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CONFLIT NEUROLOGIQUE DE L’EPAULE


Atteinte neurologique microtraumatique de l’épaule : quasi spécifique de la médecine du sport. La difficulté diagnostique repose sur le fait que la plupart des athlètes qui y sont confrontés sont aussi exposés aux lésions plus classiques de la coiffe des rotateurs et de l'instabilité antérieure : fréquentes dans les sports de lancer (volley-ball, tennis), touchant surtout 2 nerfs, le nerf sus-scapulaire et le nerf thoracique long (grand dentelé). Douleur d'effort et surtout fatigabilité avec apparition tardive d'une amyotrophie.
La paralysie du grand dentelé par atteinte du nerf de Charles Bell. Plus rare que l’atteinte du sus-scapulaire.
Anatomie : Le muscle grand dentelé antérieur est 1 muscle plat, large, puissant, qui s'étend du bord spinal de l'omoplate, en arrière, au gril costal en avant. Il est composé de trois parties : supérieure : de l'angle supérieur de l'omoplate vers les deux premières côtes, moyenne : du bord spinal de l'omoplate aux 2e, 3e, 4e et 5e côtes, l inférieure : puissante, de l'angle inférieur de l'omoplate vers les 5e, 6e, 7e, 8e et 9e côtes. La fonction de ce muscle est double : il fixe l'omoplate contre la cage thoracique pendant l'antéflexion et l'abduction active de l'épaule, il est accessoirement inspirateur. Le nerf du grand dentelé ou nerf de Charles Bell est un nerf long, de l'ordre de 20 cm, gracile. Il émerge des branches antérieures des racines C5 et C6, rarement C7. Il descend vers la paroi thoracique et se coude au niveau de la 2ème côte pour se distribuer au faisceau musculaire du grand dentelé. Ce nerf présente un point de fixité de contrainte au niveau du scalène moyen, et ceci semble être la principale cause de son étirement.
Défaut de fixation de l'omoplate contre la cage thoracique pendant l'antéflexion et l'abduction active. Le déplacement postérieur du bord interne et de l'angle interne de l'omoplate va saillir, réalisant le scapula alatum ou winging (aile d'ange des Anglo-Saxons) = décollement du bord spinal de l'omoplate bien visible à l'examen objectivé par le test des pompes ou rétropulsion mains liées en arrière + ascension de l'omoplate entraînant une déformation du creux claviculaire.
Défaut de rotation active de l'omoplate empêchant la glène de s'orienter en haut et en avant ou en dehors, entraînant une limitation de l'élévation antérieure à 110 – 120, une limitation de l'abduction à environ 90°. Le testing musculaire montre la faiblesse du muscle grand dentelé.
Diagnostic : douleur vague, postérieure, suite à un mouvement violent ou lors de la répétition d'efforts vigoureux. Initialement, cette douleur est importante, avec paroxysme nocturne, mais elle va rapidement s'atténuer pour ne laisser qu'une simple gêne aux mouvements.
L'imagerie est en règle négative..
L'EMG est techniquement difficile et confirmera dans les formes débutantes l'atteinte neurogène périphérique.
Diagnostic étiologique : microtraumatisme sportif, le plus souvent en signalant les sports comme le tennis, le bowling, le squash, le tir à l'arc ; Traumatismes directs auxquels on peut associer : les mauvaises positions en anesthésie générale, une mauvaise position en dormant ; Atteinte post-chirurgicale, soit par résection costale, soit par évidement ganglionnaire axillaire, soit lors de mastectomie ; Enfin, des cas ont été décrits après injection de vaccin ou de drogue.
Traitement : Initialement, toujours médical : repos sportif et modification de la gestuelle (notamment pour les rotations forcées, particulièrement lors des fins de revers lifté en abduction-rotation) ; rééducation fonctionnelle visant à stabiliser l'omoplate. Au stade tardif, au-delà d'un an, et si la gêne fonctionnelle est importante, possibilité de transplantation du faisceau sterno-costal du grand pectoral, que l'on abaisse de l'humérus à l'angle de l'omoplate en passant sous le grand dorsal et en visant à stabiliser l'omoplate.
La paralysie du nerf sus-scapulaire, branche postérieure du tronc primaire supérieur (C5 C6) à l'étroit dans l'échancrure coracoïdienne.
Elle s'accompagne d'une atteinte du sus (C5) et/ou du sous-épineux (C6 = déficit des rotateurs externes) avec amyotrophie postérieure, paresthésies dans le territoire du sous-épineux (partie postérieure de l’épaule) avec nette diminution de force (imite une coiffe).
Rappel anatomique : Le nerf sus-scapulaire, naït en général de la partie supérieure du tronc primaire supérieur très peu après sa formation, au niveau du point d’Erb, mais il n’est pas rare de le voir naïîre de la partie terminale de C5, et dans ce cas, il reçoit souvent, mais pas toujours, un fin filet de C6 qui passe soit derrière, soit au travers des filets de C5.
Il se porte en dehors et en bas dans le creux sus-claviculaire longeant plus ou moins près le bord supéro-externe du tronc primaire supérieur. Il disparaît ensuite à la face profonde du muscle omo-hyoïdien en le contournant par sa face inférieure, et s’engage ainsi sous le muscle trapèze. Il se porte en arrière et pénètre dans l’échancrure coracoïde creusée au bord supérieur de l’omoplate, en dedans de l’apophyse coracoïde, en dehors des insertions de omo-hyoïdien ; il repose là sur un lit veineux.
L’artère scapulaire supérieure, d’abord écartée du nerf cheminant sur un plan inférieur et en avant de l’aponévrose moyenne, rejoint le nerf au bord inférieur de l’omo-hyoïdien, mais elle ne passe pas avec lui dans l’échancrure ; elle passe au-dessus du ligament qui la ferme en haut.
L’échancrure présente d’importantes variantes anatomiques selon les sujets.
Dès sa sortie de l’échancrure coracoïde, le nerf innerve par 2 branches motrices le muscle sus-épineux, et donne des branches sensitives à destinée articulaire : capsule scapulo-humérale et acromio-claviculaire. Ces fibres innervent 2/3 de la capsule articulaire de l’épaule. Sur son trajet dans la fosse sus-épineuse se trouvent les ganglions lymphatiques sus-scapulaires.
Le nerf sus-scapulaire contourne ensuite, en formant un angle aigu, le bord externe de l’épine de l’omoplate, maintenu par un ligament spino-glénoïdien très inconstant (absent chez 60% des femmes contre 13% des hommes). Il se termine dans la fosse sous-épineuse en innervant le muscle sous-épineux par 2 branches motrices.
Donc, 2 zones à risques : L’échancrure coracoïde, le défilé spino-glénoïdien.
Certains mouvements sont contraignants :
- L’antépulsion de l’épaule (le tronc du nerf se tend sur l’arête médiale de l’échancrure alors que l’omoplate glisse vers l’avant).
- L’abduction active de l’épaule (par contraction du sus-épineux qui reporte en dedans le point de pénétration de la branche motrice du nerf, responsable d’une tension sur l’arête médiale de l’échancrure).
- La rotation spinale de l’omoplate associée à une adduction du bras (qui majore la tension dans le défilé spino-glénoïdien) : geste que l’on retrouve en fin de smash ou de service au tennis.
- La rotation externe active (par contraction du sous-épineux qui reporte en dedans les points de pénétration des branches motrices du nerf).
On retrouve 2 mécanismes expliquant ces lésions nerveuses : étirement en porte-à-faux sur une structure rigide, ou compression (par exemple par un kyste articulaire provenant de la capsule postérieure).

Cette pathologie microtraumatique est souvent impliquée dans les douleurs persistantes d’épaule qui poussent le sportif de loisir ou de compétition à consulter. Elle est particulièrement fréquente dans les sports de lancer, et tout particulièrement le tennis et autres sports de raquette et les pitchers (lanceurs) au base-ball, outre-Atlantique, mais aussi dans tous les sports comportant des mouvements répétés d’élévation des membres supérieurs (haltérophilie, sports de combat, natation, mais surtout au volley-ball (jusqu’à 13-45% des joueurs de très bon niveau).). Incidence inconnue vraisemblablement sous-estimée.
Causes : Choc direct sur l'épaule +/- fracture, la neuropathie peut être retardée, déplacement de l'omoplate au cours d'une luxation acromio-claviculaire, ou masse compressive dont les kystes synoviaux (qui émergent de la capsule postérieure et agressent le nerf dans l'échancrure spino-glénoïdienne, microtraumatismes itératifs du nerf liés à la répétition de certains gestes professionnels qui associent antépulsion et adduction (Menuisiers, Secrétaires, Haltérophiles, Boxeurs), anomalie de l'échancrure coracoïdienne (étroitesse congénitale ou épaisseur anormale du ligament coracoïdien), kyste myxoïde de l’articulation glénohumérale.
NB le trapèze peut masquer l’atrophie du sus-épineux.
Le diagnostic, souvent difficile, repose sur la reproduction de la douleur spontanée à la pression de l'échancrure coracoïde, par certains mouvements extrêmes de l'épaule susceptibles d'étirer le nerf, surtout l'adduction forcée du bras porté en avant et en dedans à l'horizontale qui entraîne en avant et en dedans le moignon de l'épaule.
- Lorsque l'amyotrophie n'est pas encore installée, 3 signes positifs attirent l'attention.
A la palpation, on retrouve une douleur, soit à la partie interne de la portion horizontale de la coracoïde, en arrière de la clavicule, soit en profondeur, en avant de l'épine de l'omoplate, à son union 2/3 interne, 1/3 externe correspondant à l'échancrure spino-glénoïdienne. Certains ont proposé un test anesthésique. A la mobilisation passive, c'est essentiellement le "cross adduction test" décrit par Thomson et Koppel, consistant à effectuer un mouvement d'adduction forcée passif (ceci ayant une grande valeur si les autres mouvements de l'épaule sont indolores). Ce mouvement mettant en jeu également l'articulation acromio-claviculaire, on vérifiera l'absence de douleur palpatoire à ce niveau.
Les tests isométriques montrent le plus souvent un déficit musculaire de la rotation externe. Celui-ci, pour être apprécié, devra être évalué coudes au corps, dans différentes courses et de manière comparative. Le plus simple est de placer un linge fin entre le coude et le thorax, de manière à éliminer tout parasitage compensatoire en abduction. Cette faiblesse devra être appréciée par les tests dynamiques comparatifs répétitifs.
Il s'agira bien sûr d'un examen systématique programmé et on aura pris soin d'éliminer :
- un syndrome sous-acromial, en sachant toutefois qu'un déficit d'un ou deux muscles de la coiffe des rotateurs entraîne une déstabilisation de l'épaule, avec pour conséquence des associations lésionnelles singulièrement au niveau de cette coiffe des rotateurs,
- une instabilité de l'épaule
L'amyotrophie est le maître symptôme. On appréciera sa localisation : soit sus et sous-épineux, en sachant que l'appréciation de l'amyotrophie du sus-épineux est parfois difficile à visualiser car partiellement cachée par le trapèze (l'atrophie du sus-épineux peut faire paraître de manière caricaturale ce trapèze, donnant une impression de contracture), soit amyotrophie du sous-épineux isolée, témoignant alors d'une atteinte de l'échancrure spino-glénoïdienne.
Imagerie : La radiographie élimine un processus expansif de l'échancrure coracoïdienne / spino-glénoïdienne. Les meilleures incidences sont en incidence antéro-postérieure descendante à 15° et 30° mais aussi par le cliché en abduction rotation externe, cliché descendant à 15°.
IRM montre un éventuel kyste synovial (souvent de la face postérieure de l'articulation omo-humérale).
L'EMG affirme / confirme l'atteinte du nerf sus-scapulaire, elle différencie l'atteinte mixte sus et sous-épineux par compression du sus-scapulaire à l'échancrure coracoïdienne de l'atteinte isolée du sous-épineux par compression au niveau de l'échancrure spino-glénoïdienne, retrouve une éventuelle association singulièrement nerf grand dentelé et nerf sus-scapulaire, élimine une atteinte radiculaire en vérifiant l'absence d'atteinte des autres faisceaux musculaires innervés par C5 et C6.
Le diagnostic différentiel est la coiffe des rotateurs, comme le traitement (assez efficace) est similaire dans les 2 pathologies, le bon diagnostic n’est pas posé. Mais : la faiblesse et le déficit proprioceptif dominent, les tests isométriques ne reproduisent pas ou peu de douleur sous-acromiale. L'EMG doit trancher à ce stade. Au stade amyotrophie, on peut constater : une souffrance radiculaire C5/C6, l'inspection montrant une amyotrophie débordant le territoire du sus et sous-épineux
Traitement. Bonne réponse au traitement conservateur (repos sportif, arrêt du geste nocif) en 6 mois, rééducation par stabilisation scapulaire et renforcement de la coiffe.
Si inefficace, infiltrations (simple injection dans la fosse sus-épineuse, en piquant 1 à 3cm au-dessus et en dehors du point d'intersection de la ligne de l'épine de l'omoplate et de la ligne passant par la pointe de l'omoplate). La rééducation est fondamentale et son ambition est de stabiliser l'omoplate et la gléno-humérale par un travail du rhomboïde-grand rond-trapèze et sous- scapulaire, d'étirer la coiffe des rotateurs
Place de la chirurgie : si kystes synoviaux compressifs (alternative = ponction-infiltration du kyste), si hypertrophie du ligament de l'échancrure coracoïdienne ou du ligament spino-glénoïdien. La chirurgie paraît logique dans ce cas et la tentation est forte d'effectuer ces gestes précocement en cas d'échec du traitement médical.

La paralysie du nerf circonflexe
 : faiblesse des muscles petit rond et deltoïde, amyotrophie du deltoïde et peut être secondaire à une hypertrophie du triceps responsable d’une compression du nerf circonflexe dans le triangle de Velpeau. Le diagnostic repose sur l’EMG d’effort qu’il est toujours difficile d’interpréter et qui n’est pas un examen d’urgence.
Une atrophie du trapèze doit faire penser à une lésion du nerf accessoire. Cette atrophie est bien visible à la palpation et l’examen clinique va de la faiblesse à la paralysie totale du trapèze, selon l’importance de la lésion nerveuse.
Lors d’atteinte du nerf musculo-cutané, ce sont les muscles biceps et brachial antérieur qui sont concernés et qui montrent à l’examen une faiblesse ou une paralysie.
Traitement : repos simple complet pendant plusieurs mois


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