» Médecine du sport ARTHROSE ET SPORT

ARTHROSE ET SPORT


Arthrose et sport : alors que le sport a de nombreux effets bénéfiques (prévention de l'ostéoporose et des pathologies cardiovasculaires, conservation de la masse musculaire et bien-être psychologique), il renforce le tonus musculaire, améliore le jeu articulaire, favorise le flux synovial, augmente le seuil de la douleur. Mais il expose aux hyper sollicitations articulaires et aux traumatismes (contusions, chutes et leurs possibles conséquences : entorses, luxations, fractures articulaires) facteurs indéniables d'arthrose. Dès lors, la balance est-elle positive ou négative ?
Propriétés fonctionnelles du cartilage articulaire : Les fibres de collagène forment un réseau tridimensionnel qui empêche ces protéoglycanes de gonfler et prendre un volume supérieur. Les nombreux groupes négativement chargés présents sur ces protéoglycanes sont totalement ionisés dans les conditions physiologiques, permettant à ces molécules de former des concentrations locales élevées de charges négatives qui interagissent avec les cations mobiles du fluide aqueux interstitiel. Le contenu en eau de la MEC est très important car il définit le volume du tissu et offre une résistance à la compression. La haute densité des charges négatives présentes sur les protéoglycanes de haut PM fixés dans le tissu crée un « effet de volume exclu ».La taille effective des pores dans les solutions concentrées de protéoglycanes est très petite et en conséquence, la vitesse de diffusion des grosses protéines globulaires dans le tissu est très basse. Les protéines de grande taille et les petites protéines négativement chargées ont tendance à être exclues de la MEC.
Les charges négatives fixées sur les protéoglycanes déterminent la composition ionique du milieu extracellulaire qui contient des cations libres à hautes concentrations et des anions libres à basses concentrations. En général, la concentration des ions inorganiques dans la matrice crée une pression osmotique élevée.
Mécanismes de la dégradation du cartilage dans les lésions tissulaires et les maladies ostéo-articulaires dégénératives. L'impact aigu et répétitif, ainsi que les forces de torsion exercées sur l'articulation lors du sport endommagent les surfaces articulaires avec douleur, dysfonctionnement articulaire et épanchements, voire dégénérescence progressive (arthrose) L'arthrose est une maladie articulaire dégénérative d'étiologie multiple, chronique avec érosion progressive du cartilage articulaire, souvent accompagnée d'une inflammation synoviale modérée. L'os sous-chondral subit aussi un remodelage, avec production d'ostéophytes. Quelles que soient les causes initiales de la dégradation du cartilage, les mécanismes cellulaires impliqués dans le catabolisme de la MEC reflètent une altération de l'équilibre qui normalement contrôle l'homéostasie du cartilage. Quand le cartilage est altéré par une atteinte traumatique ou par un processus pathologique (arthrose ou polyarthrite rhumatoïde),
Quel sport ? On ne peut comparer les dangers d'un sport individuel (vélo, natation, footing) avec ceux d'un sport collectif (football et rugby),de la marche, même sportive et du tennis. Le pied dans l'un, l'épaule et le coude dans l'autre sont autrement sollicités. Le niveau du sport intervient à l'évidence : les sollicitations et les risques d'un sportif amateur sont sans commune mesure avec ceux d'un professionnel ou simplement d'un compétiteur.
De quelle arthrose parle-t-on ? définition radiologique ou clinique (fréquence des arthroses asymptomatiques, qui à un moment donné représentent 70 % des cas, sachant que plus l'arthrose est radiologiquement avancée, plus elle risque de faire mal un jour ou l'autre. Les arthroses varient (sévérité et en fréquence) selon l'articulation considérée. Les analyses statistiques sont perturbées par les nombreux facteurs confondants et donc difficiles à analyser. Par simple raisonnement on peut penser que :
Si les structures articulaires sont normales, sans hyperlaxité ni d'arthrose dans la famille, avec un sport de loisir sans accident, le risque arthrogène est très faible (aviron, natation).
Si le sujet est dysplasique, hyperlaxe avec des antécédents familiaux d'arthrose, avec sport en compétition, surtout débuté tôt (avant la puberté), avec risque d'accidents, le risque arthrogène est majeur.
Certains auteurs trouvent une corrélation entre activité sportive et arthrose symptomatique, qui serait liée à la pratique précoce, à l'intensité de la pratique, surtout dans un contexte de dysplasie, de répétition de microtraumatismes, de méniscectomie, de surcharge pondérale
L'arthrose est une atteinte dégénérative du cartilage, qui ne joue plus son rôle d'amortisseur, les contraintes mécaniques sont alors intégralement transmises à l'os spongieux sous-chondral entraïnant réactions d'ostéogenèse et d'ostéolyse accrues, avec ostéosclérose sous-chondrale, formation d'ostéophytes.
Il existe différentes hypothèses pathogéniques : mauvaise répartition des pressions suite à des déformations articulaires congénitales ou acquises (post-traumatiques ou chirurgicales) ; cartilage articulaire de mauvaise qualité, les contraintes mécaniques accélérant un processus programmé (caractère héréditaire de l'arthrose dans certaines familles) ; contraintes trop intenses mécaniques par l'hypersollicitation répétée d'une articulation saine ; ceci pourrait expliquer l'arthrose lors du surmenage articulaire professionnel ou sportif ; antécédents de fracture ostéochondrale ou de contusion peuvent être à l'origine de lésions dégénératives du cartilage.
Les études concernant la corrélation arthrose et sport donnent des résultats discordants, car il existe de nombreux facteurs confondants.
L'arthrose du pied est rare en dehors de la première articulation métatarso-phalangienne. L'arthrose primitive n'existe pratiquement pas, ce qui signifie qu'il faut rechercher l'étiologie des arthroses existantes dans la micro-traumatologie secondaire au surmenage mécanique lié parfois à un trouble statique de l'avant ou de l'arrière pied. Cette origine traumatique explique que l'on rencontrera prioritairement ce processus dégénératif chez les sportifs ou plus exactement auprès des anciens sportifs, notamment des footballeurs
Ce sont les articulations de l'arche interne qui sont le plus exposées au surmenage et qui seront donc le plus souvent arthrosiques. Hallux valgus, pied égyptien et valgus calcanéen en sont des facteurs aggravants (59% sur la première MTP,14% sur Lisfranc, 9% sur la partie interne de Chopart), atteinte rare de la talo-crurale et la sous-talienne (arthrose post-traumatique).
L'hallux rigidus : La première MTP est la plus exposée aux contraintes et chocs directs de la pointe du pied et donc la plus concernée par l'arthrose secondaire du sportif.
Stade douloureux avec peu/pas de signes radiologiques, douleur à la marche lors de la sollicitation en dorsiflexion.
Stade II les signes fonctionnels s'aggravent, apparition des premiers remaniements arthrosiques (pincements articulaires et ostéophytes) qui limitent le mouvement en flexion de la MTP.
Stade III rigide, l'articulation constitue un bloc metatarso-phalango- sésamoïdien +/- ossifié, parfois moins douloureux qu'avant, avec ostéophytose dorsale exubérante, +/- bursite sus-jacente.
Les traitements : Le traitement médical est classique : antalgiques, AINS, et chondroprotecteurs +/- infiltrations locales. Orthèses sous forme d'orthèse plantaire qui devra prendre en compte un éventuel valgus calcanéen qui majore les surcharges de l'arche interne. Le choix des chaussures est important :
semelles rigides, voire compensées pour limiter le jeu de la charnière métatarso-phalangienne
devant un hallux rigidus.
Chirurgical  : Il concerne dans 90% des cas l'hallux rigidus (arthrodèse qui apporte l'indolence en acceptant une perte de mobilité déjà largement compromise).
Traitement des lésions cartilagineuses du sujet jeune : La reposition de lambeau récent cartilagineux ou ostéocartilagineux utilise de petits harpons résorbables et ne peut théoriquement s'appliquer qu'aux lésions cicatrisables donc assez profondes pour susciter l'intervention d'un métabolisme cellulaire suffisant et d'une vascularisation minimale.
Les greffes autologues ostéochondrales, semblent se maintenir dans 70 à 80 % avec un recul de 10 ans. Le concept repose sur une régénération par transfert d'unités fonctionnelles. La réalisation est assez difficile pour les lésions étendues qui nécessitent des prélèvements multiples non dénués de risques en particulier à l'articulation fémoro-patellaire. Le saignement est fréquent et les complications s'élèvent à 8%.
La microfracture. La technique endoscopique utilise une pointe dure à orientation variable créant des microperforations espacées de 3 mm dans l'os sous chondral Evolution vers un fibrocartilage performant. Protocole de rééducation avec mobilisation passive par arthromoteur pendant 8 semaines avec décharge correspondante.
Elle s'adresse à des lésions < 3 cm², dans un premier temps et dans le même temps opératoire
que celui d'une ligamentoplastie en cas d'association croisé cartilage. Son principal avantage
est de pouvoir traiter certaines lésions inaccessibles aux autres techniques comme les atteintes postérieures des plateaux tibiaux.
L'implantation de chondrocytes autologues cultivés .Elle s'adresse à des lésions > 4 cm² et pour des lésions condyliennes fémorales uniques. Son avantage considérable est d'être la technique la mieux évaluée au monde, avec un recul > 10 ans. Mais elle est très coà»teuse et nécessite des moyens très sophistiqués. Aujourd'hui, seule l'implantation sous essais cliniques et loi Huriet est autorisée en France.
LE POIGNET DU SPORTIF : Les lésions dégénératives du poignet résultent de lésions articulaires ou ligamentaires non ou mal traitées, responsables d'une détérioration des interlignes articulaires.
Les fractures articulaires du radius entraïnent une arthrose radiocarpienne surtout si la réduction de la fracture initiale a été imparfaite.
Les fractures du scaphoïde : parfois diagnostiquée en retard. En l'absence de traitement adéquat évolution vers une pseudarthrose, puis une arthrose, qui débute à l'interligne radio-scaphoïdien, puis s'étend à l'interligne médio-carpien. Douleurs latérales du poignet, limitation de l'inclinaison radiale et perte de force..
L' instabilité scapho-lunaire : liée à la rupture du ligament inter-osseux scapho-lunaire, d'origne traumatique. De diagnostic difficile en urgence, elle évolue progressivement vers une instabilité du carpe avec bascule du semi-lunaire. Douleur de l'interligne scapho-lunaire, et instabilité. Les radiographies standard du poignet peuvent être normales dans les instabilités dynamiques et des clichés en stress sont nécessaires pour mettre en évidence un diastasis scapho-lunaire. L'arthroscanner ou l'arthroscopie permettent généralement de faire le diagnostic et d'évaluer les lésions articulaires.
Traitement : Si une réparation directe du ligament scapho-lunaire est possible jusqu'à prés de 6 mois du traumatisme initial, au-delà des plasties ligamentaires sont nécessaires. Dés qu'une arthrose apparaït des arthrodèses intra-carpiennes sont nécessaires limitant le plus souvent la mobilité et la force du poignet.
LA MAIN DU SPORTIF : Les traumatismes des doigts sont fréquents dans la pratique sportive. Les lésions dégénératives sont le plus souvent liées à des entorses ou des luxations itératives ou à des fractures articulaires. Ces lésions siègent le plus fréquemment au niveau des inter phalangiennes proximales des doigts longs, et au niveau de l'articulation trapèzo-métacarpienne et métacarpien-phalangienne du pouce. Ces lésions arthrosiques sont douloureuses, avec enraidissement en flexion du doigt et parfois déformation.


Arthrose de l'articulation tibio-talienne et sport
Dans la très grande majorité des cas, l'arthrose de la cheville chez le sportif est une séquelle à long terme, d'une instabilité chronique. Les arthroses sur chevilles stable, très rares peuvent résulter, soit d'une fracture bi-malléolaire, soit d'un trouble statique majeur de l'arrière pied en varus ou valgus.
Ces arthroses sur laxité chronique sont rares, vu la fréquence des entorses et de leurs séquelles. Beaucoup de ces arthroses restent méconnues car bien tolérées.
Clinique  : cheville douloureuse et instable dans un contexte d'entorse à répétition. Varus
de l'arrière pied. La mobilité de la cheville reste longtemps conservée.
Ce tableau clinique ne doit pas être confondu avec les autres chevilles instables et douloureuses : les formes sous taliennes, les lésions ostéochondrales du talus, syndrome conflictuel antérieur ou postérieur.
Radiologie : arthrose excentrée avec bascule en varus du talus, pincement médian et bâillement latéral, et conflit entre le talus et la malléole interne.
Plusieurs éléments sont évoqués à l'origine de ces arthroses :
• passé d'entorse à répétition ; laxité tibio-tarsienne avec ballottement du talus
• lésions ostéochondrales, plutôt de la partie interne du talus ;
• varus de l'arrière pied primitif et secondairement aggravé. L'usure de la chaussure et la démarche de ces sujets est assez caractéristique.
stade 0 : instabilité chronique avec mise en évidence clinique et radiographique (en stress) d'un bâillement supérieur à 12°
stade I : La cheville est instable et peu douloureuse, l'arrière pied en varus. Le bâillement externe spontané (position couchée) est mis en évidence sur la radiographie. Le stress aggrave le bâillement qui peut atteindre 15°
stade II : L'instabilité chronique est douloureuse. Le bâillement externe spontané est réductible, l'arrière pied est en varus. En charge, il apparaït un pincement tibio-talien médial.
stade III :Le varus de l'arrière pied est important. Le bâillement externe spontané n'est plus réductible. En décharge, il existe un pincement tibio-talien médian et un pincement entre le talus et la malléole interne.
Le retentissement fonctionnel va s'aggraver : à l'instabilité sans douleur fait suite une instabilité douloureuse intermittente, puis permanente à la marche. La marche devient difficile par le retentissement sur l'articulation, surtout la diminution du secteur de flexion dorsale, imposant la mise en rotation externe du pied.
Plusieurs propositions chirurgicales :
• arthrolyse chirurgicale ou arthroscopique avec réduction des ostéophytes antérieurs ;
• ostéotomie supra-malléolaire ou calcanéenne avec correction d'axe ;
• arthrodèse tibio-talienne soit à ciel ouvert, soit par arthroscopie ;
• prothèse totale de la cheville ;
Le traitement médical ou chirurgical dépend de la tolérance fonctionnelle du retentissement
sur la qualité de vie et du stade évolutif.
Au stade 0 ou I, on traite la lésion ligamentaire (rééducation, chirurgie). Si varus prononcé, on associe en 1 ou 2 temps la ligamentoplastie à l'ostéotomie valgisante du calcanéum, par laquelle on commence, car peut améliorer sans gestes ligamentaires l'instabilité de la tibio-talienne. Une correction par semelle pronatrice est nécessaire si seule la ligamentoplastie est réalisée.
Au stade II et III : la déformation n'est pas correctible, le bâillement persiste.
Plusieurs solutions peuvent être retenues :
• soit traitement médical, physio-kinésithérapie et coin pronateur ;
• soit attitude comparable au stade I ;
• soit arthrodèse ou arthroplastie totale de la tibio-talienne.
La tolérance fonctionnelle de ces arthroses reste pendant longtemps acceptable et peut être améliorée et stabilisée par l'association de physiokinésithérapie et d'une orthèse pronatrice.
L'arthrodèse tibio-talienne avec correction de l'axe du pied est proposée chez des jeunes. Il faut préserver un équin de l'ordre de 5° chez l'homme et de 10° chez la femme.
La prothèse totale de la cheville, dont il existe de nombreux exemplaires, ne trouve pas là sa
meilleure indication, du fait de la laxité externe et du varus du talon. Elles sont plus fréquentes
dans l'arthrose centrée.
Le traitement de l'arthrose tibio-talienne : préventif par prise en charge des lésions ligamentaires externes récentes, par ligamentoplastie externe des instabilités avec bâillement
externe correctible +/- orthèse pronatrice ou ostéotomie du calcanéum.http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=121


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