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Pathologie sternocaliculaire


Lésions de l'Articulation sternoclaviculaire : elles sont beaucoup plus rares celles de l'articulation acromio-claviculaire (rapport de 1 / 4). L'articulation sterno-claviculaire met en contact l'extrémité interne de la clavicule en forme de selle et la fossette claviculaire du sternum, avec ménisque fibro-cartilagineux, une capsule articulaire, renforcée par le ligament sterno-claviculaire antérieur. Le ligament costo-claviculaire unit la clavicule à la première côte. Cet ensemble est aussi renforcé par le ligament inter-claviculaire
La mobilité de l'articulation sterno-claviculaire se fait dans tous les plans de l'espace :
Lors des mouvements de circumduction de l'épaule, elle tourne autour de l'axe de la clavicule entre 15° et 25° ; lors des mouvements d'anté et de rétropulsion de l'épaule elle a 35° d'anté ou de rétro-pulsion, lors des mouvements d'abduction de l'épaule, elle a aussi une mobilité de 35°. Ainsi, l'articulation sterno-claviculaire est toujours sollicitée lors des mouvements de l'épaule.
Comme pour toute les pathologies ostéo-articulaires, douleur commune aux différentes étiologies de la région sternoclaviculaire, +/- irradiations vers l’épaule, vers le cou ou vers le sternum. La douleur peut être majorée par les mouvements mobilisant l’articulation sternoclaviculaire et, en particulier, par la mobilisation de l’épaule, lors des mouvements d’antépulsion et d’abduction du bras.
L’inspection retrouve : tuméfaction, hypertrophie, saillie de l’extrémité interne de la clavicule, érythème, la palpation peut retrouver le caractère rénitent d’un épanchement intra-articulaire ou d’une synovite.
L’interrogatoire, à la recherche d’antécédents pathologiques (notion de rhumatisme inflammatoire chronique, d’entérocolopathie, de dermatose, de porte d’entrée septique éventuelle) du côté dominant, d’habitudes professionnelles, ainsi que l’examen somatique général (syndrome infectieux, psoriasis cutané ou pustulose palmoplantaire, site d’injection intraveineuse de toxicomanie, arthrose digitale…).
Examens complémentaires :
Imagerie : un cliché thoracique de face montre parfois une asymétrie de la région. Sinon scanner, l’IRM permet d’orienter vers la nature inflammatoire d’une lésion.
Biologie : à la recherche d’un syndrome inflammatoire / syndrome infectieux, complétés par les hémocultures en cas de suspicion d’infection.
Les gestes locaux à type de ponction à l’aiguille devant une tuméfaction locale sont utiles à la recherche d’un agent infectieux et parfois à visée cytologique.
La biopsie locale reste indiquée dans les cas difficiles ne faisant pas leurs preuves et suspects d’infection ou de nature tumorale.
Lésions dystrophiques :
Ostéochondrose de l’extrémité sternale de la clavicule = maladie de Friedrich, sujets < 25 ans, avec empâtement / tuméfaction, souvent unilatéraux, de l’articulation sternoclaviculaire avec douleurs mécaniques déclenchées par la mobilisation de l’épaule.
La biologie est normale. Les modifications de l’imagerie varient selon le stade évolutif. L’interligne et le sternum sont respectés. Fragmentation du noyau d’ossification avec irrégularité de l’épiphyse claviculaire, et parfois disparition du noyau sternal d’ossification de la clavicule et déformation en concavité de la surface claviculaire en fourche.
L’évolution est souvent favorable parfois vers une arthrose précoce.
Arthrose : L’articulation sternoclaviculaire est la localisation la plus fréquente d’arthrose de la paroi thoracique antérieure. Peu symptomatique avec déformation (saillie de l’extrémité claviculaire interne). Prédominance à droite, chez la femme > 50 ans, souvent associée à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Cette saillie est liée à une subluxation antéro-interne de l’extrémité interne de la clavicule, avec possibilité de réduction de cette saillie en décubitus dorsal et surtout lors de la rétropulsion de l’épaule.
L’évolution est souvent latente, possibilité de poussées douloureuses peu inflammatoires souvent régressives. Association fréquente à d’autres localisations d’arthrose (arthrose rachidienne, nodosités d’Heberden).
Radiologie : remaniements discrets, parfois ostéophytose, altération de la structure osseuse avec condensation. Sur clichés de face, la subluxation interne donne 1 aspect d’élargissement en virgule de l’interligne articulaire. L’évolution est bénigne. Le recours à un traitement antalgique ou AINS par voie générale est rare, de même que l’indication d’infiltration locale dans des formes rebelles qui sont peu fréquentes.
Pathologies infectieuses : L’atteinte sternoclaviculaire représente 9 % des arthrites septiques, surtout si : cathéter central, affection débilitante, toxicomanie IV, arthrose préexistante.
Clinique : début insidieux sous forme de gêne thoracique antérieure, possibilité de signes inflammatoires locaux sont possibles, souvent tardifs.
Biologie : syndrome inflammatoire, hyperleucocytose souvent absente.
Le diagnostic microbiologique est effectué à partir des hémocultures, de la ponction articulaire, voire de la biopsie. Le germe en cause est souvent le staphylocoque doré, sinon : streptocoques, Pseudomonas aeruginosa (toxicomanes), Salmonella, Brucella, rareement : gonocoque, Bacteroides, Haemophilus, E.coli. La tuberculose sternoclaviculaire est rare, avec 0,5 % des tuberculoses ostéo-articulaires et 1 à 2% des arthrites tuberculeuses périphériques.
L’étiologie candidosique a également été signalée dans cette région chez les immunodéprimés et les toxicomanes par voie intraveineuse.
Le scanner montre les remaniements articulaires et surtout l’extension aux parties molles avec abcès rétrosternal / médiastinal, de mauvais pronostic ou l’évolution d’un abcès sous-cutané.
Le traitement repose sur l’antibiothérapie adaptée et suffisamment prolongée.
Pathologies inflammatoires :
Spondylarthropathies : dans la spondylarthrite ankylosante, atteinte des articulations sterno-costo-claviculaires dans 18-20 %. Lésions vues à la scintigraphie, nature inflammatoire confirmée par l’IRM avec prise de gadolinium et, en radiologie ou scanographie, par des aspects de condensation, d’érosions, la possibilité d’hyperostose ou d’ossification ligamentaire costoclaviculaire notamment.
Dans le cadre des autres spondylarthropathies, des atteintes identiques ont été observées avec une fréquence superposable dans le rhumatisme psoriasique.
Les autres rhumatismes inflammatoires sont peu concernés. Dans la PR, atteinte sternoclaviculaire dans 7 % avec parfois kyste synovial. Dans la PPR, atteinte érosive sternoclaviculaire dans 40%.
Arthrites microcristallines : calcifications du disque intra-articulaire dans des chondrocalcinoses, sans accès aigu de pseudogoutte cependant. La goutte atteint rarement l’articulation sternoclaviculaire.
Mono-arthrite sternoclaviculaire idiopathique, de la femme jeune, unilatérale, avec douleurs et gonflements inflammatoires. L’atteinte régresse en 1 an. Les radiographies sont normales ou avec secondairement une déminéralisation modérée.
(SAPHO) : atteinte fréquente de l’articulation sternoclaviculaire. Cette atteinte est dépistée par l’hyperfixation scintigraphique, radiologiquement, par des modifications osseuses de voisinage, en particulier sur l’extrémité claviculaire, (érosion, condensation, périostose, hyperostose). Les biopsies réalisées sur ce site ramènent habituellement une synovite chronique ou subaiguë modifié.
Pathologies osseuses :
L’hyperostose sterno-costo-claviculaire
Ostéose condensante de la clavicule : souvent unilatérale, prédominance féminine avec tuméfaction douloureuse de l’articulation sternoclaviculaire, radiologiquement, condensation de l’extrémité interne de la clavicule et parfois ostéophytose <.
Hyperfixation scintigraphique, en histologie : épaississement des travées osseuses et de l’os cortical, sans infiltrat inflammatoire. Ce remaniement est peut-être en rapport avec des sollicitations mécaniques.
Autres remaniements osseux : résorption osseuse sous-périostée de la partie < de l’extrémité interne de la clavicule lors d’hyperparathyroïdie avec érosion, pseudo-élargissement de l’articulation sternoclaviculaire. La maladie de Paget peut rarement toucher la partie interne de la clavicule et retentir sur l’interligne.
Les ostéonécroses sont rares sur la paroi thoracique antérieure, en particulier chez l’adulte.
Des étiologies postradiques ont été signalées, de même qu’un cas de nécrose sterno-costoclaviculaire après revascularisation coronarienne par l’artère mammaire interne.
La maladie de Friedrich est, pour certains, liée à une nécrose aseptique de l’extrémité interne de la clavicule.
 
Mécanismes des entorses-luxations  : direct avec impact direct sur la face antérieure de la clavicule, avec déplacement postérieur de l'extrémité interne de la clavicule, indirect.
Entorse du premier degré : déchirure partielle de la capsule sans déplacement de la clavicule et intégrité du sternum.
Entorse du second degré : atteinte plus importante de la capsule, avec augmentation de la mobilité claviculaire, mais sans déplacement persistant.
Luxation et subluxation : rupture des ligaments sterno-claviculaires (supérieur, antérieur, inférieur et postérieur) et/ou du ligament costo-claviculaire, et/ou du ménisque. On différencie les luxations antérieures et postérieures. Lésion rare de l’adulte jeune et enfant.
Les mécanismes : Atteinte directe, par un choc, sur la clavicule. Atteinte indirecte par un choc au niveau de l’épaule.
Le diagnostic repose sur la clinique avec examen toujours comparatif et bilatéral. Le joueur présente une douleur de l’articulation sterno-claviculaire, qui augmente quels que soient les mouvements du membre supérieur.
Dans les entorses : Le joueur se présente dans la position type des traumatisés du membre supérieur, la tête inclinée vers le côté lésé. L’étirement du muscle sterno-cléido-mastoïdien homolatéral est douloureux. Il n’existe pas de déplacement claviculaire.
Dans les subluxations : La douleur est plus intense, le gonflement est important et peut gêner l’observation de la déformation.
Dans les luxations : douleur intense. L'épaule paraît rapprochée de l'axe du corps. La douleur est aggravée en décubitus dorsal. Dans les luxations antérieures, l'extrémité interne de la clavicule qui fait saillie sous la peau peut être visible et palpable, réductible ou non (elles surviennent lors d'une chute en arrière quand le blessé pose sa paume de main au sol pour se retenir) et le choc est d'avant en arrière. On s'aidera de la palpation du côté opposé si la déformation est peu palpable. Dans les luxations postérieures, le gonflement peut cacher le déplacement postérieur de l'extrémité interne de la clavicule. Une palpation minutieuse et douce, bilatérale et comparative, de l'angle supéro-externe du sternum et de la clavicule recherchera cette luxation. On s'assurera de l'absence de complication sévère, à type de pneumothorax, hémothorax, compression vasculaire ou trachéale, qui nécessitera un transport médicalisé vers des unités spécialisées.
Diagnostic clinique : Les luxations aiguës font suite à un traumatisme aigu et brutal. Si luxation pré-sternale alors tuméfaction dure, en avant du sternum, parfois ascensionnée, avec oedème : l'extrémité interne de la clavicule est mobile et la réduction possible mais instable. La luxation rétro-sternale, plus rare, de diagnostic plus difficile, en raison de la position rétro-sternale de la clavicule difficile à apprécier, surtout dans le cas fréquent de comblement par un oedème. C'est la douleur localisée sur l'articulation sterno-claviculaire et les manœuvres de compression en adduction de l'épaule qui permettent d'évoquer le diagnostic.
Cependant, le diagnostic reste très difficile. Face à tout traumatisme de l'épaule qui ne fait pas sa preuve, il est nécessaire de rechercher une pathologie de l'articulation sterno-claviculaire. Et ce, d'autant que les luxations rétrosternales sont une urgence car il peut exister des signes compressifs du médiastin.
Les luxations anciennes : méconnues ou négligées.
Les luxations récidivantes sont le plus souvent antérieures.
Les subluxations antérieures et luxations volontaires chez des sujets jeunes et laxes, le plus souvent bénignes. Les luxations volontaires sont plus souvent retrouvées chez la femme jeune.
Les décollements épiphysaires : le noyau épiphysaire de l'extrémité interne de la clavicule est le dernier à se souder : sa fusion avec la clavicule peut se faire jusqu'à l'âge de 25 ans. Il a été décrit des décollements épiphysaires pouvant en imposer pour une luxation pré-sternale, mais ce doute est levé par le scanner.
Examens complémentaires
Devant la difficulté à obtenir des clichés dont l'interprétation soit irréprochable, il est conseillé d'explorer l'articulation sterno-claviculaire par examen tomodensitométrique.
Radiographie : clichés bilatéraux et comparatifs en incidence de Heinig (sternum de profil, avec le bras situé du côté du tube relevé au-dessus de la tête). Suivant l’importance du traumatisme, on notera l’absence de déplacement dans les entorses ou sa présence dans les luxations, ainsi que sa direction. Mais dans les luxations, la tomodensitométrie est la technique de choix pour affirmer le diagnostic, pour connaître la direction et l’importance du déplacement, et pour s’assurer de l’absence de complication compressive médiastinale.
Traitement :
Dans les entorses du premier et second degré : glaçage de 20 à 30 minutes 4 à 5 fois par jour ; AINS les premiers jours, bras en écharpe quelques jours. Le retour sur le terrain sera autorisé en l’absence de douleur et de gêne.
Dans les subluxations et luxations : réduction orthopédique en tirant sur le membre supérieur placé en abduction a 90 ° et en manœuvrant l’extrémité interne de la clavicule en avant ou en arrière. Il faut savoir que, contrairement aux luxations postérieures, les luxations antérieures sont peu stables. Un bandage en huit sera gardé pendant 2 à 3 semaines. Le retour à l’entraînement sera discuté à partir de la sixième semaine en fonction de la gêne douloureuse. En cas de récidive de la luxation, il pourra être discuté un nouveau traitement orthopédique, voire pour certains une prise en charge chirurgicale. Dans les luxations postérieures, au moindre doute de complication compressive, un avis chirurgical sera demandé.
Une attention particulière doit être apportée aux jeunes patients qui présentent un traumatisme de la région sterno-claviculaire, à la recherche systématique d’une atteinte du cartilage de croissance de l’extrémité interne de la clavicule.
La luxation postérieure nécessite souvent une réduction en urgence sous AG, après avoir déterminé les éventuelles compressions médiastinales antérieures. Réduction par traction le long du bras, l’humérus en adduction. Un clamp peut être utilisé pour amener l’extrémité proximale de la clavicule vers l’avant Les échecs de réduction peuvent justifier une exploration chirurgicale de l’articulation mais la prudence s’impose en raison de la proximité des vaisseaux. La réparation des ligaments inter-osseux complétée par une fixation transitoire. Lors de réductions stables, l’immobilisation est réalisée par un bandage en 8 pendant quelques semaines.


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