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EPAULE TRAUMATIQUE


Epaule traumatique récente : Le bilan clinique de 1ère intention
Au cours de certains sports, la ceinture scapulaire et l’épaule sont soumises à des traumatismes nombreux et variés : par impact direct, par mécanisme indirect lors de chute protégée par la main ou par le coude.
Le bilan clinique de 1ère intention comporte un interrogatoire méthodique et un examen rigoureux.
L’examen clinique doit être rigoureux. La simple inspection peut montrer : déformation de la clavicule, modification d’’articulation acromio- ou sterno-claviculaire, position anormal du membre supérieur. Etude de la mobilité du bras par rapport au tronc en actif et en passif. La mobilité contre résistance n’est recherchée qu’après exclusion de fracture. L’étude de la stabilité est aisée an acromio- et sterno-claviculaire, mais délicate pour l’articulation scapulo-humérale douloureuse. Lorsque l’épaule est très augmentée de volume et le bras en position anormale, elle doit être conduite avec douceur et prudence et ne sert qu’à détecter des zones particulièrement sensibles. Lorsque l’épaule est "examinable", la palpation doit clore l’examen clinique et chercher à identifier toutes les structures accessibles au palper.
Données de l’interrogatoire
Les mécanismes traumatiques se résument à 3 possibilités : impact sur le moignon de l’épaule, une chute sur le coude ou la main et, exceptionnellement, contraction musculaire violente.
Impact direct sur le moignon de l’épaule. Sur la clavicule : risque de fracture, avec force descendante sur l’acromion : atteinte de l’articulation acromio-claviculaire (entorse bénigne voire luxation), sinon risque de fracture de l’omoplate ou de l’extrémité > de l’humérus :
Les fractures de l'omoplate concernent le col ou la glène, la fracture du col peut être isolée ou associée à une fracture de la clavicule ou, plus rarement, d’une côte ; les fractures de la glène revêtent plusieurs aspects : fissure simple, avulsion du rebord glénoïdien antérieur ou postérieur, éclatement de la glène
Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus sont des fractures isolées de la tête humérale, du col anatomique ou du trochiter, peu déplacées mais avec nombreux traits de refend.
Après choc direct à la face externe de l’épaule risque d’atteinte de l’articulation sterno-claviculaire : l’extrémité interne de la clavicule est repoussée en dedans et en haut, en même temps qu’elle passe en avant ou en arrière du sternum. Si le traumatisme est modéré, seuls les ligaments sterno-claviculaires sont lésés. S’il est plus important, le ligament costo-claviculaire est déchiré.
Un traumatisme direct à la face postéro-supérieure de l’épaule peut provoquer une fracture de l’acromion.
Un impact postéro-externe sur le moignon risque d’entraïner une luxation antéro-interne de l’épaule.
Un impact direct au niveau de l’omoplate peut être responsable d’une fracture du corps de cet os.
Chute sur le coude ou le talon de la main : fracture de la clavicule, risque surtout de luxation gléno-humérale antéro-interne (épaule en abduction, rétropulsion et rotation externe) ou de fracture de l’extrémité >de l’humérus.
Cette dernière se présente sous différents aspects. Chez l’enfant, décollement épiphysaire de l’extrémité >de l’humérus. Chez l’adulte jeune, fracture du col chirurgical. Chez le sportif plus âgé, fractures du col chirurgical (engrênées parfois déplacées) ou anatomique de l’humérus, comminution de la tête humérale.
Fractures par contraction musculaire violente : exceptionnelles : Au niveau de l’omoplate, arrachement de la coracoïde par les muscles coraco-biceps et petit pectoral, celui de l’angle inférieur par le grand dorsal. La contraction brutale et simultanée des sterno-cléido-mastoïdien et grand pectoral peut entraïner une fracture de la clavicule.
Au niveau de l’humérus, le muscle sous-scapulaire peut arracher le trochin et la traction du muscle supra-épineux provoquer une fracture plus ou moins déplacée du trochiter.
Douleurs et gêne fonctionnelle
Fractures de la clavicule : douleur claviculaire, vive parfois intense, impotence fonctionnelle +/- complète.
Entorses et luxations acromio-claviculaires : signes fonctionnels variables selon l’importance des lésions. Dans les entorses, douleur localisée à l’articulation et gêne fonctionnelle réduite. Dans les subluxations et surtout dans les luxations, les douleurs sont intenses et irradient dans le muscle trapèze supérieur, le cou et le bras. L’impotence fonctionnelle est très nette.
Lésions sterno-claviculaires : Dans les entorses, douleur modérée, de l’extrémité interne de la clavicule, gêne fonctionnelle réduite. Dans les luxations, douleurs + marquées, gêne fonctionnelle peu importante.
Fractures de l’omoplate : douleur et gêne fonctionnelle variables en fonction de la localisation. Si fracture du col déplacée, douleurs très vives, mais impotence non totale. Si non déplacée, signes fonctionnels réduits. Les fractures de la glène sont très douloureuses, gêne fonctionnelle marquée. Dans les fractures du corps, douleur scapulaire, mobilité du bras peu limitée. Dans les fractures de la coracoïde et de l’acromion, douleur locale et modérée. Elle est majorée par la mobilisation active ou résistée du bras.
Traumatismes de l’articulation gléno-humérale : Qu’il s’agisse de fractures ou de luxations, douleurs souvent marquées de la face antérieure de l’épaule, irradiant à la face externe du bras et de l’avant-bras, plus rarement dans la région claviculaire. Dans les fractures engrenées du col chirurgical, le tableau est parfois trompeur : douleurs modérées et gêne fonctionnelle peu importante. Dans les luxations postérieures de l’épaule, douleurs et impotence fonctionnelle modérées et seule l’attitude du blessé qui se tient le bras collé au corps en rotation interne fait évoquer le diagnostic.
Inspection : De face : l’attitude classique des traumatisés du membre supérieur se compose de 3 éléments : tête inclinée du côté traumatisé ; bras en rotation interne, collé au corps ; avant-bras soutenu par la main du côté opposé.
On recherche une déformation de la clavicule, tuméfaction d’1 des 2 extrémités de la clavicule, saillie de la tête humérale, empâtement diffus de la face antérieure de l’épaule avec disparition des reliefs anatomiques, position anormale du membre supérieur.Une fracture déplacée du 1/3 moyen de la clavicule se traduit par une saillie du fragment interne. Le moignon de l’épaule peut être abaissé et projeté en avant. Plus tardivement, un gonflement localisé et parfois une ecchymose apparaissent. Si la fracture n’est pas déplacée, le gonflement reste discret et l’ecchymose est modérée ou absente. Un torticolis apparu dans les suites d’une chute sur le moignon de l’épaule doit faire évoquer une fracture du 1/3 moyen de la clavicule, surtout s’il est accompagné d’une tuméfaction de la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien et d’une ecchymose.
Un gonflement de l’articulation acromio-claviculaire, +/- hématome local, fait penser à une entorse ou subluxation sans oublier la fracture du 1/4 externe de la clavicule avec intégrité des ligaments coraco-claviculaires. Une saillie importante de l’extrémité externe de la clavicule correspond à une rupture des ligaments trapézoïde et conoïde voire de la sangle musculo-aponévrotique trapézo-deltoïdienne.
Un empâtement de l’épaule avec déformation en crosse évoquent une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus. Le galbe de la région est conservé. L’ecchymose est tardive mais peut s’étaler à distance vers l’aisselle et la paroi thoracique, la face interne du bras et de l’avant-bras.Un empâtement important de l’épaule évoque une fracture de la glène, surtout en cas d’impotence marquée. Dans les fractures du trochiter, il n’y a pas de déformation ni de gonflement, mais une ecchymose peut apparaïtre dans la région deltoïdienne au bout de 48 heures. Plus tardivement, elle irradie vers le bras et vers la région pectorale.
Une déformation de l’épaule avec signe de l’épaulette et bras en abduction et rotation externe modérées (coup de hache externe) traduit une luxation antéro-interne de l’épaule. L’ecchymose est souvent retardée, voire absente. Une déformation du même type est rencontrée dans les fractures du col de l’omoplate car le fragment glénoïdien et l’extrémité supérieure de l’humérus se déplacent en dedans et en bas par rapport à l’acromion. Un oedème et une ecchymose apparaissent alors rapidement.
De profil : L’élargissement du moignon signe une luxation de l’épaule, plus souvent antéro-interne que postérieure.
De dos : une saillie de l’articulation acromio-claviculaire traduit une luxation ; un gonflement de la face postérieure de l’omoplate fait suspecter une fracture du corps ; une bascule de l’omoplate avec écartement du bord spinal de la ligne des épineuses évoque une fracture déplacée du 1/3 moyen de la clavicule.
Etude de la mobilité : en actif, passif et contre résistance (après avoir exclu une fracture).
Mobilité active des mouvements scapulo-huméraux et du moignon. Dans de nombreux traumatismes de l’épaule, la mobilité active est limitée et douloureuse.
Une impotence fonctionnelle doit faire penser à une fracture de la tête humérale et, exceptionnellement, de la glène ; une impossibilité de freinage à la descente du bras s’observe dans les lésions de la coiffe, isolées ou associées à une luxation gléno-humérale postérieure ; une douleur antérieure vive lors du passage du bras à l’horizontale doit évoquer une fracture de l’acromion, surtout si la poursuite du mouvement au-delà de l’horizontale est entravée ; une simple difficulté à l’antépulsion doit faire penser à une fracture de la coracoïde
Mobilité passive : Dans les traumatismes acromio-claviculaires, toute tentative de mobilisation de l’épaule au-dessus de l’horizontale réveille des douleurs intenses. L’élévation antérieure et surtout l’adduction horizontale sont particulièrement douloureuses. La traction sur le bras réveille une douleur vive au niveau de l’articulation. En revanche, lorsque la clavicule et l’omoplate sont maintenues d’une main, la mobilisation du bras est possible sans douleur jusqu’à l’horizontale.
Dans les lésions sterno-claviculaires, la mobilisation du membre supérieur est possible mais douloureuse au niveau de la région traumatisée.
Dans les fractures de la clavicule, les douleurs n’apparaissent qu’à partir de 60 ou 70° d’élévation du bras. En revanche, la rotation externe de l’épaule, coude au corps, est indolore.
Dans les fractures du col de l’omoplate, la mobilisation de l’épaule est douloureuse mais reste possible. Le positionnement du bras en abduction engendré par cette fracture est réductible passivement. En outre, la déformation de l’épaule diminue et peut même disparaïtre lorsque, en empaumant le coude, on élève passivement le bras dans le plan de l’omoplate.
Dans les fractures du corps de l’omoplate, l’immobilisation d’une main de l’angle inférieur de l’omoplate peut entraïner la disparition des douleurs scapulaires provoquées par la mobilisation du membre supérieur.
Dans les luxations antéro-internes de l’épaule, le bras est en abduction et en rotation externe modérées. Passivement, il est impossible de ramener le coude au corps.
La limitation ou la suppression de toute rotation externe de l’épaule signe une luxation postérieure de l’épaule.
Dans les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, la mobilisation passive, prudente et lente, est souvent possible et le tableau est alors trompeur. Ceci est fréquent dans les fractures engrênées chez des sujets âgés sur traumatisme mineur. Dans les fractures du trochiter, la mobilité en élévation antérieure est limitée dans de nombreux cas, alors qu’elle est subnormale dans d’autres cas. En revanche, la pronation forcée du membre supérieur, lorsque le bras est en antépulsion et légère abduction, est toujours douloureuse.
Mobilité contrariée : recherchée si : signes fonctionnels discrets, pas de déformation, mobilisations active et passive possibles.
Une douleur vive à la flexion-supination contrariée suspecte une fracture de la coracoïde.
Si fractures du trochiter, rotation externe voire abduction douloureux avec peu de résistance de ces mouvements.
Etude de la laxité : pour les articulations acromio-claviculaire, sterno-claviculaire et scapulo-humérale.
Articulation acromio-claviculaire : recherche d’une touche de piano et d’un tiroir claviculaire. Si ligaments coraco-claviculaires touchés isolément, touche de piano légère et tiroir antéro-postérieur modéré, test de réductibilité en abduction +/- positif. Si rupture des coraco-claviculaires et de la sangle trapézo-deltoïdienne, saillie évidente de la clavicule, tiroir claviculaire important. La déformation de l’articulation persiste lors de l’abduction passive du bras.
Articulation sterno-claviculaire : La laxité est difficile à apprécier dans les suites rapprochées d’un traumatisme. C’est souvent tardivement lorsque le gonflement a disparu que les signes caractéristiques d’une laxité articulaire apparaissent.
Articulation scapulo-humérale : La laxité est testée au cours de 2 manoeuvres :- la mobilité passive de la tête humérale par rapport à la glène recherchée sur le sujet penché en avant et les bras bien décontractés, montre une augmentation du mouvement de l’arrière vers l’avant ou de l’avant vers l’arrière (laxité antérieure ou postérieure) ;
- la rétropulsion horizontale du bras à 90° associée à une rotation externe forcée de l’épaule déclenche une réaction d’appréhension lors de la poussée vers l’avant de la tête humérale.

Douleurs traumatiques aiguës : sur le terrain
, une décision rapide s’impose. La question essentielle est de savoir : si le joueur peut rester sur le terrain et reprendre son activité sportive, s’il est nécessaire de l’évacuer et, si oui, avec quel degré d’urgence.
Les conditions d’examen sont très défavorables : on cherche à évaluer rapidement les critères de gravité pouvant évoquer l’existence : d’une luxation antéro-interne de l’épaule, d’une luxation acromio-claviculaire, d’une fracture de l’humérus, ou de la clavicule.
Critères de gravité : notion de craquement ou impression de déboïtement, gonflement anormal, déformation : signe de l’épaulette, coup de hache externe, saillie sous-cutanée de la clavicule, douleur exquise à la palpation (face externe de l’épaule), lésions vasculo-nerveuses associées (diminution/abolition de pouls radial, trouble de la sensibilité du moignon de l’épaule (nerf circonflexe) ou de la sensibilité distale (médian, radial et cubital), trouble de la motricité distale du membre supérieur (pince pouce-index, pince pouce- 5e doigt (médian) , maintien des doigts écartés (cubital), flexion dorsale du poignet (radial))Si susoicion de traumatisme grave : évacuation urgente vers un milieu hospitalier, en position assise et à jeun, avec une immobilisation dans un bandage coude au corps. La moindre suspicion de traumatisme cervical associé justifie également une évacuation urgente en matelas-coquille.
Absence de signes de gravité : S’il s’agit d’un enfant, son évacuation du terrain est impérative.
S’il s’agit d’un sportif professionnel, la poursuite de l’activité peut être envisagée sous couvert d’une protection (strapping), en sachant qu’un bilan secondaire plus complet sera nécessaire.
En cas de lésion hémorragique, évacuation au moins temporaire du terrain impérative pour l’hémostase, le parage de la plaie et la mise en place d’une protection. En revanche, on peut laisser un sportif continuer son activité, s’il le désire et s’il le supporte, dans le cas : d’une entorse acromio-claviculaire stade I, d’une énième récidive de luxation gléno-humérale spontanément réduite, d’une luxation sterno-claviculaire bénigne (pas de déformation importante et simple douleur à la palpation de l’articulation n’entraïnant pas d’impotence fonctionnelle), d’une simple contusion musculaire.
En cas d’impotence mineure, le sportif peut poursuivre son activité, s’il y a eu : un mécanisme lésionnel coude au corps, avec des douleurs des parties molles, sans point douloureux exquis, et si la mobilité est normale. Mais il faudra le revoir aussitôt après la compétition afin de refaire le bilan des lésions.
Dans tous les cas, il faut le prévenir des risques éventuels encourus en cas de poursuite de son activité (aggravation de lésions bénignes, récidive de luxation avec complications, traumatisme plus grave entraïnant cette fois une fracture) et faire la démarche volontaire de le revoir systématiquement ensuite au vestiaire ou au cabinet.
Dans les vestiaires : L’examen clinique est plus facile, mais peut être trompeur en raison de l’intensité ou au contraire de l’absence de douleur. Un traitement simple est instauré : immobilisation antalgique, (bandage coude au corps par jersey tubulaire), antalgiques per os, +/- AINS. Le blessé est revu le lendemain au cabinet pour bilan radiologique éventuel en cas de : lésion ligamentaire bénigne, luxation récidivante, simple contusion.
Le bilan radiologique standard comporte : des clichés de face 3 rotations (neutre, interne, externe), un profil d’omoplate dit "de coiffe" toujours facilement réalisable, même coude au corps, +/- une incidence acromio-claviculaire, +/-clavicule de face en fonction de la clinique.
L’immobilisation temporaire (écharpe, bandage coude au corps ou gilet orthopédique) est de toute façon recommandée, elle facilite l’évacuation du patient dans de meilleures conditions (penser à le laisser à jeun en vue d’une éventuelle intervention).
Diagnostics différentiels (en fonction de l’âge) : Douleur projetée à l’épaule par : Névralgie cervico-brachiale C5-C6, dérangement intervertébral mineur, pneumothorax, infarctus du myocarde (à gauche), colique hépatique (à droite).
Bilan au cabinet dans les 48h : Attention aux pièges classiques épaule hyperalgique et/ou impotente. Même après 48 heures, il faut évoquer les lésions pouvant passer inaperçues initialement et susceptibles d’être graves.
Devant une épaule hyperalgique et/ou impotente, on recherche : une déformation éventuelle (coup de hache externe, élargissement du moignon de l’épaule, saillie de la clavicule), un hématome, bilan radiologique en urgence (face 3 rotations, profil de coiffe, incidence acromio-claviculaire, clavicule de face) à la recherche d’une fracture de :la clavicule, engrênée du col huméral ou parcellaire, luxation postérieure de l’épaule, luxation acromio-claviculaire négligée.
Hormis toutes ces lésions graves, on se retrouve devant une épaule douloureuse simple dont le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires.
L’interrogatoire précise : le mécanisme lésionnel : choc direct, mouvement forcé actif ou passif, le délai de survenue de la douleur : immédiate ou retardée, le degré d’impotence fonctionnelle dans l’immédiat et depuis le traumatisme, sensation de craquement, de déboïtement ou d’instabilité, les antécédents traumatiques de cette épaule.
Examen programmé de l’épaule comparatif : inspection : gonflement, déformation, ecchymose, dermabrasion, palpation, étude des amplitudes actives (180°) d’élévation antérieure active dans le plan de l’omoplate : 90° de rotation externe active si possible jusqu’à la verticale. Etude prudente des amplitudes passives, en respectant la douleur, en élévation antérieure passive, rotation externe coude au corps, rotation interne main dans le dos
Au niveau acromio-claviculaire ou sterno-claviculaire, l’oedème précoce peut masquer les déformations. Le testing de l’épaule se pratique en dehors d’un contexte aigu.
Le bilan radiologique de débrouillage reste identique à celui déjà cité .
Traitement de l’épaule douloureuse aigü : immobilisation avec une écharpe, antalgiques +/- AINS locaux ou généraux, application de glace. Le kinésithérapeute peut effectuer : de la physiothérapie antalgique, des mobilisations manuelles passives respectant la douleur, des massages décontracturants. Le patient est revu 5 à 10 jours après pour réévaluer son épaule si le diagnostic n’est pas possible d’emblée et éventuellement demander un avis spécialisé ou des examens complémentaires plus appropriés, comme un arthro-scanner, par exemple, lors de la suspicion d’une lésion articulaire.

Douleurs aiguës d’origine microtraumatique : Cette pathologie se manifeste : surtout lors de l’entraïnement, à la phase d’échauffement avant un match par exemple. Tout le problème sur le terrain est d’évaluer cliniquement la possibilité ou non pour le sportif de poursuivre ou démarrer son activité. Il s’agit rarement d’un événement en cours de match. L’existence à l’interrogatoire d’antécédents pathologiques sur cette épaule, d’épisodes antérieurs identiques, ainsi que l’âge du sportif, son niveau d’entraïnement orientent le diagnostic.
Le médecin de terrain analyse le geste responsable, suspecte une technopathie, apprécie la douleur, qui peut n’apparaïtre que pendant l’entraïnement ou pendant le geste sportif (tendinopathie de stade 1, compression neurologique). Après avoir éliminé les pièges classiques par pathologie cervicale (dysfonctionnement intervertébral mineur) ou des premières côtes, l’examen clinique permet de retrouver 5 grandes classes de pathologies : lésion musculaire, instabilité, pathologie de la coiffe, et surtout bursite aiguë ou rupture tendineuse, arthropathie acromio-claviculaire, atteinte neurologique : grand dentelé et sus-scapulaire.
Traitement des douleurs aiguës d’origine microtraumatique ; une immobilisation du membre supérieur (écharpe), des antalgiques, +/- AINS, de la glace, de la physiothérapie antalgique. Il faut proscrire les infiltrations, que ce soit avec de la xylocaïne ou des corticoïdes. Il faut ensuite revoir le blessé au cabinet avec un bilan radiographique standard de débrouillage.
Examen au cabinet dans les 48h : recherche du mécanisme, du type de geste en cause, des antécédents traumatiques, du délai de survenue des symptômes après ou pendant l’effort.
La pathologie musculaire est rare, contracture du trapèze, de l’angulaire de l’omoplate, du rhomboïde, élongation ou déchirure du grand pectoral ou du deltoïde.
La récupération peut être longue et nécessite repos sportif, décontracturant, des soins de kinésithérapie. Si élongation-déchirure : écharpe antalgique, antalgiques, repos complet 7 j. à 45 j. selon gravité, rééducation.
Les instabilités : à différencier d’une hyperlaxité rarement pathologique. Le sportif se plaint d’une épaule instable. L’examen clinique permettra de déterminer l’origine de l’instabilité.
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=592
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=778


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