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INSTABILITE DE L’EPAULE


Instabilité antérieure de l'épaule : elle touche trois fois plus les hommes que les femmes et le côté dominant dans 60 % des cas. Il existe trois tableaux cliniques différents (luxations récidivantes, subluxations récidivantes, douleurs chroniques survenant dans le cadre d'une épaule douloureuse pure par accident d'instabilité passé inaperçu (douleur en abduction rotation externe reconnue par le patient). Elle doit faire discuter une intervention chirurgicale de stabilisation. Lors de subluxations récidivantes : épisodes douloureux aigus avec sensations de ressaut, de déboîtement, de blocage qui cèdent spontanément après une manœuvre d’autoréduction. Le mode de début est le plus souvent traumatique, avec ou sans véritable luxation. L’épisode aigu est suivi d’une douleur qui cède après quelques jours. Il peut s’accompagner d’une sensation de bras mort. Les épisodes se reproduisent à des intervalles variables, et retentissent sur les activités sportives ou professionnelles. La découverte d’une encoche humérale ou d’une lésion de la glène permet d’établir le diagnostic. À l’arthroscopie, il s’agit le plus souvent de lésions capsuloligamentaires antérieures pures.
Interrogatoire  : qui précise les circonstances des épisodes d’instabilité précédents et la façon dont les réductions ont été effectuées (sous AG, autoréduction, réduction spontanée et immédiate). La présence de radiographies avant réduction permet d’affirmer le sens de la luxation (antérieure ou postérieure). L’absence de contexte traumatique vrai pour le 1er épisode doit faire évoquer une hyperlaxité constitutionnelle. On recherche des épisodes de subluxation spontanément résolutifs, des douleurs ou une sensation de "bras mort" dans les mouvements d’armé du bras.
Examen clinique : exhaustif, les mobilités actives et passives sont le plus souvent normales, il faut distinguer plusieurs signes.
Le signe d’instabilité : test de l’appréhension ou signe de l’armé, recherché en abduction rotation externe forcée (debout ou couché). Si cette manoeuvre déclenche des douleurs reconnues par le patient, il faut évoquer le diagnostic d’épaule douloureuse pure par accident d’instabilité passé inaperçu.
Les signes de laxité : Les tiroirs : le tiroir postérieur est physiologique, le tiroir antérieur lorsqu’il est important par rapport au côté opposé, s’accompagne souvent d’un ressaut ou claquement. Sa présence est le reflet d’une hyperlaxité mais ne permet pas d’affirmer le diagnostic d'instabilité antérieure (il est réalisé lorsque le test d’appréhension est négatif).
L’hyperlaxité inférieure : Sulcus sign ; s’il existe une décoaptation sous-acromiale lorsque l’examinateur tire le bras vers le bas. Il est généralement symétrique et associé à une rotation externe passive coude au corps supérieure ou égale à 90°.
Le test de recentrage (Relocation test de Jobe) : patient en décubitus dorsal, l’épaule légèrement en dehors de la table avec un bras en abduction rotation externe forcée. L’examinateur repousse la tête humérale vers l’arrière en appuyant sur celle-ci avec la paume de la main, lorsqu’il relâche cette pression, le patient retrouve et reconnaît alors sa douleur.
Explorations complémentaires : 3 clichés de face (rotation neutre, interne et externe) et un profil de glène de Bernageau comparatif à la recherche de lésions osseuses associées (lésions de la glène plus rares chez le jeune).
Une encoche céphalique se voit dans 57 % à 100 % des cas, de petite taille dans 60 % (incidence de face en rotation interne maximale, incidence apicale oblique en rotation interne, avec un tube incliné à 45°). Seule cette rotation interne permet de visualiser directement l’encoche céphalique postéro-supérieure, juste au-dessus du col anatomique.
Le scanner sans injection intra-articulaire montre des lésions osseuses non visibles sur clichés standards (rebord glénoïdien, encoche humérale). Il est plus performant que l’arthroscanner dans le dépistage des lésions strictement osseuses. L’existence de ces anomalies est suffisante pour affirmer le diagnostic et le sens du déplacement.
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=193
L’arthroscanner n’a de place que si le bilan radiographique de bonne qualité ne montre pas de lésion radiologique. Il recherche des lésions du bourrelet, voire de la coiffe (sujet > 40 ans) et reste actuellement plus performant que l’IRM. Un bourrelet désinséré se traduit par le passage de produit de contraste à travers le bourrelet jusqu’au contact de l’os (lésion de Bankart).
Si l’arthroscanner est négatif, il faut aller jusqu’à l’arthroscopie et rechercher une impaction de la partie postéro-supérieure de la tête humérale, une lésion même minime du bourrelet inférieur ou du LGHI repérée visuellement ou à l’aide du palpateur. S’il n’y a aucune lésion de ce type, il ne s’agit sûrement pas d’une instabilité antérieure de l’épaule.
Traitement médical : idem au 1er épisode de luxation
Traitement chirurgical : réservé à l’instabilité antérieure récidivante sous arthroscopie ou à ciel ouvert.
Traitement arthroscopique : réinsertion capsulo-ligamentaire (intervention de Bankart) soit directe par agrafes, rivets ou vis au bord antéro-inférieur de la glène ; soit indirecte, le LGHI étant faufilé puis fixé à l’aide d’ancres impactées au rebord antéro-inférieur de la glène après avoir effectué un trajet transglénoïdien au travers d’un tunnel. Si les suites postopératoires immédiates sont plus simples, la reprise d’une activité sportive n’est pas forcément plus précoce. Une fracture de glène contre-indique ce type de traitement car le risque de récidive d’instabilité est important chez "les sportifs exposés".
Traitement chirurgical à ciel ouvert : voie d’abord delto-pectorale : geste capsulo-ligamentaire (Bankart ou capsulorraphie s’il existe une hyperlaxité capsulo-ligamentaire constitutionnelle) ; butée osseuse, avec de nombreuses techniques possibles (la technique de Patte modifiée est la plus utilisée) avec des résultats meilleurs.
Rééducation A distance de la première luxation
En présence d’une instabilité antérieure chronique : Les principes de rééducation sont les mêmes, mais les facteurs de récidive jouent un rôle plus important vis-à-vis du pronostic fonctionnel que la qualité de la rééducation, dont un des rôles prioritaires sera de récupérer les amplitudes articulaires si elles sont limitées.
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=184
 
L'instabilité postérieure de l'épaule : Rares (1 à 4% des luxations de l’épaule). Diagnostic souvent non porté ou tardif car confondu avec une capsulite rétractile0 Elles se rencontrent plus fréquemment chez l’homme dans deux circonstances :
– les crises d’épilepsie, le delirium tremens, l’électrocution ou l’électrothérapie, qui entraînent une tétanisation musculaire ; elles sont alors volontiers bilatérales.
La prépondérance des rotateurs internes sur les rotateurs externes explique le déplacement en arrière de la tête humérale ;
– les accidents de la voie publique avec des traumatismes violents sur le membre supérieur en rotation interne ; dans ce cas, elles sont plus souvent unilatérales.
Toute perte de rotation externe dans les suites d’un accident ou d’une crise convulsive est une luxation postérieure jusqu’à preuve du contraire
Symptomatologie douloureuse (bras en flexion, adduction, rotation interne, avec un déficit de rotation externe active et passive) qui diminue avec le temps, difficulté à faire des actes quotidiens (se coiffer, se raser, manger) et certains gestes sportifs. Test d'appréhension postérieur positif, sur bras fléchi à 90°, en adduction, rotation interne, poussée postérieure qui reproduit la sensation d'instabilité. Présence d'un tiroir postérieur. L’examen clinique précoce retrouve parfois une saillie antérieure de la coracoïde, un aplatissement du deltoïde antérieur, une saillie postérieure de la tête. Le patient peut garder une flexion active du bras, mais ne peut placer sa main en supination lorsque le coude est en extension (signe de l’aumône).
Lors des luxations postérieures, la tête humérale peut présenter une fracture par impaction antérieure selon le même mécanisme que la lésion de Malgaigne pour les luxations antérieures. L’appréciation du volume de cette encoche, dite de McLaughlin, est un élément important qui conditionne le traitement. L’importance de la surface fracturée est établie sur les clichés radiographiques en profil axillaire, ou mieux par le scanner. L’existence de l’encoche, située juste en dedans du tubercule mineur, n’est notée que dans les luxations traumatiques récentes ou invétérées.
Les lésions osseuses ne sont pas retrouvées dans les subluxations habituelles atraumatiques ou dans les formes volontaires.
L’existence d’une fracture du col chirurgical de l’humérus est fréquente lors du traumatisme, ou secondaire à des manœuvres de réduction intempestives (fracture de l’encoche).
Elle entre dans le cadre des fractures-luxations de l’extrémité supérieure de l’humérus, qui justifient d’un traitement spécifique
La traction exercée par le sous-scapulaire sur le tubercule mineur lors de la luxation, et la fragilisation liée à l’encoche peuvent aboutir à une fracture. La découverte d’une fracture isolée du tubercule mineur doit faire suspecter une luxation postérieure spontanément réduite.
Sur le versant glénoïdien, la fréquence des fractures du rebord glénoïdien postérieur est de 9 % pour Dubousset dans les formes traumatiques.
Elles sont rarement volumineuses mais représentent un facteur de risque de récidive lorsque la hauteur du fragment est supérieure à 12 mm.
Des lésions des tendons du sous-épineux ou du petit rond ont été décrites.
Imagerie  : souvent normal ; sur incidence axillaire on peut noter : une hypoplasie glénoïde, une rétroversion glénoïde, érosion, ossification ou fracture du bourrelet postérieur. On peut s’aider d’un scanner, arthroscanner, RMN ou arthro-RMN pour les lésions du bourrelet Les anomalies du cliché de face sont subtiles mais évocatrices : disparition ou élargissement asymétrique de l’interligne glénohuméral, rotation interne de l’humérus sur toutes les incidences, diminution de l’espace acromiohuméral, perte de sphéricité de la tête avec aspect en double contour.
Luxation récidivante involontaire : rares, 1er épisode traumatique, avec luxations itératives survenues plus facilement lors de traumatismes ou de gestes courants.
Il faut au moins 2 épisodes confirmés par radiographie, ou avec réduction sous AG.
Les épisodes de luxations sont toujours douloureux.
L’examen clinique comprend la recherche de signes de laxité postérieure.
– Appréhension en flexion-rotation interne et adduction.
Dans cette position, les pressions exercées par l’examinateur d’avant en arrière entraînent une sensation désagréable qui est constante dans les luxations postérieures involontaires.
– Tiroir postérieur +/- physiologique, recherche d’hyperlaxité < par le sulcus test.
– Ressaut postérieur ou jerk test. Un 1er ressaut est perçu lors du déplacement brutal de la tête.
Un deuxième ressaut peut être perçu lorsque le bras est ramené de la position de flexion à la position d’abduction.
Ce ressaut correspond à la réintégration de la tête. Le bilan radiographique est le même que pour une instabilité antérieure, complété d’un arthroscanner.
Dans cette forme, une encoche céphalique antérieure est toujours présente, plus ou moins associée à des lésions de passage sur le rebord glénoïdien ou le labrum.
Subluxation ou luxation postérieure habituelle volontaire : chez des jeunes filles, peut persister à l’âge adulte. La luxation est provoquée volontairement, consciemment. Elle est reproduite par le patient lors de l’examen clinique, à plusieurs reprises, sans aucune douleur ni sensation désagréable, mais au contraire avec un sourire de satisfaction.
L’examen clinique retrouve toujours une hyperlaxité bilatérale, postérieure, inférieure et même antérieure. Le bilan radiographique est normal.
Subluxation postérieure habituelle involontaire : sportifs avec gêne lors du sport avec douleurs. La subluxation peut être reproduite activement par le patient, mais elle est toujours désagréable ou douloureuse. Une origine traumatique initiale est parfois rapportée, sans luxation vraie. L’examen clinique retrouve des signes d’hyperlaxité postérieure et inférieure.
Le test d’appréhension en flexion-rotation interne est douloureux et reproduit parfois une subluxation. Le bilan radiographique peut trouver une érosion du bord postérieur de la glène et un méplat sur la tête, correspondant à une encoche a minima.
L’existence d’une calcification capsulaire postérieure, ou lésion de Bennett, témoigne des tractions répétées sur la capsule, et est un signe indirect d’instabilité postérieure.
L’arthroscanner ou l’IRM peuvent montrer les lésions du labrum et de la capsule postérieure.
L’arthroscopie diagnostique peut être justifiée si l’ensemble du bilan d’imagerie est négatif ou discordant. Les lésions osseuses ou capsulolabrales postérieures sont plus fréquentes dans les formes post-traumatiques.
Epaule douloureuse pure par instabilité postérieure fruste : sportifs avec douleurs / gêne lors des lancers, surtout à la fin du geste, parfois à l’armé du bras. L’examen clinique peut retrouver une douleur en flexion rotation interne, sans appréhension vraie. On retrouve fréquemment une hyperlaxité unilatérale. Le jerk test est négatif.
Le bilan radiographique et l’imagerie sont souvent normaux, et c’est l’arthroscopie qui confirme le diagnostic en montrant des lésions postérieures au niveau du labrum qui peuvent justifier d’un traitement chirurgical.
Traitement : conservateur (Réduction. Immobilisation) avec rééducation, très efficace si cause non traumatique, mais peu si cause traumatique
Chirurgie : nombreuses techniques décrites : transfert du sous-scapulaire, du tendon du long biceps, ostéotomies du glénoïde ou humérus, réparation de la capsule, certains gestes pouvant être réalisés sous arthroscopie. Ostéotomies de la glène (ostéotomie d’ouverture postérieure) ou de l’humérus (ostéotomie de dérotation). Butées postérieures (créer un obstacle au déplacement postérieur de la tête par la mise en place d’un fragment iliaque ou par transposition d’un fragment acromial pédiculé). Gestes capsulaires pour réinsérer le labrum détaché ou retendre la capsule postérieure, à ciel ouvert, ou sous arthroscopie.
 
Instabilités multidirectionnelles : subluxations ou luxations symptomatiques survenant dans plus d’une direction = instabilités antérieures ou postérieures avec hyperlaxité inférieure, avec fort taux d’échec des interventions qui ne tiennent pas compte de l’hyperlaxité.
Dans la plupart des cas, il existe un sens de déplacement prédominant, et l’instabilité dite multidirectionnelle n’est qu’une forme clinique d’une instabilité antérieure ou postérieure.
– le type I correspond à des laxités globales avec subluxation ou luxation antérieure, postérieure et inférieure rencontrée dans les maladies du tissu élastique de type Marfan ou Ehlers-Danlos ;
– le type II correspond aux instabilités antérieures avec laxité inférieure ;
– le type III correspond aux luxations ou subluxations postérieures avec une hyperlaxité acquise par microtraumatisme ou après un traumatisme mineur ;
Le traitement de ces hyperlaxités est basé sur une remise en tension du LGHI par capsulorraphie à ciel ouvert, capsulorraphie arthroscopique ou par rétraction thermique.
En fonction du type de laxité associée, les gestes sont réalisés par voie antérieure ou postérieure.
D’autres proposent d’agir indirectement par fermeture de l’intervalle des rotateurs plutôt que d’agir directement sur la capsule distendue.
Dans tous les cas, le traitement chirurgical est décidé avec prudence, surtout en l’absence de lésions franches au bilan d’imagerie ou à l’arthroscopie.
 


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