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Fracture de clavicule


La clavicule est le premier os à s'ossifier (ossification intramembraneuse). Parfois 2 centres de croissance aux 2 extrémités, l'absence de fusion aboutissant à une pseudarthrose congénitale. L'épiphyse médial s'ossifie tardivement vers 12-19 ans.
Les fractures de la clavicule représentent 10-16% de toutes les fractures et 44% de celles de l'épaule, dont 82% au 1/3 moyen, 12% 1/3 distal, 6% 1/3 proximal. Prédominance masculine (2,5/1) avec 2 pics < 25 ans et > 55 ans. Pneumothorax dans 3%. Importantes possibilités de réparation grâce à la simple immobilisation, liée à la richesse de sa vascularisation , avec formation d'un gros cal osseux de consolidation dans des délais courts, de 3 semaines.
Etiologie : traumatisme direct ou indirect (chute sur l'épaule ou sur le bras en abduction). Les sports à risque sont les sports de contact (football, hockey, roller, ski, cyclisme, équitation), accidents de la voie publique, + rarement chute sur la paume
Clinique  : gonflement, ecchymose et sensibilité de la clavicule, douleur, impotence fonctionnelle du membre >, parfois crépitation dû au frottement des 2 extrémités à la palpation +/- raccourcissement de la distance acromio-sternale. Rechercher une éventuelle atteinte neurovasculaire (plexus brachial, artère ou veine sous-claviére). Le blessé est dans l'attitude classique des traumatisés du membre > : la main saine soutient l'avant-bras opposé fléchi, le moignon de l'épaule traumatisée est abaissé.
Radiographie : le plus souvent trait de fracture oblique peu déplacé du 1/3 moyen, si impact fort, fracture comminutive avec raccourcissement et fragments en aile de papillon, déplacement < et médian du fragment distal, poids du bras et tension du pectoral.
Pour les fractures distales on distingue : type 1 peu déplacé latéral au ligament coracoclaviculaire intact (Traitement conservateur), type 2 fracture déplacée le fragment proximal est déplacé vers le haut par le sternocleïdomastoïdien, le fragment distal caudalement par le poids du bras, ligament coracoclaviculaire rompu, risque important de pseudarthrose. Type 3 non déplacés, s'étendant dans l'articulation (risque d'arthrose).
Les fractures de l'enfant sont très fréquentes, en bois vert, elles consolident en 3 semaines avec un cal vicieux qui se remodèle à la croissance.
Les fractures obstétricales se produisent au moment du dégagement des épaules, sont bénignes et passent souvent inaperçues, consolident en 2 semaines, peuvent accompagner une paralysie obstétricale du plexus brachial (pronostic selon les lésions plexiques).
Les complications se voient lors d’impactions sévères du moignon de l'épaule, dans un contexte de polytraumatisme, avec des complications vasculo-nerveuses soit par élongation, soit par embrochage osseux, lésions fréquentes associées de la ceinture scapulaire ou des premières côtes. L'association d'une fracture de la glène et de la clavicule crée une instabilité par rupture des éléments de suspension de l'épaule. Les perforations du dôme pleural par la clavicule sont exceptionnelles et discutées (rôle possible des fractures de côtes).
Complications cutanées par embrochage cutané par le fragment interne (type I).
Complications vasculaires : artère sous-clavière lésée par un fragment osseux ou comprimée lors du traumatisme dans l'un des nombreux défilés anatomiques de la traversée thoraco-brachiale +/- hématome supraclaviculaire, on recherche une abolition du pouls distal (radial), nécessité d’une artériographie en urgence. Une lésion veineuse se traduira surtout par un hématome. Plus tardivement : anévrisme de la sous-clavière, thrombose, fistules artério-veineuses.
Complications nerveuses : lésions du plexus brachial surtout par étirement (abaissement de l'épaule et déviation opposée du cou), avec paralysie +/- importante du membre > intéressant le poignet et la main ou limitée au coude et à l'épaule.
Complications pleuro-pulmonaires : avec emphysème sous-cutané.
Complications osseuses : ostéite et pseudarthrose = complications du traitement sanglant.
Complications vasculaires
Complications tardives :
Cal vicieux : chez l'enfant, le cal vicieux se remodèle, chez l'adulte, il est fréquent et, en règle générale, bien toléré. Un cal volumineux peut être gênant cosmétiquement, plus rarement par compression vasculo-nerveuse tardive après la consolidation.
La raideur de l'épaule est une complication classique des fractures de la clavicule du sujet âgé et ne peut s'expliquer que par l'absence de rééducation après immobilisation, par l'existence de lésions négligées de la coiffe des rotateurs, associées à la fracture.
Traitement : glace, repos antalgiques. La majorité guérit spontanément (bras en écharpe, si peu déplacé ou fractures distales de types 1 et 3 ). La réduction orthopédique est difficile. Elle se fait en portant l'épaule en haut et en arrière. Divers types d'immobilisation peuvent être utilisés, le plus courant est le bandage en 8 ou anneaux (il faut les garder jour et nuit et les resserrer régulièrement), la réduction n'est le plus souvent qu'approximative mais cela n'est pas fonctionnellement gênant. Si déplacement trop marqué, risque de perforation cutanée, de lésion neurovasculaire ou fracture ouverte ou comminutive : chirurgie : ostéosynthèse par plaque ou broche (certains polytraumatisés, si fracas associé de l'épaule, permettant de mobiliser rapidement le patient avec moins de douleurs, certains sportifs de haut niveau (motards de compétition), la réparation chirurgicale permet de remonter très rapidement sur l'engin, et si complication : fragment osseux acéré menaçant de percer la peau, une lésion associée des nerfs ou artères passant dans l'aisselle, fracture pathologique). Outre la cicatrice, elle expose aux risques d'ostéite et de pseudarthrose voire de lésions vasculo-nerveuses, de nécrose de la peau au contact de l'os (mal vascularisée), surtout si matériel métallique mis en place est volumineux, plaies du poumon lors de la perforation de l'os à la mêche pour placer des vis, migration de broches parfois jusque dans le thorax , la non consolidation de la clavicule liée à un abord chirurgical trop extensif qui supprime la nutrition sanguine de l'os.
Rééducation toujours sans douleurs : dès l'arrêt de la douleur sans traitement médical, mobilisation pour empêcher un enraidissement, puis exercices isométriques. L'écharpe est utilisée 2-4 semaines.
Reprise du sport : si non contact dès que mobilité et force normales, indolore et présence d'un callus à la radiographie (6 semaines)
Si sports de contact : délai beaucoup + long car risque de refracture (délai de 2 à 6 mois).
Complications : Pseudarthrose (risque moyen de 6%), plus élevé si fracture déplacée, souvent asymptomatique sans nécessité de traitement.
Cal vicieux : peut être douloureux avec limitation de la mobilité ou force, parfois formation d'un éperon osseux.


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