les tests de dépistage. La prise d'hormones à visée de dopage - GH, androgènes, glucocorticoïdes - expose le sportif à l'acidocétose, l'EPO multiplie le risque thromboembolique.
En cas d'exercice physique imprévu, des collations supplémentaires seront prises sous forme de glucides simples (pâtes de fruits, barres de céréales, etc...).
A l'opposé, un exercice physique annulé qui avait motivé des modifications insuliniques et/ou alimentaires doit entraïner un contrôle répété des glycémies capillaires afin de contrecarrer des éventuelles hyperglycémies par l'injection de bolus d'insuline rapide.
Dans tous les cas, le sportif aura toujours sur lui au minimum 3 sucres qui seront absorbés immédiatement, dès les signes annonciateurs d'hypoglycémie qui impose l'arrêt de tout effort physique. Cet effort ne sera repris que lorsque la glycémie aura dépassé 7 mmol/l.
En cas d'hypoglycémie grave, seule l'injection intraveineuse de glucosé hypertonique permet un re-sucrage efficace.
Avant de proposer l'endurance d'intensité modérée/marquée, il faut proposer un test d'exercice si risque cardiovasculaire, en particulier si : age > 35 ans, diabète de type 2 > 10 ans ou diabète de type 1 > 15 ans, autre facteur de risque coronaire, microvascularite (rétinopathie (si proliférative risque d'hémorragie de la vitrée ou de décollement de la rétine donc éviter les exercices à glotte fermée) ou néphropathie dont micro-albuminurie), vascularite périphérique (claudication intermittente, diminution de pouls périphériques, pieds froids, atrophie sous-cutanée), neuropathie autonome (tachycardie (>100/minute), hypotension orthostatique, poussée d'HTA, risque de mort subite et ischémie cardiaque), si polynévrite risque d'ulcération et de fractures des pieds.
Pour les diabètes anciens ne pas proposer de résistance intense, mais des poids plus légers avec des répétitions plus nombreuses. http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=117
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=100



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