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Coxarthrose


 La Coxarthrose  : La coxarthrose est la plus fréquente des arthroses, après la gonarthrose. Il existe une prédominance féminine. On distingue 2 formes :
- la coxarthrose primitive après 50 ans (moyenne de 60 ans), surtout sur obésité, incidence accrue si antécédents familiaux et chez les jumeaux.
- la forme secondaire débute plus vers 40 ans (moyenne de 50 ans), de pronostic réservé.
Hormis quelques cas particuliers (formes débutantes et destructrices rapides), le diagnostic repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique, la radiographie du bassin de face et le faux profil de Lequesne.
Elle est longtemps a- ou paucisymptomatique et évoluée quand elle devient invalidante, donc si arthrose modérée aux clichés et douleurs importantes, il faut rechercher des douleurs projetées à la hanche. La douleur est à l'appui, lors de la marche, mécanique (calmée par le repos), parfois en position assise.
Douleur mécanique (aux mouvements, mais cède au repos) du pli de l’aine, dessus de la cuisse, genou, parfois fesse, parfois seulement le genou, avec boiterie, limitation du périmètre de marche, raideur articulaire (difficultés pour rentrer ou sortir d'une voiture ou d'une baignoire, s'asseoir sur un siège bas, mettre ses chaussettes, relations sexuelles (femme)). Elle est plus fréquente et précoce chez le sportif de haut niveau (sports de terrain (football, rugby, handball, basket-ball, tennis), de piste surtout de longue distance, la danse et les sports de combat) (surmenage articulaire avec micro ou macrotraumatismes répétitifs ?). Une douleur nocturne durable est possible dans la coxarthrose assez évoluée (stase vasculaire).
La hanche ostéophytique(6 % chez les non sportifs, 18 % chez les professeurs d’EPS et 39 % des sportifs pratiquant de façon intensive). Arthrose sur hanche dysplasique (danse), le sport étant un révélateur et un catalyseur. Le plus souvent coxarthrose primitive du sportif (précoce, souvent bilatérale, plus enraidissante que douloureuse). Sur le plan radiographique, elles sont plus constructrices que destructrices. Dans certains il existe une dysmorphie de la tête fémorale séquelle d’épiphysiolyse (caput varum).
Il existe une coxarthrose postéro-interne par déficit de rotation interne (rétroversion du col fémoral, qui doit être reconnue précocement), qui débute entre 40 et 50 ans avec solution chirurgicale (ostéotomie fémorale pour augmenter le secteur de rotation interne).
Quelques coxarthroses primitives sont post-contusives.
Examen clinique : On recherche : à la station debout, une attitude vicieuse (après quelques années d’évolution et se fait le plus souvent en flexum et rotation externe, rarement en abduction ou adduction légère (ces dernières pouvant créer un apparent raccourcissement du membre inférieur)), à la marche, une boiterie par douleur à l’appui, un appui monopodal difficile, une amyotrophie du quadriceps ou des fessiers. La perte de l’extension ou de la légère hyperextension normale (5° à 10°) et plus encore le flexum entravent le pas postérieur ou arrière-pas.
La palpation de la fesse et du creux inguinal est normale. Le rachis lombaire est souple et les réflexes des membres inférieurs sont normaux. Limitation douloureuse des mouvements de la hanche (diminution de l'amplitude articulaire). A tester la flexion (130°), l'abduction (30°), l'adduction (60°), la rotation externe (60°), la rotation interne (40°), l'hyperextension (30°). En décubitus, les trois mouvements passifs le plus précocement limités sont la flexion croisée (qui rapproche le genou du mamelon du côté opposé), la rotation interne et l’extension (recherchée en décubitus ventral).
Radiographies : Le cliché du bassin en position debout révèle souvent une légère bascule due à une inégalité de longueur des membres inférieurs (pathogène au-delà de 2,5 à 3 cm de décalage).. Les clichés indispensables sont : bassin de face, et faux profil de Lequesne.
On recherche le pincement de l'interligne articulaire (diminution de hauteur du cartilage, le plus souvent supéro-externe), des géodes, la réaction osseuse (condensation osseuse sous-chondrale au niveau de la zone de pincement articulaire, les ostéophytes au niveau de l'avant-toit de l’acétabulum, de la jonction toit du fond de l’acétabulum (double fond), à la partie inférieure et interne (seuil, corne bordante), sur le pourtour du col du fémur (collerette ostéophytique).
Il existe plusieurs formes topographiques de coxarthrose : supéro-latérale, médiale, postérieure (uniquement visible sur les clichés de profil et faux profil).
Le plus souvent primitive, liée à l'âge ou secondaire
Coxarthroses à douleurs atypiques : douleurs posturales insolites, par ex douleur en position assise à court terme qui oblige certains patients à terminer leur repas debout, sinon c’est l’adduction qui est intolérable, ou une autre position plus complexe. Douleurs fulgurantes avec sidération musculaire par réflexe proprioceptif, fréquentes ou espacées au cours de la marche rapide ou d’un faux-pas, ou encore en se relevant de la position assise, ou debout lors d’une rotation du tronc. Les blocages vrais sont rares.
Coxarthrose infraradiologique : pas / peu de signes radiographiques, même après complément (indispensable) par le faux profil dûment comparatif. Se voit notamment chez les sportifs de haut niveau. L’examen essentiel est alors l’arthrographie couplée à l’arthroscanner.
– arthrographie avec incidences coronales et de faux profil, ce dernier étant parfois seul probant, à la recherche d’une chondrose : amincissement du cartilage supérieur ou ulcération chondrale circonscrite que la substance de contraste pénètre d’autant mieux que l’on a mobilisé la hanche et fait marcher le patient avant de prendre les derniers clichés en position debout ;
- puis, après le délai le plus court possible, arthroscanner avec reconstructions dans différents plans. Possibilité de voir isolément ou associé à la chondrose une : fissure, rupture ou désinsertion du bourrelet cotyloïdien, qui n’est pas rare dans la dysplasie, ou pénétration du contraste dans une géode sous-chondrale méconnue.
Formes évolutives : progression du pincement de l’interligne et de l’impotence fonctionnelle avec ankylose, atrophie de la cuisse, attitude vicieuse en abduction, rotation externe du pied, flexum de hanche, raccourcissement du MI et prothèse au bout de 7-8 ans.
formes stables pendant des années (60-70%).
Formes destructrices rapides (CDR)(<10%, définie par pincement de l’interligne > 1 mm / an), très douloureuses d’allure inflammatoire, invalidantes, avec destruction de l’interligne et de l’os en quelques mois, peu ou pas : d’ostéophytes , d’ostéosclérose systématisée, de remaniements inflammatoires au niveau des structures capsulaires et synoviales ainsi que du tissu médullaire. Disparition quasi-complète du cartilage des surfaces d’appui. Dans les secteurs cartilagineux périphériques, démasquage fibrillaire réduit, érosion abrupte et fissuration associée à une pénétration vasculaire et une calcification profonde.
Remaniement diffus de l’os spongieux et du tissu médullaire : les travées osseuses gardent leur orientation mais sont systématiquement fracturées en surface ; un tissu conjonctif dense médullaire richement vascularisé ; une ostéogénèse jeune métaplasique ; une chondrogénèse responsable de touffes fibreuses perforant la surface d’appui. Une résorption osseuse ostéoclastique majeure.
Certains remaniements sont secondaires : exsudation fibrineuse de surface ; cavitation parfois confluente du tissu conjonctif médullaire ; secteurs de nécrose ischémique superficielle le plus souvent inerte sans élimination ou organisation osseuse active.
La synoviale montre des franges tantôt fibreuses tantôt turgescentes, partiellement recouverte de fibrine et surtout incrustées de multiples séquestres osseux ou de fragments cartilagineux : synoviale « poubelle ». Simulant une coxite (parfois élévation de la VS / CRP, liquide articulaire paucicellulaire, mécanique). bilatéralisation : 50%. Elle survient souvent entre 60 et 80 ans, avec nette prédominance féminine. Les douleurs sont disproportionnées par rapport à une mobilité passive encore peu limitée, et à une image de coxarthrose quelquefois encore absente ou douteuse. Elles sont initialement bien soulagées par le repos et la flexion est assez longtemps conservée. Parfois dans le contexte d’une chondrocalcinose articulaire.
Forme rapide : pincement > 2 mm/an, forme demi-rapide : pincement de 1 à 2 mm/an.
On prescrit la privation d’appui grâce à deux cannes anglaises. Les résultats des PTH pour CDR semblent très proches de ceux obtenus dans la coxarthrose commune.
Dans toutes les coxarthroses il existe souvent une bilatéralisation.
Les coxarthroses secondaires (60% des cas) ont un début plus précoce (vers 30 ou 40 ans) et une évolution plus rapide, à moins d'un traitement chirurgical précoce : butée et/ou ostéotomie (fémorale et/ou cotyloïdienne), si certaines conditions sont remplies : arthrose peu ou moyennement évoluée, mais déjà douloureuse, âge inférieur à 45-50 ans, bilan précis des vices architecturaux corrigibles. La dysplasie sub-luxante est plus rapidement évolutive que la dysplasie protrusive.
Les formes axiales ou postérieures, protrusives, sont enraidissantes, peu douloureuses, mieux tolérées que les coxarthroses avec pincement supéro-externe. il existe souvent une bilatéralisation.
Etiologie : dysplasie, luxation congénitale (grave et souvent bilatérale si non soignée rapidement), sub-luxation de hanche (coxa valga, défaut de couverture de la tête, obliquité exagérée du cotyle). Séquelle d’épiphysite ou épiphysiolyse =glissement du noyau épiphysaire, maladie de Legg-Perthes-Calvé = ostéonécrose du noyau épiphysaire, ostéonécrose de la tête fémorale, la dysplasie protrusive est caractérisée par une coxa vara (diminution de l'angle cervico-diaphysaire), un cotyle trop profond (exagération de l'angle de couverture), éventuellement une protrusion acétabulaire. La dysplasie protrusive entraîne une coxarthrose interne, tardive), sinon secondaire à pathologie de la hanche : traumatismes du bassin, ostéonécroses et ostéochondrites, arthrite.
- Caput varum (ex-coxa vara des adolescents ou coxa retrorsa) : souvent modéré, sans antécédent douloureux dans l’adolescence, à rechercher systématiquement, fréquent chez les anciens sportifs ou les travailleurs de force actifs pendant l’adolescence.
- Protrusion acétabulaire congénitale : fruste ou franche, elle comporte souvent une rétroversion du col fémoral. La coxarthrose est le plus souvent postérieure (et supéro-interne de face). Elle peut être précoce et très gênante chez la femme jeune.
- Dysmorphies acquises : dont la coxa plana (tête ovale sur col court) et les séquelles de coxite ou de coxopathie hémophilique, dysmorphies très irrégulières.
Le traumatisme ancien : par choc direct trochantérien ou grand écart accidentel, qui peut engendrer une coxarthrose à douleur différée des années plus tard.
Certains sports de compétition : pratiqués dès l’adolescence à un bon niveau pendant de nombreuses années, avec RR suivants : football, rugby, judo, handball, tennis, basket-ball : 1,5 (amateurs), 2 à 2,5 (joueurs moyens), et 3 à 5 (élite), idem chez les marathoniens professionnels, la coxarthrose est plus précoce et plus fréquente s’il existe une dysplasie méconnue, ce qui est fréquent chez les danseurs(euses). Le RR va jusqu’à 4 et même 8 si un travail de force s’ajoute au sport.
Un travail à fort impact sur la hanche accroît à lui seul le RR : 2 à 8 chez les fermiers, 5 à 7 chez les danseurs professionnels et, en général, 1,5 (femmes) à 3 (hommes) quand les travaux debout comportent charges, escaliers, sauts. Une méta-analyse ne confirme pas la liaison travail-coxarthrose chez les fermiers.
- Trouble statodynamique majeur, dans 1 à 2 % des coxarthroses. Une inégalité de longueur des membres inférieurs > 3 à 4 cm pendant plus de 30 ans, sinon ankylose de l’un des genoux ou de la hanche controlatérale amputation surtout si au-dessus du genou, par perte des fonctions de mobilité et d’amortissement (prothèse) du membre inférieur homolatéral.
Biologie : absence de syndrome inflammatoire.
Macroscopie : Le cartilage articulaire  : ses remaniements débutent en dehors des zones soumises aux pressions, aux mouvements qui exercent une influence favorable sur la trophicité chondrale. La surface du cartilage opalescente, jaunâtre, devient irrégulière, velvétique (comme du velours) ; elle se creuse d'érosions superficielles ou d'ulcérations plus profondes qui vont le détruire, mettant à nu un os condensé, d'apparence porcelainée, blanchâtre. Les lésions osseuses sont hypertrophiques et réparatrices : l’os sous-chondral est le siège d’un hyper-remodelage condensant et géodique. Les géodes, parfois volumineuses, sont liées à une hyper-résorption ostéoclasique. La condensation est le fait d’une stimulation de l’apposition ostéoblastique et d’une métaplasie osseuse de la moelle. La réparation osseuse est surtout marquée par les ostéophytes qui sont spécifiques de l’arthrose.
La synoviale, normale au début, devient inflammatoire, hyperplasique, hypertrophique, hypervasculaire avec prolifération des synoviocytes.
À la différence des arthrites, elle est dépourvue d’infiltrats cellulaires en dehors de granulomes de résorption au niveau des débris ostéocartilagineux.
Histologie  : les modifications les plus précoces répondent à un changement de coloration de la substance fondamentale ; elles sont nettement visibles en lumière polarisée. Trois éléments caractérisent la lésion confirmée :
a) une fissuration de la chondrine développée dans l'axe des fibrilles, soit parallèlement à la surface sous forme d'érosions, soit perpendiculairement donnant des encoches et des ulcérations plus étendues contenant du sang, de la fibrine, des débris cartilagineux ;
b) une hyperplasie des chondrocytes dans les plans superficiels, en îlots groupant une vingtaine de logettes chondroplastiques (lacunes de Weichselbaum) ; elle intéresse à un degré moindre le cartilage calcifié qui peut s'épaissir modérément ;
c) des foyers d'ossification qui se constituent en profondeur, soit par ostéogenèse enchondrale au sein du cartilage calcifié, soit par métaplasie de bougeons conjonctivo­-vasculaires émanés de la plaque osseuse sous-chondrale, les limites entre os et cartilage étant moins nettes que normalement.
L'os adjacent donne naissance à des ostéophytes orientés dans l'axe de la surface articulaire et situés au point de jonction entre le périoste, le périchondre et l'insertion synoviale. Ils sont consti· tués par une lame spongieuse recouverte d'un liséré périostique ou d'un fibro-cartilage ; ils se forment soit par hyperostose, soit par ostéogenèse enchondrale à la partie profonde du cartilage articulaire.
Des zones de condensation se constituent en regard des ulcérations qui ont entamé et détruit le cartilage, par épaississement de la plaque osseuse sous-chondrale. Elles contrastent avec l'ostéoporose diffuse des extrémités osseuses associée à une fibrose médullaire qui serait d'apparition tardive et liée à l'immobilisation de l'articulation arthrosique.
On constate enfin l'existence de pseudo-kystes, observés parfois précocement (certains ont pensé qu'ils précédaient l'arthrose), susceptibles de s'ouvrir dans la jointure (au niveau de la hanche) ; on leur attribue des causes diverses : résorption de foyers hémorragiques, influence des pressions exercées sur l'os pathologique, ostéonécrose aseptique de nature ischémique.
La synoviale est le plus souvent normale ; elle peut à la longue présenter un épaissis­sement scléro-inflammatoire simple avec fibrose vasculaire et hyperplasie des franges, métaplasie adipeuse parfois, acquérant une certaine importance au niveau des genoux, décrite sous le nom de lipo-arthrite sèche.
Des corps étrangers intra articulairespeuvent survenir qui répondent soit à des ostéophytes détachés du rebord osseux, soit à des arthrophytes osseux ou cartilagineux formés par métaplasie au sein de la membrane synoviale.
Le bilan des lésions met donc l'accent sur l'usure du cartilage avec amincissement de l' in terligne articulaire sur les clichés radiographiques, l'ostéoporose, les pseudo kystes,contrastant avec les images d'hyperostose, d' ostéocondensation, en l'absence de toute inflammation, sans altération synoviale importante, sans évolution vers l'ankylose, s'opposant ainsi schématiquement aux lésions des rhumatismes inflammatoires. Images + texte en allemand, Iconographie
Evolution : Les critères de suivi évolutif : intensité de la douleur (EVA), consommation en antalgiques et AINS, impotence fonctionnelle : indice des coxopathies, périmètre de marche.
Les données de l’examen clinique : le degré de l’imitation des mouvements de la hanche, existence d’attitudes vicieuses, amyotrophie des muscles fessiers et du quadriceps.
Les données de l’examen radiologique : radio tous les 5 ans en situation clinique stationnaire, tous les 1 à 2 ans si aggravation, tous les 1 à 6 mois si coxarthrose destructive rapide (CDR).
Les différents profils évolutifs : coxarthrose d’évolution lente (plus lente chez les jeunes que chez les personnes âgées), coxarthrose à pincement supéro–interne ou postérieur (évolution + lente, meilleur pronostic à long terme que le pincement supéro–externe ou supérieur global), CDR.
Facteurs de risque : surcharge pondérale, marche, kiné excessive.
Douleurs : rapidement intenses, rythme inflammatoire, insomniantes, rebelles aux antalgiques et aux AINS.
Rupture mécanique avec mobilité longtemps conservée, contrastant avec la radio.
Diminution de l’interligne articulaire de plus de 50% en moins d’un an, disparaît complètement en 1 ou 2 ans avec extension du processus destructeur à l’os sous-chondral.
Ostéophytes absents, sauf si greffe sur coxarthrose commune pré – existante.
Diagnostic différentiel : éliminer les affections qui ne sont pas des coxopathies : radiculalgie crurale et sciatique, tendinopathie ou bursite péri–articulaire, affection osseuse de voisinage d’expression articulaire (sacro - iliite (douleur fessière), pubalgie, synovite villonodulaire (pannus inflammatoire polymorphe qui envahit la cavité articulaire et l’os sous-chondral aux points d’insertion osseuse de la synoviale, avec arthrose secondaire, de l’adulte jeune avec douleurs mécaniques et épisodes aigus de blocages / hémarthrose). Coxites infectieuses, rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante), coxopathies métaboliques (arthropathies microcristallines : chondrocalcinose), maladies hyperostosantes, ostéochondromatose synoviale (douleurs mécaniques avec des épisodes de blocage, radiographie normale ou avec chapelet de chondromes ossifiés), coxopathie pagétique, arthropathie nerveuse (tabès), fractures de fatigue, lésions osseuses : métastases, ostéome ostéoide. 
Dans les coxites, la douleur est d'installation plus rapide, sur un mode inflammatoire (VS et CRP augmentés), la radiographie montre une déminéralisation épiphysaire +/- érosions et géodes osseuses avec pincement global de l'interligne articulaire.
L'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale touche plus souvent l'homme de la cinquantaine. Primitive ou secondaire (éthylisme, corticothérapie, fracture et luxation de hanche, radiothérapie, maladie des caissons, drépanocytose, maladie de Gaucher). Douleur mécanique, limitation douloureuse en abduction et rotation. La radiographie montre une image en coquille d’œuf, plus tardivement un affaissement de la tête fémorale avec aplatissement localisé du contour de la tête fémorale et un élargissement localisé de l’interligne articulaire. Hyperfixation précoce à la scintigraphie, l'IRM montre l'importance de la nécrose et la recherche d'une atteinte controlatérale (presque 50% des cas).
L'algodystrophie de hanche (spontanée, post-traumatisme / grossesse) provoque une douleur mécanique subite, nette, avec boiterie et gêne fonctionnelle importante, mais faible enraidissement de la hanche. La radiographie montre une hanche déminéralisée, l'os sous-chondral est aminci sans pincement de l’interligne, et une vitesse de sédimentation normale. La scintigraphie retrouve une hyperfixation précoce non spécifique. L'IRM montre des anomalies de signal précoce évocatrices, les différenciant de l'ostéonécrose aseptique.
La périarthrite de hanche est une inflammation aiguë de groupes tendineux (pelvi-trochantériens et adducteurs), avec des points douloureux précis. Douleur du grand trochanter, pouvant irradier vers la face externe de la cuisse, augmentée par la marche (escaliers surtout), le décubitus latéral, l’abduction forcée.Mobilisation de hanche normale et indolore. La radiographie retrouve parfois une calcification au pôle supérieur du grand trochanter. L’infiltration avec un corticoïde retard, sur le point douloureux, apporte la guérison.
Traitement  : il faut dépister précocement les anomalies arthrosiques (dysplasies, dysmorphie, dysfonction) et éventuellement proposer une chirurgie correctrice (butée, nettoyage articulaire, ostéotomie). L’arrêt de la pratique sportive ou le changement d’orientation, n’est pas un problème chez les sujets âgés, mais le reste chez les jeunes.
La prise en charge médicale associant des conseils d’hygiène articulaire, une diminution de la surcharge pondérale, limitation des activités physiques et sportives (sauf la bicyclette et la natation), port d'une canne du côté opposé à la coxarthrose lorsque la gêne fonctionnelle devient importante, AINS / antalgiques, anti-arthrosique, acide hyaluronique, permet une bonne tolérance pendant des années. La kinésithérapie (voire en milieu thermal ou marin), pour maintenir la trophicité musculaire, lutter contre les douleurs tendineuses et préserver une mobilité articulaire.
Chirurgie conservatrice : Elle vise à réduire les pressions supportées par les surfaces articulaires en corrigeant les anomalies morphologiques de la hanche, pour freiner l’évolution arthrosique. Elles peuvent concerner le versant fémoral ou cotyloïdien de la hanche. En augmentant les surfaces articulaires en charge : par l’agrandissement du cotyle (butée ostéoplastique (en prolongeant latéralement et en avant un cotyle insuffisant par une autogreffe osseuse), ostéotomie de Chiari (agrandissement de la cavité articulaire par la réalisation d’une ostéotomie pelvienne supracotyloïdienne +/- ostéosynthèse utilisant une ou deux vis)) ou en améliorant la congruence d’une tête subluxée ou déformée par la réorientation relative de la tête fémorale et du cotyle (ostéotomies fémorales, ostéotomie de Ganz).
En mettant en charge une zone saine de la tête, dans de meilleures conditions.
La butée ostéoplastique, chez un adulte jeune avec insuffisance cotyloïdienne, indemne d’arthrose est une opération aux suites simples avec 8 jours d’hospitalisation et reprise complète de l’appui après 1 mois et la disparition de toute boiterie vers 4 à 6 mois. C’est une opération antalgique sans amélioration de la mobilité articulaire, ni de la marche s’il existait une instabilité mécanique préalable. Elle est inefficace en cas d’altération arthrosique déjà constituée de l’interligne. Sa durée d’efficacité, au mieux de ses indications, est en moyenne de 10 à 15 ans.
L’intervention de Chiari réduit les pressions articulaires par l’accroissement des surfaces en contact d’une part, et par la médialisation de la hanche d’autre part, réduisant l’effort du moyen fessier nécessaire au maintien horizontal du bassin lors du passage du pas.
Les complications sont rares, la pseudarthrose exceptionnelle, et on note seulement un enraidissement modéré de la hanche dans certains cas. La reprise de l’appui est généralement possible 2 mois après l’intervention, période pendant laquelle l’abduction et la flexion doivent être prudentes. L’exclusion professionnelle est de l’ordre de 3 à 6 mois selon la pénibilité de l’activité.
Ostéotomie de Ganz avec triple ostéotomie péricotyloïdienne, repositionnant du cotyle sur la tête fémorale, accroissant les surfaces articulaires en charge, +/- légère médialisation de la hanche. La durée de décharge est d’environ 10 semaines, pendant lesquelles la hanche est cependant mobilisée pour entretenir les mobilités. Chirurgie proposée si : insuffisance de couverture cotyloïdienne, sans arthrose évoluée.
Ostéotomies fémorales : devenues rares, les ostéotomies de translation interne étant abandonnées et celles de valgisation cherchent à améliorer la congruence articulaire, en plaçant éventuellement en charge un secteur non dégradé de l’interface articulaire, ou en plaçant en charge la zone ostéophytique interne de la tête fémorale, proposée dans de rares cas de séquelles d’ostéochondrite ou de nécrose circonscrites de la tête fémorale.
Les ostéotomies de varisation gardent une place dans le traitement de la coxarthrose secondaire à un vice architectural (coxa valga, raccourcissement constant du membre inférieur et élargissement inesthétique du périnée féminin). Si pincement articulaire important, butée non réalisable et c'est une ostéotomie de Chiari qui est proposée.
 
Chirurgie prothétique : la prothèse totale de hanche : il ne persiste, dans le traitement de la coxarthrose, que l’arthroplastie totale, qui implique la résection préalable de la tête et du col..
La réalisation d'une chirurgie conservatrice impose un appui différé d'au moins 3 mois alors que la chirurgie prothétique autorise un appui immédiat.
Les indications dépendent de la gêne fonctionnelle et des douleurs, et non de l'importance des signes radiologiques, après échec du traitement conservateur qui ne permet plus d’autonomie suffisante. C'est le plus souvent à une PTH que l'on a recours y compris chez des sujets < 65 ans, avec des résultats excellents, sauf 5% de complications qui sont des descellements (septiques ou aseptiques), vus à la radiographie parfois sur scintigraphie osseuse / arthrographie, sinon des calcifications périprothétiques, luxations / fractures.
Une chirurgie correctrice précoce est proposée aux adultes jeunes avec dysplasie de hanche douloureuse. La butée cotyloidienne est proposée si défaut de couverture antérieure et/ou externe de la tête sans pincement articulaire.
Chirurgie palliative tardive : PTH. Sauf exception dont la CDR, les traitements médical et physique permettent une fonction acceptable pendant 5 à 10 ans. La PTH est indiquée, après 55 ans, dans les coxarthroses résistantes au traitement conservateur. Le critère décisionnel est l’état clinique : degré de la douleur (échelle visuelle analogique) et surtout score de l’indice algofonctionnel des coxopathies (IAFC) sous traitement médical valable. L’importance de la raideur, de l’attitude vicieuse, de l’amyotrophie surveillées régulièrement compte aussi.
La PTH cimentée du type Charnley-Kerboull (tête en métal, cotyle en polyéthylène) donne, chez les sujets de plus de 55-60 ans, 95 % de bons résultats à 10-15 ans de recul et 85-90 % à 20 ans. La longévité de la PTH est un peu moins bonne chez les sujets jeunes, plus actifs (35-55 ans), pour lesquels la prothèse à tête et cotyle en céramique (coefficient d’usure presque nul) paraît spécialement indiquée. Ses résultats sont bons dans les mêmes proportions, mais le recul n’est que de 10 ans. La PTH demande 10 à 15 jours d’hospitalisation. La rééducation est le plus souvent inutile. La reprise de l’appui est progressive (cannes anglaises) mais précoce, sauf dans les PTH à tige fémorale non cimentée où l’appui complet est différé de 2 à 6 semaines. La reprise de l’activité habituelle se fait après 2 à 3 mois.
 
Indications opératoires : selon le retentissement fonctionnel de l’arthrose : douleur, limitation variable des amplitudes articulaires, instabilité, son allure évolutive et du caractère primitif ou secondaire : existence d’une malformation congénitale, déformation acquise ou architecture normale, existence d’une pathologie arthrogène sous-jacente.
Hanches de morphologie normale : chez un patient jeune : éliminer une pathologie arthrogène accessible au traitement chirurgical : synovite villonodulaire, ostéochondromatose (arthroscanner), une synovectomie peut retarder longtemps la dégradation arthrosique.
Si coxarthrose primitive, le seul traitement chirurgical sera à terme la réalisation d’une arthroplastie totale.
On opère que si la gêne fonctionnelle objective (douleur, périmètre de marche, raideur, boiterie) est réelle et mal vécue par le patient. NB : les coxarthroses sclérogéodiques banales avec destruction articulaire homogène, ou les coxarthroses protrusives à interligne régulier peuvent évoluer par poussées douloureuses entre lesquelles la fonction peut être tout à fait conservée, parfois pendant plusieurs années, avec l’appui d’un traitement médical et kinésithérapique bien conduit.
Les coxarthroses à congruence médiocre (pincement supéroexterne, pincement antérieur ou postérieur) amèneront si tableau douloureux à programmer plus rapidement l’intervention, ainsi qu’une coxarthrose destructrice rapide (souvent douleurs vives, devenant nocturnes, craquements douloureux, mais mobilité paradoxalement bien conservée et mobilisation de hanche qui réveille les douleurs).
C’est souvent l’aggravation régulière, sans période de rémission même partielle, qui entraîne la décision.
Hanches de morphologie anormale : une dysplasie même sévère, mais asymptomatique, doit être surveillée mais non opérée. Comme il s’agit de sujets jeunes, préférer une chirurgie conservatrice dont l’efficacité est d’autant plus prolongée qu’elle a été réalisée chez un patient jeune.
– dysplasie cotyloïdienne isolée avec défaut de couverture antérieur et externe (HTE > 25-30°, VCA < 10°), hanche centrée et congruence conservée : butée ostéoplastique ;
– même anomalie avec coxa valga associée : ostéotomie de varisation + butée ostéoplastique, réalisable en cas de subluxation modérée externe se recentrant sur les clichés en abduction ; dans tous les cas la congruence de l’articulation sur les clichés de recentrage en abduction doit être bonne ; en cas de subluxation antérieure associée se recentrant en flexion, possibilité de flexion dans l’ostéotomie fémorale ou réalisation d’une ostéotomie péricotyloïdienne ;
– dysplasie cotyloïdienne importante avec cotyle très fuyant, découvert plus en dehors qu’en avant, subluxation externe se recentrant imparfaitement en abduction, incongruence créée par la varisation : l’ostéotomie de Chiari peut dans certains cas être proposée, en particulier lorsque la tête est aplatie et latéralisée ; de plus celle-ci tolère mieux, pour certains auteurs, une arthrose déjà constituée mais encore modérée ; elle peut être associée à une ostéotomie de varisation en cas de coxa valga majeure ;
– lorsqu’il s’agit d’une malformation acquise, liée à une coxa vara ou à des séquelles d’épiphysiolyse, une ostéotomie de valgisation peut permettre la mise en charge d’un secteur plus important de la tête fémorale ou d’un ostéophyte interne, apprécié sur des clichés de la hanche en adduction ;
– dans le cas particulier des séquelles d’ostéochondrite, le type de la déformation est utile à connaître, correspondant à des évolutions spontanées sensiblement différentes :
– le type I (aplatissement modéré du pôle supérieur de la tête, élargissement frontal et sagittal minime, col de longueur normale en valga, cotyle très dysplasique vertical) évolue vers une arthrose précoce et une subluxation secondaire rapide, correspondant à des pressions unitaires très élevées ;
– le type II (col court, varisé, tête élargie dans le plan sagittal, cotyle beaucoup plus couvrant), bien que correspondant à des déformations nettement plus importantes, connaît une évolution beaucoup plus favorable à long terme, surtout gênante par la raideur ;
– le type III (tête fémorale élargie dans tous les plans, développement céphalique interne en « bec » sur l’incidence de face, col court en valgus, cotyle peu couvrant) reste plus imprévisible quant à son évolution arthrosique, aboutissant cependant dans la moitié des cas à une arthrose très précoce (30 ans) mais pouvant être tolérée jusqu’à la cinquantaine.
Le traitement chirurgical dépend donc ici du type des séquelles constatées.
Dans les séquelles de type I, l’ostéotomie fémorale, avec ou sans butée associée, réalisée suffisamment tôt avant l’apparition de l’arthrose, donne jusqu’à 60 % de bons résultats, pendant environ 20 ans.
Lorsque le col est court avec un développement antéropostérieur important et un cotyle dysplasique (type II), il ne semble pas y avoir de bonne intervention conservatrice à proposer.
La meilleure solution semble être l’abstention en attendant le remplacement prothétique.
En cas de séquelles de type III, l’intervention de Chiari semble être la meilleure solution pour obtenir un résultat fonctionnel durable.
Enfin, lorsqu’il existe une arthrose constituée (stade 2 avec incongruence et stade 3), la plupart des interventions conservatrices actuelles sont vouées à un échec probable.
La prudence est alors la règle, et le plus souvent la sagesse est d’éviter au patient un geste chirurgical au résultat aléatoire, qui, comme toute chirurgie, n’est pas sans risque, et dont le coût socioprofessionnel est lourd.
Le traitement médical et la rééducation permettront de maintenir le statu quo fonctionnel le plus longtemps possible avant de réaliser une arthroplastie totale.
En conclusion, il ne faut jamais perdre de vue que les interventions conservatrices sont des interventions lourdes, entraînant souvent de longs mois d’exclusion professionnelle.
Cette notion impose de les proposer à des patients ayant parfaitement compris les impératifs d’une telle chirurgie, et dans des cas où les espoirs d’un résultat satisfaisant et durable sont importants.
En pratique, et compte tenu de la longévité actuelle des arthroplasties, ce seront le plus souvent des patients jeunes, ayant moins de 35 ans, sans arthrose évoluée, et dont l’anomalie architecturale est accessible à un geste de correction restaurant une pression unitaire basse sans zone d’incongruence.


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