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COIFFE DES ROTATEURS


La coiffe des rotateurs est souvent en cause dans les douleurs chroniques d’épaule chez les sportifs, particulièrement dans les sports d’armer (lancer ou smash). Derrière un tableau relativement univoque, se cachent en réalité différents mécanismes. Une douleur du V deltoïdien n’a aucune valeur diagnostique car est presque toujours une douleur projetée par pathologie des tendons de la coiffe.

Le rôle essentiel de la coiffe est de stabiliser l’articulation en comprimant la tête humérale contre la glène, les 4 muscles fonctionnent donc de façon synergique, mais ne jouent qu’un rôle minime dans le mouvement de l’épaule (le sus-épineux initie l’abduction, le sous-épineux et petit rond sont rotateurs externes, le sous-scapulaire est rotateur interne).

Tendinopathies de la coiffe des rotateurs
Chez les personnes âgées (la pathologie y est plus fréquente que chez le jeune), survenue progressive des douleurs de l’épaule, sans notion de traumatisme, lié à des phénomènes dégénératifs.
La coiffe des rotateurs peut être altérée par les contraintes répétitives liées au sport avec plusieurs mécanismes impliqués (microtraumatismes directs si conflit glénoïdien postérieur ou instabilité antérieure, microtraumatismes indirects dans les tendinopathies de surmenage, conflit avec la voûte acromiale (plutôt chez personne âgée). Quelque soit le mécanisme, il se produit au début des lésions de tendinopathie pouvant évoluer vers une rupture partielle, voire totale des fibres tendineuses. Si les ruptures sont exceptionnelles chez le jeune, la fréquence des tendinites augmente avec le niveau de la pratique sportive.
Clinique : douleurs (partie antérolatérale de l’épaule, surtout si les bras sont au-dessus de la tête, nocturnes quand on est couché sur l’épaule), faiblesse, limitation des mouvements.
- Conflit glénoïdien postéro-supérieur : conflit entre la face profonde de l’insertion du sus-épineux /sous-épineux et le bord postéro-supérieur de la glène ou du bourrelet, lorsque le bras est en abduction / rotation externe. C’est la répétition intensive du mouvement d’armer qui déclenche le conflit (sport d’armer (lancer ou smash), crawl, pratique intensive, atteinte du côté dominant). L’examen montre seulement une douleur en position d’armer qui est reconnue par le sportif. La manoeuvre de Jobe peut être douloureuse, voire positive, si l’insertion du sus-épineux présente déjà des lésions significatives.
Imagerie  : anomalies du bord postérieur de la glène (ossifications, spicule osseux, aspect irrégulier vus sur le profil glénoïdien de Bernageau, parfois encoche postéro-supérieure du col anatomique comme celle de Malgaigne des instabilités antérieures). L’arthroscanner montre une rupture partielle de la face profonde de la coiffe ou des anomalies du bourrelet postéro-supérieur et bord postéro-supérieur de la glène osseuse.
Traitement : fonctionnel de première intention, on explique le problème mécanique lié à la répétition du mouvement d’armer, changement de poste de jeu ou du geste sportif. Rééducation pour renforcer le verrouillage actif de l’épaule et travailler les adducteurs de l’omoplate.
En cas d’échec : si les motivations sportives restent la priorité, traitement arthroscopique par débridement de la face profonde du sus-épineux au shaver motorisé, + débridement du bourrelet postéro-supérieur de la glène (résultats assez décevants). Eviter tout mouvement d’armer pendant 3 mois ensuite.
- Instabilité antérieure : par répétition des épisodes de luxation ou de subluxation à l’origine de lésions de la face profonde de l’insertion de la coiffe, notamment au niveau de la jonction entre sus-épineux et sous-épineux, surtout lors de luxations au cours desquelles l’insertion de la coiffe vient s’impacter sur le bord antérieur de la glène.
Traitement : si rupture partielle de la face profonde du sus-épineux, le traitement chirurgical de l’instabilité est suffisant, et il n’y a pas de geste à réaliser sur la coiffe. En cas de rupture complète de la coiffe, sa réparation chirurgicale doit compléter le geste correcteur de l’instabilité. Lorsque l’instabilité est douloureuse mais que le bilan para-clinique ne montre aucune lésion de coiffe (la grande majorité des cas), c’est le schéma thérapeutique classique avec un traitement fonctionnel de première intention, basé sur la rééducation et une stabilisation chirurgicale en cas d’échec.
- Tendinopathies de surmenage : diagnostic d’exclusion (touchent surtout le sus-épineux ou le biceps (tests tendineux spécifiques douloureux). Parfois, anomalies de signal intratendineux à l’IRM. Considéré comme certains auteurs comme une variante de conflit sous-acromial, le surmenage amenant une instabilité dynamique avec diminution fonctionnelle de l’espace sous-acromial.
Traitement : classique avec repos sportif, physiothérapie, rééducation en excentrique) +/- infiltration sous-acromiale d’anesthésique +/- corticoïde.
http://emedicine.medscape.com/article/93095-overview
 
- Conflit sous-acromial : entre la face superficielle de l’insertion du sus-épineux et la face inférieure du bord antérieur de l’acromion et du ligament acromio-coracoïdien lors de l’élévation active du bras. Considéré longtemps comme le mécanisme principal des lésions de la coiffe des rotateurs (Théorie de Neer), il n’explique qu’une partie des épaules douloureuses du sportif (nombreux échecs d’acromioplastie). Symptomatologie non spécifique : douleur au cours de l’effort sportif, voire composante nocturne. A l’examen clinique : arc douloureux lors de l’élévation antérieure active avec parfois un accrochage sous-acromial. Les tests de conflit sont positifs, mais peu spécifiques. Le sus-épineux est testé par la manoeuvre de Jobe : le patient positionne ses bras tendus, en abduction et à 30° de flexion antérieure dans le plan de l’omoplate, les pouces dirigés vers le bas. L’examinateur exerce une poussée vers le bas alors que le patient tente de résister : s’il ne peut pas résister par manque de force, il existe probablement une rupture du sus-épineux, s’il ne peut pas résister en raison de la douleur, le test n’est pas interprétable.
Le bilan radiographique montre une calcification, des séquelles de fractures, ou une morphologie particulière acromiale (acromion crochu ou plan). L’IRM peut montrer : un épanchement dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne (pathognomonique) + anomalies de signal intra-tendineux.
- Traitement : d’abord repos sportif 4 à 6 semaines jusqu’à guérison + antalgiques / AINS, physiothérapie antalgique. Si échec, une infiltration dans l’espace sous-acromial est un bon test diagnostique et thérapeutique (<3 infiltrations). Si toujours échec, acromioplastie, le plus souvent sous arthroscopie (abrasion de la partie agressive de l’acromion par une fraise motorisée).
Coiffe dégénérative : liée à l’âge (à partir de 50 ans), par perte d’élasticité du tendon avec déstructuration et clivage intratendineux allant parfois jusqu’à une désinsertion osseuse progressive.
Traitement : prévention en l’absence de traitement de la dégénérescence tendineuse (adapter l’intensité et la durée des efforts sportifs à la tolérance de l’épaule)
Le conflit antéro-interne : plus rare avec conflit entre le tendon du sous scapulaire et la pointe de la coracoïde lors des gestes de rotation interne forcée. Le lift-off test de Gerber est spécifique mais peu sensible car positif en cas de lésion étendue du sous-scapulaire.
 
La tendinite bicipitale : secondaire à un conflit de la coiffe, pathologie du bourrelet ou intra-articulaire ou à une pathologie inflammatoire. Les causes sont celles de lésions de la coiffe avec les sports de jet de raquette, nageurs, gymnastes, aviron, kayak.
Clinique : douleurs antérieures de l’épaule lors de soulèvement de poids ou les bras en élévation. Association possible de tendinite chronique à une instabilité de l’épaule, avec arc douloureux.
Rares cas de rupture avec douleur soudaine, le corps musculaire fait saillie (bras de Popeye) (90-97% du tendon long chef, sur l’insertion osseuse ou près du bourrelet, le reste sur le tendon de la tubérosité radiale, rarement sur le petit chef (apophyse coracoïde).
Entre 40-60 ans sur tendinose, chez le plus jeune post-traumatique ou sur effort violent.
En dehors de la douleur à la phase aiguë, diminution de force à la flexion de l’épaule, de l’avant-bras et supination.
Examen clinique : sensibilité de la gouttière bicipitale, 6-7 cm sous l’acromion, aggravée à la flexion contrariée, l’avant-bras en supination, et lors du test de Yergason à la supination contrariée, l’épaule en adduction (possibilité de subluxation à cette manoeuvre) ou au test de Gilchrist : Le patient soulève 2.5 kg le bras en rotation externe pour le descendre lentement à l’horizontale..
Examen à la recherche d’une coiffe des rotateurs
Radiographie  : le plus souvent normale, rares calcifications de la gouttière bicipitale, l’échographie est très opérateur-dépendant, mais peut montrer les calcifications, oedème et déplacement du tendon. L’échographie visualise bien le tendon du biceps surtout si rupture.
Une infiltration d’anesthésique local dans la gouttière bicipitale peut aider au diagnostic versus une coiffe ou pathologie articulaire.
Traitement : arrêt sportif, glace 10-15 minutes, 2-3/j sur 2 j, AINS sur 3-4 semaines Immobilisation brève pour empêcher les raideurs, se méfier des infiltrations de corticoïdes car l’injection intratendineuse est risquée (atrophie, rupture). Rééducation.
Si rupture : après recherche d’autres lésions associées traitement similaire à la tendinite (hormis compétition, le traitement conservateur suffit si pas nécessaire d’avoir une supination performante (diminution de 20% de supination) ou chez des personnes âgées
Chirurgie : si échec du traitement conservateur de 6 mois. Acromioplastie/acromionectomie antérieure, voire décompression arthroscopique, pas de tentative de réparation si rupture > 6 semaines, ténodèse si rupture, déchirure > 1/4 de l’épaisseur, subluxation marquée, atrophie > 25%, échec de la décompression chirurgicale
Pronostic souvent bon, rupture dans 10% des cas.
http://emedicine.medscape.com/article/96521-overview

Généralités des traitements de l’épaule douloureuse : Les traitements locaux sont essentiels. Les infiltrations peu nombreuses de corticoïdes en péritendineux sont réservées aux formes hyperalgiques, par voie sous-acromiale pour les atteintes des sus et sous-épineux, intra-articulaire si atteinte du long biceps.
Les massages transverses profonds (MTP), réalisés de manière perpendiculaire au tendon, 5-6 séances sont le plus souvent suffisantes en cas d’efficacité de ce traitement.
Les agents physiques, le froid ou le chaud d’action antalgique et/ou myorelaxante. Leur durée d’application est de quinze minutes.
Les ultrasons, l’électrothérapie à visée antalgique (courants de basse fréquence) ou sous forme d’ionisations ont, comme les ondes courtes et les ondes centimétriques (ou radar), un rôle d’adjuvant thérapeutique.
La rééducation est le seul moyen qui permet d’aider la cicatrisation conjonctive :
Traitement de la tendinopathie non rompue : Antalgiques, AINS per os et infiltrations cortisoniques sous-acromiales, kinésithérapie (récupération et entretien des amplitudes articulaires et du capital musculaire). Acromioplastie en dernier recours chez l’adulte d’âge mûr, non indiquée dans le traitement des tendinopathies du jeune sportif.
Traitement de la tendinopathie rompue  : idem à celletendinopathies.
En l’absence d’amélioration après 6 mois de traitement, l’indication chirurgicale est discutée. Le risque d’involution adipeuse musculaire compromet le pronostic du résultat d’un traitement chirurgical et fonctionnel. Les ruptures de la coiffe vont de la rupture partielle d’un tendon à la rupture massive de 3 / 4 tendons. Toutes les ruptures ne nécessitent pas de réparation chirurgicale.
Deux types de traitements chirurgicaux peuvent être proposés :
• chirurgie réparatrice si les conditions anatomiques et le contexte général le permettent : réinsertions tendineuses, transferts tendineux, lambeaux musculaires, etc.
• chirurgie à visée antalgique dans les lésions non réparables de la coiffe, portant sur la bourse sous-acromiale, sur le tendon du long biceps et/ou le bec acromial.
 


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