» Médecine du sport LUXATION DE L'EPAULE

LUXATION DE L’EPAULE


L'instabilité antérieure de l'épaule (luxation de l'épaule) : : l’épaule est l’articulation la plus fréquemment luxée, la grande majorité est antérieure, quelques formes postérieures, supérieures ou inférieures, la récidive est fréquente d’où instabilité.
Essentiellement rencontrée chez les sportifs (également chez les personnes âgées du fait de la dégénérescence de la coiffe), l’instabilité antérieure de l’épaule est liée à des lésions du complexe bourrelet-Ligament Gléno-Huméral Inférieur (LGHI)
Pathologie fréquente du sportif (13% des consultations de médecine et traumatologie du sport concernant l’épaule), 98 % sont des instabilités antérieures, surtout récidivant chez le sportif masculin (60 %) < 30 ans. Se voit dans les sports avec armé contré, armé pur ou contact.
L’incidence de la luxation d’épaule est évaluée à 27/100 000 chez l’homme et 22/100 000 chez la femme.
Le LGHI est parmi les 3 ligaments gléno-huméraux (>, moyen et <) celui qui est lésé dans l’instabilité antérieure. C’est le plus volumineux, le plus long et le plus résistant des ligaments gléno-huméraux. Il décrit un véritable pont suspendu entre les 2/3 < de la glène et le pôle < de la tête humérale. Il est admis que bourrelet antéro-inférieur et LGHI sont une seule et même structure. Il existe une la variation physiologique du bourrelet antérieur avec une zone de décollement à l’union 1/3 >-2/3 < de la glène.
Les lésions osseuses (rebord antéro-inférieur de la glène (fractures d’importance variable, remaniement par érosions répétitives), partie supéro-externe de la tête humérale) sont des "lésions de passage" ; elles sont caractéristiques de l’instabilité antérieure.
Les lésions capsulo-ligamentaires : la plus classique de Bankart, correspond à 1 désinsertion du bourrelet antéro-inférieur emportant avec elle le ligament gléno-huméral inférieur et formant une poche de décollement de taille variable. Parfois association à 1 déchirure capsulo-ligamentaire. Elle peut cicatriser car elle est plus fréquemment rencontrée au décours immédiat d’un accident d’instabilité qu’en présence d’une instabilité chronique. Rarement lésion du corps du LGHI, exceptionnellement de son attache humérale. Parfois extension vers le haut (insertion du long biceps) (slap lesion).

Lorsque la luxation est traumatique, le plus mécanisme indirect par une chute sur la main ou le coude, le membre supérieur en abduction, rotation externe et rétropulsion, sinon mouvement forcé en abduction rotation externe ou chute directe sur le moignon de l’épaule, ou d’un. Si la luxation est atraumatique, elle pourra être consécutive à un geste, sportif ou non, parfaitement banal.
Clinique : Douleur intense, impotence fonctionnelle totale du membre supérieur, attitude irréductible du bras en abduction, rotation externe (impossibilité de ramener le coude au corps), aspect "d'épaulette" du moignon de l'épaule (dépression sous-acromiale, effacement du sillon deltopectoral). Il faut s'assurer de l'absence de complications neurovasculaires (sensibilité du moignon de l'épaule, présence des pouls périphériques). Vacuité de l'espace sous-acromial, la tête humérale est palpée dans l'aisselle ou dans le sillon delto-pectoral, aucune mobilité de l'épaule n'est possible et l'abduction est irréductible (signe de Berger). Les formes passées inaperçues sont surtout rencontrées chez des sujets âgés ou présentant des problèmes psychiatriques. Dans ces cas, la douleur est peu marquée, avec récupération progressive de la mobilité.
Lors de luxation postérieure, le bras est en rotation interne adduction (bras contre le thorax ou l’abdomen), le diagnostic peut donc être raté en l’absence de clichés !
Bilan radiographique : avant tout geste de réduction si 1er épisode de luxation, avec un cliché de face et un profil d'omoplate la glène est vide, la tête est déplacée en dedans. Il est important de rechercher les lésions osseuses associées, comme , l’encoche humérale souvent présente dont l’influence sur le risque de récidive reste discutée, parfois du processus coracoïde (choc direct de la tête humérale sur l’apophyse coracoïde), ou la fracture du trochiter, la fracture du col huméral (du col chirurgical sous-tubérositaire, céphalotubérositaire, céphalométaphysaire issue de l’encoche postérieure, plus rarement d’une fracture cervicotrochitérienne) et la fracture du rebord de la glène. Il est à noter que la fracture du rebord antéro-inférieur de la glène est mise en évidence après réduction de l'épaule par des nouveaux clichés réalisés cette fois selon le profil glénoïdien.
Formes anatomiques : Luxation sous-coracoïdienne : forme habituelle. Luxation extra-coracoïdienne : la tête humérale est à cheval sur le rebord antérieur de la glène. Il s’agit en fait d’une subluxation dont la ré­duction est le plus souvent spontanée. C’est un équivalent d’un épisode de luxation franche de l’épaule. Luxation intra-coracoïdienne et sous-claviculaire : forme à grand déplacement, la tête humérale est en dedans de l’apophyse coracoïde. L’association avec des complications vasculo-nerveuses par étirement est fréquente (polytraumatisme). Luxation associée à une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus
Les complications immédiates :
- neurovasculaires : rares sur le plan vasculaire : compression de l’axe artériel axillaire avec disparition du pouls radial. C’est une ischémie aiguë du membre supérieur. Arrachement de la branche scapulaire postérieure responsable d’un hématome compressif.
Les atteintes neurologiques sont moins rares (5 à 14 % des luxations traumatiques). L’atteinte du nerf axillaire (circonflexe) est la plus fréquente(anesthésie et paralysie du deltoïde qui se recherche en abduction contrariée), la récupération peut se faire en 1.5-2 ans et nécessite un EMG au 2ème mois s’il n’y a pas de signe de récupération. S’il n’y a aucune récupération clinique et électrique, une indication chirurgicale doit être posée entre le 4e et le 6e mois.
Les paralysies tronculaires et les étirements du plexus brachial sont d’assez bon pronostic.
L’irréductibilité est liée à l’incarcération d’un fragment osseux, à une impaction de la tête sur la glène, ou exceptionnellement à une incarcération de la coiffe des rotateurs. Une incongruence articulaire / subluxation après réduction fait évoquer une interposition confirmée par un scanner.
La levée de l’interposition osseuse et/ou tendineuse impose une chirurgie à ciel ouvert.
Souvent, les luxations irréductibles sont des luxations diagnostiquées après la 3ème semaine (luxations invétérées).
La luxation invétérée antérieure est + rare que la variété postérieure, exceptionnel chez les sujets jeunes (diagnostic non fait car troubles de la conscience initiaux, par exemple sur comitialité). Dans ce cas, la réduction sous AG peut être obtenue par traction forte et continue pour désenclaver la tête humérale.
Chez le sujet âgé, il est souvent impossible de déterminer l’ancienneté de la luxation, qui s’accompagne d’une rupture étendue de la coiffe des rotateurs et est peu douloureuse.
Cliniquement, on retrouve essentiellement une limitation de la rotation externe passive qui peut évoquer, à tort, une capsulite.
Certains ont proposé une réduction sanglante avec stabilisation, mais la tolérance fonctionnelle est souvent bonne, conduisant à l’abstention thérapeutique.
- Incoercibilité : possibilité de réduction mais récidive immédiate de la luxation. La tête humérale ne tient pas en place spontanément. Ces 2 complications sont dues à une interposition osseuse (fracture associée), tendineuse ou capsulaire. Elles nécessitent une exploration chirurgicale avec réduction sanglante.
- Les fractures sont plus fréquentes après 40 ans
Fracture de la glène : si le fragment est volumineux ou très déplacé, il peut être source immédiate d’instabilité et impose une chirurgie, la fracture parcellaire du bord antéro-interne de la glène, fréquente, représente un facteur d’instabilité chronique récidivante.
Fracture enfoncement du bord postérieur de la tête humérale (lésion de MALGAIGNE) : par impaction sur le rebord antérieur de la glène, quasi-obligatoire lors de la luxation, c’est un facteur d’instabilité chronique récidivante.
Fracture du trochiter : par arrachement de l'insertion de la coiffe des rotateurs lors de luxation, risque accru de raideur post-traumatique, liée à une capsulite rétractile ou à un cal vicieux. La réduction est obtenue le plus souvent avec la réduction de la luxation. L’épaule est ensuite immobilisée dans la position de réduction pour une durée de 15 jours. La position en adduction-rotation interne est utilisable, mais une attelle d’abduction est parfois justifiée pour détendre la coiffe et éviter un déplacement secondaire. Cette durée est suffisante pour éviter un déplacement secondaire et limiter les risques de capsulite rétractile. Sinon une ostéosynthèse s'impose (déplacement > 1 cm après réduction de la luxation), après un bilan scanographique, permettant d’apprécier l’importance du déplacement, le volume du fragment et le degré de comminution. La rééducation pendulaire doit être débutée à partir du 15ème jour, sous couvert d’une écharpe, jusqu’à la quatrième semaine.
Fracture de la tête humérale : plus fréquente chez le sujet âgé (ostéoporose). Tous les types de fracture (2,3 et 4 parts) sont possibles. Une réduction sanglante suivie d’ostéosynthèse ou de la mise en place d’une prothèse est indiquée.
Les ruptures de coiffe : se voient associées à une luxation antérieure après 40 ans. Des douleurs persistantes, à distance d'un accident d'instabilité, doivent faire évoquer cette complication (arthrographie-arthroscanner, IRM), c’est également un facteur de récidive. Lors d’une rotation externe violente, le sous-scapulaire présente une contraction réflexe brutale, pouvant aboutir à une avulsion tendineuse ou à un arrachement du tubercule mineur. Arrachement par traction sur le tendon du sus-épineux, pouvant s’étendre au sous-épineux. Les lésions du biceps brachial peuvent correspondre à une extension vers le haut des lésions labrales, sous la forme de lésions de type SLAP.
Il faut distinguer 3 formes :
– dans la forme du vieillard, la rupture préexiste à la luxation, la luxation est peu douloureuse, parfois méconnue. Après réduction, pincement de l’espace acromiohuméral, par rupture étendue, avec remaniements du tubercule majeur, une arthrose débutante, ainsi qu’une dégénérescence graisseuse des muscles. Il faut distinguer l’épisode de luxation antéro-interne, qui nécessite une réduction, d’une subluxation antérosupérieure liée à la rupture de coiffe, qu’il ne faut pas tenter de réduire.
– dans la forme du sujet de 40 à 60 ans, la luxation est traumatique avec rupture tendineuse sur tendons dégénératifs. La réduction nécessite souvent une AG. L’immobilisation ne doit pas excéder 15 jours, compte tenu du risque de capsulite rétractile dans cette tranche d’âge.
–forme du sujet avec rupture du sous-scapulaire. Initialement, le tableau clinique est identique, mais la récidive peut survenir dans les premières semaines après la réduction.
Complications secondaires
Raideur de l'épaule : perte des amplitudes actives et passives dans les 3 secteurs de mobilité : c'est la capsulite rétractile (immobilisation trop stricte, rééducation active trop précoce, intervention réalisée en urgence, sur luxations compliquées de rupture de coiffe et de fracture du tubercule majeur). Le bilan radiographique standard montre une déminéralisation diffuse pommelée.
Si perte uniquement des amplitudes actives = épaule pseudo-paralytique. Souvent associée à des douleurs surtout au début. Les raideurs sont favorisées par une immobilisation prolongée (> 10 j) (en fonction de l'âge), une lésion associée osseuse ou ligamentaire voire une rééducation inadaptée. Sans cause objective, c'est l'algoneurodystrophie dont la fréquence augmente avec l'âge et volontiers sur un terrain psychique fragile. Elle prend parfois la forme d'un syndrome épaule-main (la scintigraphie osseuse peut montrer une hyperfixation diffuse de l’épaule, voire de l’ensemble du membre, qui signe l’algodystrophie).
Les lésions ostéochondrales de la tête humérale et de la glène peuvent évoluer vers l’arthrose (risque de 20% à 10 ans). Cette arthrose risque de s’aggraver chez le sujet actif. La stabilisation chirurgicale ne semblant pas infléchir cette évolution vers l’arthrose.
Clinique : douleur mécanique à l’effort + enraidissement progressif en rotation +/- perte de force. Le diagnostic repose sur un bilan radiographique de l’épaule.
Le traitement se limite à la diminution de l’activité, à une arthroscopie lavage pour les stades modérés d’arthrose ou à la mise en place d’une prothèse d’épaule dans les stades évolués.
Traitement : Réduction en urgence après bilan radiographique pour s’assurer de l’intégrité des structures osseuses. D’autant plus aisée qu’elle est précoce (contraction musculaire réflexe et douloureuse), soit sans anesthésie, sous prémédication ou sous AG brève.
Par manœuvres externes : de très nombreuses techniques ont été décrites, c’est une affaire d’habitude personnelle. Dans tous les cas, le principe impératif est une traction douce et progressive dans l’axe du bras afin d’obtenir le relâchement musculaire (mouvements très doux et progressifs, tout en rassurant le patient, sans jamais forcer contre une quelconque résistance), ne jamais réduire s’il y a des anomalies à l’examen neurovasculaire. Le premier et le plus ancien correspond aux techniques de traction avec contre-appui axillaire. Le contre-appui est obtenu par un champ placé autour du thorax, par le dos d’une chaise sur un patient assis, ou par le plan de la table sur un patient en décubitus ventral. Le deuxième type de manœuvre consiste à mobiliser l’épaule dans une position qui conduit à une réduction spontanée.
La technique de Milch consistant à placer le bras en abduction à 150°, en repoussant la tête humérale d’une main, puis à ramener le membre en rotation interne coude au corps, est très utilisée. La réduction doit s’effectuer sur un malade détendu et rassuré.
Une courte AG paraît préférable si la réduction n’est pas obtenue après deux tentatives.
Au besoin, la réduction s’effectue sous contrôle à l’amplificateur de brillance, en particulier s’il existe une fracture associée, pour contrôler l’absence de déplacement secondaire, ou si la sensation de réduction de la tête n’est pas perçue lors de la manœuvre.
Quelle que soit la méthode de réduction, un examen clinique à la recherche de complications vasculo-nerveuses et un cliché de contrôle sont nécessaires après la réduction.
Dans tous les cas, une radiographie simple de face au moins doit être réalisée immédiatement après la réduction, qui vérifie la restitution de l’interligne articulaire, et détecte des fractures associées, pas toujours visibles sur les clichés en position de luxation : fracture de glène ou fracture du tubercule majeur.
Lorsque le patient est vu à distance de l’épisode de luxation, sans radiographie initiale, le bilan radiographique permet de détecter des stigmates de la luxation.
Une incidence de face en double obliquité permet de visualiser une éventuelle encoche céphalique, et de rechercher une fracture du tubercule majeur.
Une incidence apicale oblique de Garth est toujours réalisable, même si la mobilité est réduite, et permet de détecter des fractures du rebord antéro-inférieur de la glène.
Contention : par écharpe simple, coude au corps. La durée d’immobilisation dépend de l’âge : 6 semaines avant 20 ans, 3 semaines après 20 ans, 10 à 15 jours après 30-40 ans suivant les cas. La contention permet la cicatrisation des lésions mais ne doit pas exposer au risque de raideur articulaire (durée dégressive avec l’âge). Elle est fondamentale et représente l’essentiel du traitement lors d’un premier épisode.
Rééducation : après la contention sauf pour la main et les doigts et coude qui seront mobilisés immédiatement. Une abduction active ou passive de l’épaule en rotation interne est possible, ainsi qu’enlever le bras de l’écharpe pour travailler en rotation neutre. Elle commence par la récupération douce et progressive des amplitudes articulaires de façon passive puis active, suivie par le renforcement musculaire de la coiffe des rotateurs et en particulier du sous-scapulaire (rotateur interne), enfin proprioceptive. Une fois les amplitudes passives récupérées, il faudra effectuer un travail musculaire. Les rotateurs internes ayant une force musculaire qui est toujours supérieure à celle des rotateurs externes, que ce soit en excentrique ou en concentrique, il est important de rétablir cet équilibre musculaire perturbé par le traumatisme et l’immobilisation. Il faut donc renforcer les rotateurs internes, en statique, en actif et en isocinétisme. Puis, il faudra adapter le travail musculaire au sport pratiqué et à ses gestes spécifiques, et effectuer un travail de proprioception avec des exercices de difficultés croissantes (chaînes fermées, puis chaînes ouvertes avec exercices dans les conditions spécifiques du sport pratiqué). La rééducation devra bien sûr être modifiée s’il existe des lésions de coiffe associées.
Récidive et facteurs de risque : le risque de récidive diminue avec l’âge, de 40 à 60 % avant 20 ans, pour atteindre 18 % entre 40 et 50 ans, 4 % entre 50 et 60 ans et 1,9 % après 60 ans.
Les récidives surviennent durant les 5 premières années chez les patients jeunes, alors que leur fréquence augmente encore entre la cinquième et la dixième année, chez les patients de plus de 26 ans.
 
Luxation erecta : luxation de la tête en position inférieure, avec lésions du complexe capsuloligamentaire <, évolution fréquente vers une instabilité chronique antérieure.
Cliniquement, le patient se présente dans une attitude vicieuse bloquée en abduction entre 110 et 160°.
Radiologiquement, l’humérus est classiquement parallèle à l’épine de la scapula. Elle survient plus volontiers chez le sujet âgé.
Le mécanisme est une hyperabduction qui amène le col huméral au contact de l’acromion.
La luxation abducta en est une variante avec déplacement de la tête en bas et en avant, alors que la luxation erecta vraie avec luxation de la tête en dessous de la glène est plus rare.
Ce type de luxation expose à des compressions vasculonerveuses axillaires et s’accompagne d’un taux élevé de récidive.
 
Luxation postérieure : rare (2 à 12% des luxations), tête humérale derrière la glénoïde sous-acromiale le plus souvent, parfois derrière et sous glénoïde ou en sous-épineux +/- encoche de la tête humérale
Clinique  : coracoïde et partie antérieure de l’acromion proéminents, aplatissement du deltoïde, déplacement postérieur de la tête humérale (peu évident si oedème ou deltoïde développé), bras en rotation interne, inabilité à supiner complètement si coude tendu, limitation de la rotation externe avec flexion et rotation interne normaux. Présence d’un tiroir postérieur
Etiologie : traumatisme soit direct sur face antérieure de l’épaule ou sur un bras fléchi en adduction et rotation interne, soit indirect (violente contraction musculaire (épilepsie, choc électrique, les rotateurs internes étant plus puissants grand dorsal, grand pectoral, sous- scapulaire). Parfois secondaire à une atteinte néonatale du plexus brachial du fait d’une contracture rotatoire interne avec dysplasie glénoïdienne, à des anomalies anatomiques (rétroversion humérale ou glénoïde, hypoplasie glénoïde), hyperlaxité capsulaire, lésion des ligaments glénohuméraux, du bourrelet ou de la coiffe des rotateurs.
Imagerie  : diagnostic difficile sur clichés standard, perte du chevauchement normal tête humérale/glénoïde, diminution de la distance acromiohumérale, la meilleure incidence est axillaire, qui montre bien le bourrelet postérieur
Traitement : réduction après relaxation musculaire sur bras en adduction, le patient couché, sans rotation externe forcée, puis immobilisation 6 semaines à 20° de rotation externe (pour luxation de moins de 6 semaines touchant < 20% de la surface articulaire). Si la luxation est associée à une fracture du tubercule mineur ou à une fracture du col huméral, une réduction sanglante avec ostéosynthèse est réalisée.
Si la luxation est irréductible, le problème s’apparente à celui d’une luxation invétérée.
Chirurgie : plusieurs techniques : transfert du tendon du sous-scapulaire avec la petite tubérosité sur l’encoche antérieure de tête humérale, allogreffe de l’encoche antérieure ; arthroplastie. Ostéotomies de la glène (ostéotomie d’ouverture postérieure) ou de l’humérus (ostéotomie de dérotation). Butées postérieures (créer un obstacle au déplacement postérieur de la tête par la mise en place d’un fragment iliaque ou par transposition d’un fragment acromial pédiculé). Gestes capsulaires pour réinsérer le labrum détaché ou retendre la capsule postérieure, à ciel ouvert, ou sous arthroscopie.
Complications précoces : diagnostic incorrect, fracture, lesion neurovasculaire, infection, récidive de l’instabilité (15-20%). Tardives : récidive de l’instabilité, douleur, raideur, protrusion intra-articulaire du matériel, ostéo-arthrite, infection, nécrose avasculaire.
 


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.