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ENTORSE ET ARTHROSE ACROMIOCLAVICULAIRE


Le membre supérieur est sollicité dans la plupart des sports. Soumis à des traumatismes itératifs les lésions articulaires peuvent évoluer vers une arthrose avec douleur et enraidissement.
Articulation acromio-claviculaire : composée de petites surfaces articulaires planes séparées par un ménisque articulaire, une fine capsule et stabilisées par les ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires (conoïde interne et postérieur et trapézoïde plus externe) et la chape musculaire delto-trapézienne).
Cette articulation oppose 2facettes elliptiques : l’une claviculaire, l’autre acromiale, à surface aplatie. La facette articulaire claviculaire est taillée en biseau aux dépens de la face < de l’extrémité distale de la clavicule (de forme elliptique, son grand axe est horizontal d’arrière en avant, et de dehors en dedans). La facette acromiale est portée par la partie interne du bord > de l’acromion (elliptique, son grand axe est horizontal d’arrière en avant et de dehors en dedans). La surface articulaire de la clavicule s’appuie sur celle de l’acromion.
Les 2 surfaces articulaires sont revêtues d’une fibrocartilage + épais sur la facette acromiale, souvent irrégulier, voire rugueux. Le fibrocartilage interarticulaire ou ménisque interarticulaire fibrocartilagineux ou fibreux (discus articularis) peut améliorer la congruence entre les deux surfaces articulaires.
Il s’agit d’une lamelle prismatique triangulaire, plus ou moins développée, le plus souvent dans sa partie supérieure. Lorsqu’il est présent, ce ménisque peut être complété par un repli semblable inférieur, moins développé.
Dans certains cas très exceptionnels, une soudure des deux lames peut créer un véritable ménisque séparant deux cavités articulaires, avec ou sans communication en son centre (De Palma ne retrouve que 8,6 % de ces ménisques complets).
Les surfaces articulaires sont maintenues en contact par une capsule articulaire (manchon fibreux, + épais à sa face >, renforcée par le ligament acromioclaviculaire qui s’insère au pourtour des deux surfaces articulaires) et un ligament acromioclaviculaire formé de faisceaux parallèles, épais et résistants, tendus de la face > de l’acromion à la face > de la clavicule distale, renforcé à sa face > par des fibres d’insertion des muscles trapèze et deltoïde.
La face < de l’articulation a une capsule mince et un ligament acromioclaviculaire < vestigial.
La synoviale tapisse la face profonde de la capsule et se réfléchit au pourtour des surfaces articulaires. Elle est souvent plus développée sur sa partie inférieure et moins distincte dans sa partie supérieure.
Ligaments extrinsèques = ligament coracoclaviculaire postérieur ou conoïde, et coracoclaviculaire antérieur ou trapézoïde. Le ligament conoïde s’insère à la face médiale de la base de la coracoïde ; à ce niveau, les fibres conoïdes peuvent se mêler à celles du ligament coracoïdien au-dessus de l’échancrure.
Le ligament conoïde est quais vestigial, triangulaire à sommet <, et se termine à la face < de la clavicule distale (tubercule conoïde). Son bord latéral est libre et vertical, sa face antérieure légèrement concave et sa face postérieure légèrement convexe. Le ligament trapézoïde (trapezoideum) s’insère en avant du ligament conoïde sur la moitié et le tiers postérieur du segment horizontal de l’apophyse coracoïde. Il se termine sur le segment antérieur de l’apophyse coracoïde, à la face inférieure de l’extrémité externe de la clavicule. Il constitue une lame fibreuse quadrilatère, oblique de haut en bas et de dehors en dedans.
Il est donc plus oblique, plus long, plus large et plus résistant que le ligament conoïde.
L’épaisseur du ligament trapézoïde est de l’ordre de 4 à 5mm.
À sa partie inférieure, il est parfois possible de distinguer 2 feuillets séparés parmi du tissu celluleux. Ces 2 ligaments sont souvent difficiles à dissocier dans leur partie >.
Le ligament coracoclaviculaire antérieur (coracoclaviculare medial) constitue un troisième plan ligamentaire réunissant la portion horizontale de l’apophyse coracoïde à la face inférieure du tiers moyen de la clavicule.
Ce plan apparaît en réalité comme un épaississement de l’aponévrose clavipectorale et ne semble pas contribuer aux structures de stabilisation coracoclaviculaire.
Cette articulation permet des mouvements de faible amplitude entre l’extrémité externe de la clavicule et l’acromion (au delà de 90° d’abduction et d’antépulsion). Composée de surfaces planes, elle autorise des mouvements de faible amplitude dans les différentes directions. Elle est sollicitée dans les mouvements de grande amplitude du membre supérieur, effectués à grande vitesse et répétés un grand nombre de fois, responsables de microtraumatismes en compression ou en étirement. Le swing de golf est l’exemple typique avec une adduction forcée importante (croisement du bras devant le tronc). Sont à risque tous les sports de raquette, ou avec un armer tels que le volley-ball, water-polo ou le hand-ball, l’haltérophilie, la musculation. Le plus souvent lésion progressive, avec parfois un contexte de surmenage articulaire, parfois secondaire à un traumatisme ou à un mouvement brusque et/ou violent.
L’interrogatoire recherche les pratiques sportives / mouvements répétés sollicitant cette articulation (arthropathie microtraumatique), antécédents de traumatismes sur la partie distale de la clavicule ou de luxations acromioclaviculaires, antécédents de pathologie rhumatismale (PR) et de pathologie rénale (atteinte acromioclaviculaire de l’hémodialysé chronique).
La douleur est le signe prédominant, de la partie antérieure de l’épaule pouvant irradier vers le trapèze en haut, vers la face postérieure du moignon de l’épaule et la face latérale du bras, plus rarement vers la nuque.
Le patient montre parfois un point précis douloureux en regard de l’articulation acromioclaviculaire. Un examen clinique bilatéral et comparatif est effectué en dehors de toute période de crise douloureuse articulaire.
L’inspection recherche une amyotrophie pouvant majorer une tuméfaction acromioclaviculaire, une attitude antalgique spontanée.
On note parfois une petite tuméfaction de l’acromioclaviculaire qui peut être une séquelle traumatique (cal vicieux ou saillie de la clavicule distale), un bec ostéophytique supérieur d’arthrose, un épanchement intra-articulaire, une synovite ou un kyste synovial.
La palpation de l’acromioclaviculaire est souvent douloureuse à sa partie supérieure.
L’adduction forcée membre supérieur à l’horizontale déclenche une douleur antérieure évoquant fortement une pathologie acromioclaviculaire.
La disparition de la douleur après injection intra-articulaire de produit anesthésiant oriente le diagnostic
On recherche un arc douloureux dans les derniers degrés de l’élévation antérieure active.
L’injection intra-articulaire d’anesthésiques locaux est un geste techniquement difficile, au mieux réalisé sous contrôle scopique couplé à une arthrographie.
La palpation, douloureuse ou non, d’une tuméfaction dont on apprécie le type osseux, liquidien ou synovial, la recherche comparative d’une laxité antéropostérieure ou dans le plan frontal ou global complètent l’examen physique.
L’articulation sterno-costo-claviculaire est palpée de façon systématique.
L’étude des mouvements passifs de l’épaule ne retrouve pas de limitation d’amplitude, mais ceux-ci peuvent déclencher une douleur acromioclaviculaire.
L’examen est complété par la palpation de l’articulation sternoclaviculaire.
Diagnostic différentiel :
Conflit sous-acromial éliminé par l’examen clinique, examens complémentaires, tests spécifiques, notamment l’injection de produit anesthésiant au niveau de la bourse sousacromiale (test de Neer). Le conflit antéro-interne doit être éliminé ainsi que les douleurs rachidiennes irradiant vers l’épaule, notamment les cervicalgies C5-C6.
Un acromion bipartita peut devenir douloureux après un simple traumatisme direct et doit être éliminé.
Le bilan doit être comparatif au moindre doute. Il comporte une incidence de face du cintre acromioclaviculaire, un profil de coiffe, une face avec rayon ascendant centrée sur l’acromioclaviculaire et une face avec le membre en abduction, rotation externe (RE2) ou incidence « de la sieste ».
Cette dernière incidence permet l’analyse de la structure osseuse de l’extrémité distale de la clavicule. Dans la majorité des cas, la radiographie statique suffit.
Un cliché de face dynamique (traction inférieure sur le membre supérieur) peut être nécessaire dans l’étude de la laxité acromioclaviculaire.
L’arthrographie, la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique sont rarement nécessaires, car les radiographies standards suffisent dans la plupart des cas.
Les traumatismes acromio-claviculaires se voient dans le cyclisme, les sports de contact et accidents de voiture, avec selon l'intensité entorse, luxation, voire des fractures de la partie distale de la clavicule et de l'acromion. L'atteinte du cartilage pourra aboutir à une arthrose.
C'est un des traumatisme les plus fréquents de l'épaule suivi par la luxation de l'épaule. Se voit surtout de la 2ème à 4ème décennie. 
Entorses : type I avec douleurs, mais pas de laxité évidente, type II : ligaments acromio-claviculaires lésés mais coraco-claviculaires intacts, type III tous les ligaments sont lésés avec luxation. Penser à exclure une fracture associée
Clinique : Douleurs de la partie > de l’épaule, le plus souvent après chute sur l’épaule, bras contre le corps ou alors sur la paume de la main. Dans le contexte immédiat sensibilité de toute l’épaule + gonflement, plus tard, sensibilité de l’articulation acromioclaviculaire, douleurs quand on est couché sur l’épaule
Examen clinique et bilan radiographique : similaire à l’arthropathie/arthrose
Palpation : douleur élective au niveau de l’articulation acromio-claviculaire, recherche d’une mobilité en touche de piano (réduction par pression manuelle de la luxation ou subluxation de l’extrémité externe de la clavicule (stade II et III ). En cas d’incarcération ou de perforation de la chape par la clavicule (stade IV) cette réduction peut devenir impossible. Le tiroir antéro-postérieur se rencontre dans les stades III et IV.
L’examen de la mobilité de l’épaule peut être normal mais douloureux au-delà de 90° d’abduction car l’articulation acromio-claviculaire entre en jeu à ce moment. Il s’agit bien évidemment de toujours vérifier l’intégrité des pouls périphériques et l’absence de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur.
Différentes classifications ont été proposées depuis celle de Rockwood qui comporte 6 stades à d’autres plus simples qui comportent essentiellement 4 stades :
Stade I : entorse acromio-claviculaire simple avec distension sans rupture des ligaments acromio-claviculaires, absence d’instabilité.
Stade II : subluxation acromio-claviculaire avec rupture des ligaments acromio-claviculaires, les ligaments coraco-claviculaires étant distendus mais non rompus, petit bâillement de l’articulation avec discrète mobilité en touche de piano sans mobilité anormale antéro-postérieure.
Stade III : luxation acromio-claviculaire avec rupture complète des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires. La déformation est visible avec saillie de l’extrémité externe de la clavicule pouvant être réduite par simple pression (touche de piano). Il existe en outre une mobilité antéro-postérieure (tiroir antéro-postérieur).
Stade IV : luxation acromio-claviculaire de stade III où la clavicule a perforé la chape delto-trapézienne. L’extrémité externe de la clavicule est directement palpable sous la peau. La différence entre les stades III et IV est parfois difficile à établir.
Radiographies : Le cliché de face stricte de l’acromio-claviculaire, bras le long du corps, permet de mettre en évidence les luxations. Idéalement, un cliché comparatif des 2 épaules permet de préciser le diagnostic. Un cliché de profil axillaire peut permettre d’apprécier le déplacement postérieur. Dans les lésions de stade I, la radiographie est normale. Dans les stades II, on peut constater un discret bâillement articulaire avec une conservation du contact des surfaces articulaires. Il existe parfois un discret déplacement supérieur. Dans les stades III et IV, il existe une perte de contact complète entre les 2 éléments des surfaces articulaires, à la fois en face en haut et de profil en arrière.
Complications  : Immédiates, cutanées par distension du dedans en dehors (exceptionnel).
A distance : Saillie inesthétique de l'extrémité distale de la clavicule.
Douleur séquellaire de la partie supérieure de l'épaule.
Diminution algique de la force lors des mouvements de poussée.
Arthrose acromio-claviculaire.
Traitement : médical antalgiques +/- AINS+ rééducation, la chirurgie ne se discute qu’en cas de luxation après traitement médical inefficace.
Dans les stade I et II, l’évolution est souvent favorable sans séquelles. Dans les stades III et IV, indépendamment du traitement, l’évolution est variable avec des séquelles éventuelles, douleurs résiduelles, une atteinte fonctionnelle avec fatigabilité et perte de force du membre supérieur, arthrose acromio-claviculaire, séquelles esthétiques sous forme de saillie osseuse à la partie supérieure de l’épaule. L’évolution dépend surtout de l’importance des lésions. Néanmoins, beaucoup de sujets ont une luxation séquellaire, sans aucune gêne, ce qui explique les difficultés dans les indications du traitement chirurgical.
Traitement orthopédique : immobilisation en écharpe coude au corps pour soulager le membre supérieur 10 j à 3 semaines puisrééducation spécifique, sinon bandage en élastoplaste de 15 j à 3 semaines, remontant le coude pour amener l’acromion en face de la clavicule.
Traitement chirurgical : nombreuses techniques chirurgicales pour restaurer les ligaments, coraco-claviculaires et acromio-claviculaires en les stabilisant transitoirement pour certaines par un brochage ou un vissage acromio-claviculaire.
Lors de l’atteinte isolée des ligaments acromio-claviculaires, sans lésion des ligament coraco-claviculaires, le traitement fonctionnel ou orthopédique semble suffisant. Devant un stade III et IV, selon l’âge du patient et la pratique d’éventuels sports, le traitement chirurgical peut être proposé. En effet, il semble que dans ce cas, la restitution anatomique des rapports articulaire évite les pertes de force constatées dans les séquelles de luxations acromio-claviculaires. Lors des gros délabrements de la chape delto-pectorale, il est licite de proposer d’emblée un traitement chirurgical. Devant des séquelles douloureuses au stade chronique, le traitement chirurgical par résection de l’extrémité distale de la clavicule (1 cm) est le traitement de choix de ces lésions.
Le traitement des fractures associées est conservateur (bras en écharpe), sauf si déplacement conséquent, fracture ouverte, lésions neurovasculaires, ou peau sus-jacente de très mauvaise qualité susceptible de perforer. La reprise du sport ne se fait que si absence de douleurs dans les activités habituelles, bonne puissance de la coiffe des rotateurs (80% de l’épaule controlatérale), mobilité normale, pas de gonflement
 
Pathologie chronique acromioclaviculaire :
Atteinte acromioclaviculaire de la PR : Ces atteintes représentaient 30 % des atteintes cliniques de l’épaule et 85 % des atteintes radiographiques. Les radiographies montrent 1 érosion avec aspect fuselé de l’extrémité claviculaire.
Classification radiographique :
– stade 0 : absence de lésion articulaire et existence d’un épanchement ;
– stade I : amincissement des surfaces cartilagineuses ;
– stade II : érosion acromioclaviculaire débutante ;
– stade III : érosion avec géodes acromioclaviculaires ;
– stade IV : aspect fantomatique de la clavicule distale ;
– stade V : disparition complète de la clavicule distale.
Le traitement est celui de la PR avec cependant la discussion d’une résection de l’extrémité distale de la clavicule si les douleurs sont rebelles.
Atteinte acromioclaviculaire de l’hémodialyse chronique : 26 % des atteintes ostéo-articulaires de cette pathologie. Les douleurs scapulaires deviennent invalidantes avec gonflement local. Cette atteinte est parfois isolée, sinon associée à une atteinte sternoclaviculaire et peut évoluer jusqu’à une destruction globale de l’épaule.
L’étiologie de cette arthropathie peut être une hyperparathyroïdie secondaire, amylose à bêta-2-microglobuline et/ou intoxication aluminique.
Le traitement médical consiste en corticoïdes à faible dose. Le traitement chirurgical associe résection acromioclaviculaire et bursectomie, le plus souvent sous contrôle endoscopique.
Le traitement chirurgical, comme le traitement médical, donne des résultats inconstants.
Séquelles des luxations acromioclaviculaires : fréquentes, se limitent à une saillie de l’extrémité distale de la clavicule de préjudice surtout esthétique. La laxité articulaire est fréquente, mais rarement gênante. Les calcifications acromiocoracoïdiennes sont fréquentes, sans retentissement fonctionnel. Les luxations anciennes acromioclaviculaires sont rarement invalidantes sauf chez certains sportifs (judo, cyclisme) avec des douleurs acromioclaviculaires. L’évolution peut se faire vers l’arthrose secondaire.
Le traitement consiste le plus souvent en une résection de l’extrémité distale de la clavicule associée à une intervention de stabilisation du moignon claviculaire.
La stabilisation isolée de la clavicule est source de douleurs secondaires acromioclaviculaires et doit être évitée.
Ostéolyse claviculaire distale microtraumatique = arthropathie microtraumatique = étiologie fréquente de douleur d’épaule du sportif souvent ignorée.
L’articulation acromioclaviculaire est particulièrement sollicitée lors des mouvements du membre supérieur de grande amplitude, à grande vitesse et répétés.
Certains gestes sont particulièrement nocifs : ceux qui portent le bras en adduction et mettent l’acromioclaviculaire en compression (fin de smatch, début de revers) et ceux qui portent le bras en rétropulsion et mettent l’acromioclaviculaire en étirement (smatch, attaque en coup droit). Les sports les plus concernés sont le tennis, le volley, le handball, le squash, le tennis de table.
L’ostéolyse est dans ce cas unilatérale sur le bras dominant. Elle peut être bilatérale lors d’efforts de soulèvement répétés (haltérophilie).
L’ostéolyse claviculaire distale peut être secondaire à un traumatisme unique (entorse acromioclaviculaire). L’accident initial est parfois difficile à retrouver ; il s’agit le plus souvent d’efforts brusques et violents du membre >. La prédominance est masculine, entre 20 et 40 ans.
Le bilan radiographique standard permet de retrouver une ostéoporose claviculaire et un amincissement sous-chondral donnant un aspect de sucre d’orge. Ces signes radiographiques siègent exclusivement sur le versant claviculaire de l’articulation. L’interligne articulaire est conservé, sans ostéophytes.
La scintigraphie au technétium, montre une hyperfixation claviculaire.
Le traitement repose sur le repos sportif impératif et la suppression de tous les mouvements de soulèvement et d’armer du bras.
Le traitement conservateur comprend un traitement médical par AINS per os. Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sont souvent très efficaces à tous les stades de l’affection.
Le traitement chirurgical est rarement nécessaire, il repose sur la résection de l’extrémité distale de la clavicule à ciel ouvert ou sous contrôle endoscopique. Il donne d’excellents résultats fonctionnels. Le traitement endoscopique permet de respecter les éléments capsuloligamentaires >. Les suites postopératoires sont plus simples, permettant une chirurgie ambulatoire. Les résultats fonctionnels à moyen terme sont comparables à ceux du traitement à ciel ouvert.
Arthropathie et arthrose acromio-claviculaire :
Pathologie de sur-utilisation, du membre dominant (sauf musculation). Le traumatisme éventuellement invoqué n'est généralement qu'un motif de découverte. La population intéressée est jeune.
Clinique : douleur en regard de l’articulation acromio-claviculaire pendant ou après le sport, lors du port de charge, lors du lancer ou de la frappe d’un objet ou lors des mouvements du bras au-delà de 90° d’abduction, puis de plus en plus fréquente et précoce lors du sport. Secondairement, fond douloureux +/- permanent, persistant au repos. Des crises hyperalgiques peuvent émailler l’évolution, parfois douleurs nocturnes, empêchant de dormir sur l’épaule. Irradiations douloureuses à la partie antéro-latérale du cou, moins spécifiques quand irradiation dans la région deltoïdienne antéro-latérale.
L’examen clinique : recherche une tuméfaction locale en regard de l’articulation + douleurs exquises à la palpation de l’articulation et à sa mise en compression en adduction forcée à 90° de flexion (manoeuvre des bras croisés).
Le reste de l’examen est normal, mais la mobilisation de l’épaule dans les amplitudes extrêmes, notamment en rotation interne, l’existence d’un arc douloureux entre 80 et 120° d’élévation antérieure, peuvent faussement orienter le diagnostic. Lorsque la lésion est ancienne, possibilité de petite limitation des amplitudes articulaires en élévation antérieure et en rotation interne du fait des phénomènes douloureux.
Le bilan radiographique comporte des clichés de face, centrés sur l’articulation acromio-claviculaire, un profil axillaire et un profil de Lamy (petites géodes fermées ou ouvertes dans l’articulation sur le versant claviculaire de l’articulation avec interligne articulaire normal, condensation de l’extrémité de la clavicule, pas d’ostéophytose, pas d’ascension claviculaire). Le cliché est sensibilisé si le sujet a un poids dans la main ou attaché au poignet (mais douloureux)
Diagnostic différentiel : pathologie cervicale ou cervico-brachiale avec souffrance radiculaire C5 ou C6 associée (absence de signe neurologique objectif, de blocage cervical vrai dans un cas, l’absence de souffrance articulaire acromio-claviculaire).
Bursite du trapèze en dedans de l’extrémité médiale de l’épine de la scapula, un acromio bi-partita symptomatique, souvent après une chute. La recherche de points douloureux exquis, le recours à des infiltrations locales d’anesthésiques permettent le diagnostic.
L’examen programmé de l’épaule permet de faire la différence entre une atteinte acromio-claviculaire, une pathologie de coiffe, de bourrelet ou une atteinte articulaire gléno-humérale.
Le bilan radiologique enfin, diagnostique d’autres pathologies acromio-claviculaires, dont l’arthrose acromio-claviculaire. L’ostéite condensante de la clavicule, exceptionnelle, d’étiologie inconnue, avec augmentation de volume et de densité corticale et trabéculaire de l’extrémité distale de la clavicule. Une nécrose aseptique unilatérale des derniers mm de l’extrémité latérale de la clavicule ou ostéolyse claviculaire latérale, secondaire à un traumatisme, l’ostéolyse s’accompagne d’un pseudo-élargissement de l’interligne articulaire avec une clavicule en sucre d’orge. La réapparition progressive du tissu osseux se fait après 6 mois d’évolution. A distance, la cicatrisation peut se faire ad integrum ou plus souvent avec production d’importantes calcifications péri-claviculaires.
L’acromion bi- ou multipartite, variante anatomique, peut devenir douloureux, souvent suite à un traumatisme mineur. Le diagnostic radiologique est plus facile sur un cliché en profil axillaire, qui permet une vision par-dessous de la palette acromiale
Le traitement est avant tout médical et local, + mise au repos sportif. Le recours aux injections intra-articulaires de corticoïdes est efficace, mais augmente le risque d’une reprise trop précoce de l’activité sportive. Les antalgiques locaux ou généraux et les AINS peuvent être utiles. La normalisation des lésions radiologiques a été rapportée, à condition qu’un repos long et complet.
En cas d’échec, le traitement chirurgical repose sur la résection du cm externe de la clavicule (à ciel ouvert ou sous arthroscopie). Ce geste simple ne compromet pas la stabilité de la clavicule car la résection se fait de manière latérale par rapport aux ligaments coraco-claviculaires. La mise en route rapide de la rééducation permet d’envisager une reprise d’activité sportive après 30 à 45 jours.
Arthrose acromio-claviculaire : avec pincement de l’interligne, lésions des 2 versants articulaires et ostéophytose. Fréquent et souvent asymptomatique chez la personne âgée. Parfois mal toléré chez le sportif > 45 ans. Douleurs et tuméfaction. Seule l’arthrose acromio-claviculaire symptomatique justifie d’un traitement, initialement médical avec injection intra-articulaire de corticoïdes, puis chirurgical par simple résection du centimètre externe de la clavicule.


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