» Médecine du sport HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) ET SPORT

HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) ET SPORT


Hypertension artérielle et sport : Le sport fait partie du traitement, prévention et contrôle de l’HTA..
En effet l’endurance (marche, jogging, course, vélo avec de la résistance) réduit la pression artérielle (plus chez l’hypertendu que le sujet normotendu (NB ; la résistance et l’exercice statique aboutissent aux mêmes résultats SOR) et prévient l’HTA (y compris en analyse multivariée et dans des méta-analyses) ou la réduit chez les hypertendus (les études portent sur des adultes blancs, mais ne comportent que peu d’enfants, femmes ou critères raciaux). Ces résultats s’appliquent aux personnes âgées (SOR), mais pas aux enfants (traitement pharmacologique nécessaire, le sport ne suffit pas.
Ce bénéfice disparaît rapidement à l’arrêt de l’activité physique. Les mécanismes physiologiques mis en jeu sont : diminution des résistances périphériques (baisse du tonus sympathique et de la sécrétion de catécholamines, augmentation du tonus parasympathique et des prostaglandines E, vasodilatation artériolaire musculaire).
L’HTA reste la pathologie cardiovasculaire la plus souvent rencontrée chez les pratiquants d’activités physiques (elle augmente avec l’âge, plus fréquent chez les jeunes hommes que les jeunes femmes, or la pression artérielle au repos, les antécédents familiaux, le BMI, et la forme physique sont des prédicteurs de l’HTA). Elle pose différents problèmes dont, en particulier, son retentissement à l’effort et les risques potentiels qu’elle entraîne, le choix du traitement pharmacologique lorsqu’il est nécessaire, et l’autorisation à la pratique sportive.
La pratique sportive : quel risque pour l’hypertendu ? La pression artérielle (PA), la variable circulatoire régulée de l’organisme, est égale au produit du débit cardiaque (DC) par les résistances vasculaires périphériques (RVP).
La pression artérielle au repos : Quel geste plus banal, voire considéré comme routinier, que la mesure de la PA au repos pour le praticien ? Et pourtant, de nombreuses erreurs, dues à l’équipement, au sujet et/ou à l’observateur et à sa technique, peuvent être commises si ce geste ne s’accompagne pas d’une certaine rigueur. La méthode auscultatoire reste la méthode de référence : il est recommandé, aujourd’hui, de la mesurer avec un tensiomètre électronique.
Pour l’OMS, la mesure doit se faire en position assise ou debout, après 5 minutes de repos, aux deux bras, répétée lors de la consultation et lors de 2 consultations différentes au moins.
Mesures complémentaires : D’autres méthodes de mesure complémentaires, automesure par le patient et mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), sont disponibles.
Les normes proposées de la PA chez l’enfant, mesurée avec un brassard de taille adaptée, doivent aussi être connues (N-N < 110/70, 4-9 ans < 125/75, 10-12 ans < 125/80, 13-15 ans < 135/85, 16-18 ans < 140/90). En effet, cette population est très concernée par la visite de non contre-indication au sport.
L’HTA de l’adulte est le plus souvent essentielle, le mécanisme sous-jacent étant, en règle générale, une élévation anormale des résistances périphériques.
A l’inverse, chez l’enfant, l’HTA est le plus souvent secondaire. Il faut d’abord éliminer une coarctation de l’aorte, puis réaliser des examens complémentaires, qui révéleront, le plus souvent, une cause rénale.
Mesure de la PA chez le sportif : Chez le sportif, des précautions supplémentaires doivent être prises. La taille du brassard doit être adaptée aux masses musculaires. La mesure doit se faire à distance (au moins 24 heures) d’un entraînement. Les chiffres doivent être interprétés en fonction de la charge d’entraînement. En effet, on sait que lors des périodes “d’affutâge” de pré-compétition, le niveau adrénergique de l’athlète est augmenté, ce qui peut favoriser une discrète élévation tensionnelle. Il faudra parfois imposer l’interruption momentanée de l’entraînement.
Chez l’enfant sportif, les valeurs limites proposées en fonction de l’âge peuvent être prises en défaut. Il vaut donc mieux se référer aux abaques de PA en fonction de la croissance staturopondérale, très utiles du fait du développement morphologique, parfois particulier, de l’enfant ou de l’adolescent sportifs.
 
 
PA systolique(mmHg)
PA diastolique (mmHg)
Normale < 120
< 80
Préhypertension 120-139
80-89
Hypertension stade 1 140-159
90-99
Hypertension stade 2 >160
> 100
La pression artérielle à l’exercice : Lors d’un exercice dynamique (marche, course à pied) progressivement croissant, chez le sujet sain, le DC augmente plus que les RVP ne baissent. La PA systolique doit donc augmenter (de 2-3 mm Hg pour une augmentation de FC de 10/minute, + 5 mm Hg par tranche de 10 ans) et l'absence d’élévation proportionnelle à l’intensité de l’exercice est pathologique. Les variations de la PA diastolique sont toujours plus modestes et elle peut rester stable, augmenter légèrement, voire diminuer.
Les chiffres tensionnels sont plus élevés lorsque l’exercice est réalisé avec les bras.
Dans les 3 à 6 minutes qui suivent un exercice dynamique, même de courte durée, les chiffres tensionnels systolique et diastolique sont < aux valeurs pré-exercice. Cette adaptation qui dure, et ce pendant plusieurs heures, est due à la vasodilatation persistante et explique l’effet bénéfique de l’activité physique chez l’hypertendu.
Exercice statique : Caractérisé par une contraction musculaire contre une charge constante, sans raccourcissement de longueur du muscle, l’exercice purement statique (isométrique) induit une élévation modérée du DC sans modification des RVP. Les PA systolique et diastolique s’élèvent rapidement tant que l’effort est maintenu. L’élévation tensionnelle est d’autant plus nette que l’effort est : intense : pourcentage de la force maximale volontaire ; prolongé ; sollicite une masse musculaire importante ; est réalisé avec un blocage respiratoire.
La chute tensionnelle est brutale dès l’arrêt de l’effort et peut parfois induire une syncope post-effort, comme cela est observé chez certains haltérophiles. Avec l’entraînement, la réponse pressive est diminuée.
Exercice mixte : Lors de leur pratique, les adaptations de la PA sont intermédiaires et assez proches, en moyenne, des adaptations à l’effort dynamique.
Quel risque pour l’hypertendu ? Chez l’hypertendu modéré, lors d’un exercice dynamique, la cinétique d’évolution de la PA systolique est parallèle à celle du normotendu. Chez l’hypertendu sévère, la pente est en plus augmentée. Lors d’un exercice statique, la réponse pressive de l’hypertendu non entraîné est souvent plus explosive que chez le normotendu. Chez l’hypertendu non traité, bien que les valeurs de fréquence cardiaque et de lactatémie maximales ne soient pas altérées, les performances aérobies maximales (VO2max) sont limitées par rapport au sujet sain de même âge et de même niveau d’entraînement.
A notre connaissance, aucune étude n’a mis en évidence un risque de mort subite ou d’hémorragies cérébrales plus élevé lors de la pratique sportive chez les hypertendus. Cependant, la présence d’atteinte des organes cibles de l’HTA doit inciter à la prudence. Il est en effet possible que les poussées tensionnelles d’effort puissent favoriser la survenue d’un accident lié aux capacités d’adaptation diminuées de ces organes. Par exemple, l’HTA peut induire une hypertrophie ventriculaire gauche qui, associée aux troubles de vasodilatation coronaire, va favoriser la survenue d’arythmies cardiaques et/ou d’insuffisance coronaire aiguë lors de l’exercice musculaire. La pratique régulière d’une activité physique modérée n’aggrave pas cette hypertrophie. Au contraire, elle peut favoriser une dilatation cavitaire, qui équilibrera l’hypertrophie pariétale liée à l’HTA. De plus, la baisse de la fréquence cardiaque secondaire à l’entraînement va diminuer le travail cardiaque à l’exercice sous-maximal et, ainsi, améliorer la capacité d’effort de ces patients. Enfin, des cas d’accidents hémorragiques cérébraux, lors d’exercices de musculation lourde, ont été rapportés chez des sujets normotendus présentant vraisemblablement des anomalies vasculaires méconnues. Ce type de pratique sportive doit donc être évitée chez les hypertendus.
L’autorisation de pratique sportive pour un hypertendu doit être précédée d’un bilan médical complet. En fait, les risques potentiels de la pratique sportive sont essentiellement liés à l’intensité de l’effort, au manque d’entraînement, aux conditions environnementales et au non respect des signes d’alerte que sont : des palpitations ; un “malaise” ; une douleur thoracique ; un essoufflement ; une fatigue anormale à l’effort. Dans tous les cas, les bonnes règles de pratique sportive devront être respectées.
Les efforts statiques ou en résistance (musculation, certains arts martiaux), ou bien le surentraînement, peuvent aboutir à une augmentation significative de la pression artérielle à l'effort mais aussi au repos, susceptible de révéler une HTA vraie, surtout chez des sujets génétiquement prédisposés et/ou porteurs de facteurs de risque cardiovasculaires (dysrégulation glycémique, hyperlipidémie, tabagisme).
A l'inverse, l'activité sportive d'endurance (exercice de type dynamique) pratiquée régulièrement et de façon modérée est à l'origine d'un abaissement de la pression artérielle systolique de 11 mm Hg, et de 8 mm Hg pour la pression artérielle diastolique (chez les normotendus, et les hypertendus, surtout chez les femmes et après 40 ans) . Cet effet apparaît au bout de quelques semaines et disparaît en cas d'arrêt du sport. NB : chez près de 60 % des hypertendus de stades 1 et 2 le seul traitement par les interventions non pharmacologiques est suffisant Chez des sportifs de haut niveau, essentiellement des cyclistes, on peut noter une altération de la compliance artérielle appréciée par la mesure de la vitesse de l'onde de pouls, analogue à celle des hypertendus (effet délétère des poussées tensionnelles lors des efforts).
Pour reprendre ou pratiquer un sport, surtout s’il y a un esprit de compétition, il est presque toujours recommandé de réaliser une épreuve d’effort et de mesurer le profil tensionnel. Comme le risque coronarien est le problème principal, le profil tensionnel d’effort suit le protocole choisi pour la détection coronarienne (pour détecter une hypotension). On a ainsi décrit :
●les gens normaux au repos, qui s’élèvent à l’effort de façon anormale ;
●les gens toujours “dans le rouge” ;
●les gens élevés au départ, qui se normalisent ;
●et quelques cas sont normaux à l’effort et normaux au repos.
Ces profils sont purement descriptifs avec, peu d’éléments scientifiques pour affirmer 1a conduite à tenir.
Chez le sportif, c’est exceptionnellement chez un jeune compétiteur que se pose le problème, mais plutôt chez le vétéran qui continue à pratiquer le sport.
La pratique d'un sport chez l'hypertendu
Les différents sports sont classiquement répartis en :
- sports d'endurance : ski de fond, course à pied, cyclisme, marche, natation ;
- sports de résistance : haltérophilie, course de vitesse, tous les sports de combat ;
- sports de balle : où les sollicitations physiques sont imprévisibles, comme les sports de ballon, le tennis ;
- sports d'adresse : équitation, golf, tir, billard (en dehors de la compétition, non contre-indiqués chez le sujet hypertendu).
La pratique des sports de résistance est peu recommandée en cas d'HTA légère (PA diastolique < 105 mmHg au repos) et est contre-indiquée si HTA sévère et modérée (PA diastolique > 105 mmHg au repos).
Les sports d'équipe ne sont pas contre-indiqués si HTA légère contrôlée par le traitement hygiéno-diététique et/ou médicamenteux, et en l'absence d'autre facteur de risque cardiovasculaire.
Les sports d'endurance sont souhaitables, si HTA légère, dont ils devraient constituer la partie essentielle de la prise en charge thérapeutique ; et aussi si HTA modérée et sévère. Ainsi dans une étude de sujets avec HTA sévère sous trithérapie, l'activité physique en endurance <75% de VO2 max, permet dans > 50% des patients de réduire le traitement médicamenteux avec diminution significative de la PA diastolique ; diminution proche de la significativité de la PA systolique et de la FC ; diminution significative de l'épaisseur septale et de l'index de masse ventriculaire gauche, chez les sujets soumis à l'exercice dynamique par rapport aux sujets témoins.
Si HTA (> 250/130) et/ou permanente à la MAPA : contre-indication aux sports de résistance et d'équipe (avant normalisation de la PA) en loisir et en compétition, possibilité de sports d'adresse et d'endurance en loisirs (ce d'autant que le sujet sera traité et que la pratique de l'endurance améliore l'efficacité du traitement médical).
Les définitions : L’HTA ne se définit qu’au repos, sans norme réelle à l’effort. Les normes s’appliquent : à la pression prise au cabinet ou en consultation ; à la mesure faite lors d’une MAPA ; ou à l’automesure, quand elle est pratiquée avec des protocoles officiellement retenus, mais toujours au repos.
Le lien pronostique qui a été établi avec des pressions élevées l’a toujours été dans ces conditions. Néanmoins la société américaine de médecine du sport a publié un SOR. qui montre qu’une réponse pressive anormale à l’effort prédit l’HTA, mais sans relation prouvée avec les complications cardiovasculaires
Il ne faut pas se baser sur des chiffres de “repos”, recueillis juste avant une épreuve d’effort (effet blouse blanche !)
Les athlètes qui lèvent des poids, ou qui font des efforts violents à glotte fermée, montent de façon spectaculaire leur TA (> 300 mmHg).
Que ce soit sur un tapis roulant ou sur un vélo, le bruit produit lors de l’effort croissant devient vite incompatible avec l’auscultation. Or aucune autre mesure si sophistiquée soit-elle n'est considérée comme un gold standard, aux paliers les plus élevés (> 75 % du VO2max).
Préconisations :sport d’endurance+ résistance, sans preuves formelles concernant la fréquence, intensité. On préconise néanmoins l’endurance modérée à raison de 30 minutes la plupart des jours
Traitement de l'hypertendu sportif : NB : le traitement de l'HTA s'accompagne d'une baisse du risque d'AVC de 40 % et d'infarctus du myocarde de 15 %. Quel que soit le degré et la sévérité de l'HTA, l'activité physique et sportive d'endurance est utile à la prise en charge, car effet favorable sur le tonus adrénergique et la balance vago-sympathique.
En cas d'HTA modérée et sévère (PAD > 105 mmHg) et/ou compliquée (hypertrophie ventriculaire gauche), un recours médicamenteux est nécessaire.
Chez le sportif de loisirs : Les diurétiques ne sont pas recommandés car effet hypokaliémiant, (hyperexcitabilité cardiaque), effet natriurétique (crampes, fatigue musculaire), effet hypovolémique, peu favorable aux sports d'endurance. Ils entraînent une diminution significative de la durée de l'effort.
Les bêtabloquants à l'effort : diminuent la VO2 max, sans différence entre ceux qui ont une activité sympathomimétique intrinsèque, et ceux qui ne l'ont pas ; diminuent la capacité d'effectuer un effort sous-maximal ; diminuent le débit sanguin musculaire.
De plus, possibilité de : hyperthermie par modifications du débit sanguin cutané (vasoconstriction périphérique) ; modification de la glycogénolyse réduisant la disponibilité des substrats énergétiques intracellulaires, d'où fatigue musculaire ; modification de la pente de la relation linéaire fréquence cardiaque / travail et la valeur de la fréquence correspondant au seuil anaérobie lactique.
Si l'on choisit cette classe thérapeutique, la molécule cardiosélective (acébutol, aténolol, bisoprolol, métropolol), doit être prescrite de préférence à une molécule non cardiosélective.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ne connaissent pas de contre-indication, effet hypotenseur plus prononcé à l'effort qu'au repos et respectent les conditions énergétiques nécessaires à la réalisation d'un effort sous-maximal. Ils ne modifient pas la courbe pression-fréquence.
Les inhibiteurs calciques modifient la fréquence cardiaque maximale à l'effort pour le diltiazem et le vérapamil mais pas la nifédipine. Ils modifient ni le débit cardiaque à l'effort, ni la VO2 max, ni le temps maximal d'effort toléré, ni le seuil anaérobie, diminuent les résistances vasculaires périphériques au repos comme à l'effort, avec diminution de la PA systolique et diastolique. Ils ne pertubent pas la lipolyse et respectent donc les conditions énergétiques nécessaires à l'effort.
Les alphabloquants permettent en aigu et en chronique une réduction des résistances vasculaires totales, un respect de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque au repos, avec une augmentation de ce débit à l'effort liée à l'accroissement du volume d'éjection systolique. La pression artérielle systolique ne diminue que peu ou pas à l'effort. L'association aux bêtabloquants (labétalol) permet le maintien d'une hémodynamique favorable à l'effort.
Les antihypertenseurs centraux sont efficaces au repos comme à l'effort et ne limitent pas les performances physiques, mais risque de somnolence.
Donc utiliser plutôt IEC et ICC.
Chez le sportif de compétition : Ce statut n'est possible qu'après normalisation des chiffres de pression artérielle. Il n'est pas possible d'utiliser les diurétiques, ni les bêtabloquants, qui font partie des substances dopantes. On aura recours aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou aux inhibiteurs calciques, voire à leur association si besoin.
Sportif de compétition traité :
Bêtabloquants, y compris alpha-bêta bloquants, et diurétiques sont contre-indiqués, car classés parmi les substances dopantes.
Utiliser : IEC ou ICC, voire l'association des deux.
 
Références bibliographiques


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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