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Gonarthrose


Gonarthrose  : C’est de loin la cause la plus fréquente d’un genou douloureux après 40 ans, usure du cartilage, avec ostéophytose, remaniement de l’os sous-chondral et inflammation minime de la membrane synoviale. Les critères cliniques et radiologiques sont : une douleur du genou avec au moins un des critères suivants : > 50 ans, raideur matinale < 30 minutes, crépitements et présence d’ostéophytes à la radiographie. Les signes radiographiques reflètent une atteinte cartilagineuse déjà évoluée.

La prévalence de la gonarthrose est corrélée à l’âge, avec une fréquence supérieure chez la femme (10 % des femmes âgés de 55 à 64 ans, 15 % entre 64 et 75 ans, > 30 % au-delà de 85 ans). Elle est bilatérale dans deux tiers des cas. La douleur est le symptôme principal mais son intensité n’est pas corrélée à la sévérité radiologique de l’arthrose

Il existe 3 formes différentes qui peuvent s’associer (sauf l’arthrose fémoro-tibiale interne et externe). La douleur siège en principe au niveau de la jointure atteinte, mais parfois diffuse et postérieure. Possibilité de kyste poplité et de rupture de kyste. Rarement chondromatose synoviale secondaire.

L’arthrose fémoro-patellaire est fréquente avec syndrome rotulien : douleur en flexion du genou (assis, accroupi, montée et descente), parfois atrophie de la cuise, épanchement mais souvent rien (signe du rabot, douleur à la pression).

Diagnostic précoce seulement sur la vue axiale des rotules à 45° de flexion, qui montre parfois dysplasie et sub-luxation de la rotule. Peu invalidante et bien tolérée chez le sujet âgé.

Arthrose fémoro-tibiale interne, primitive ou sur genu varum, isolée ou associée à arthrose fémoro-patellaire, douleur interne sur le ménisque ou au dessous. Souvent au début pincement isolé de l’interligne, parfois seulement démontré par le Schuss. Eviter ménisectomie : aggravation rapide vers la prothèse. Ostéotomie tibiale de valgisation si varus important ou progression vers un varus important.

Arthrose fémoro-tibiale externe, primitive ou sur genu valgum, plus rare, féminine, souvent avec arthrose fémoro-patellaire. Mieux tolérée que la forme interne, douleur sur le ménisque interne. Nécessité du Schuss pour diagnostic précoce. Pas d’ostéotomie. Attendre la prothèse si nécessaire

La maladie de Blount aboutit à une incurvation et raccourcissement du tibia (par atteinte de l’épiphyse proximale), il existe plusieurs formes : infantile, adolescence et adulte. La forme infantile ou tibia vara, est une aggravation de l’incurvation normale.

Clinique  : douleur mécanique du genou, sans épanchement, chez un sujet > 50 ans, si épanchement (suspicion d’arthrite) la ponction du liquide synovial montre un liquide mécanique, des cristaux (pyrophosphates et autres cristaux calciques) peuvent être présents en dehors d’une crise de pseudogoutte mais ne sont pas constamment détectés dans les ponctions. La VS et la CRP sont normales. Dans l’arthrose fémorotibiale interne, la douleur siège sur l’interligne interne, et survient à la marche ou la station debout prolongée, dans l’arthrose fémoropatellaire, la douleur est antérieure, parfois poplitée, et se déclenche lors de la descente de pentes ou d’escaliers, et à la station assise prolongée. La gonalgie peut prendre un caractère discrètement inflammatoire, avec réveils nocturnes et dérouillage matinal, au cours des poussées congestives de l’arthrose, qui sont une réaction à une phase de chondrolyse. Elle s’accompagne d’une boiterie et d’une impotence fonctionnelle variables.

La flexion est souvent limitée par la douleur, et un flessum du genou peut s’observer dans certaines arthroses +/- évoluées. Un épanchement articulaire peut émailler l’évolution de l’arthrose lors d’une poussée congestive.

Elle peut s’accompagner de : synovite lors de poussées congestives de gonarthrose, de type mécanique irritative, villositaire poubelle, ou microcristalline..

Radiographie : Le diagnostic radiologique de la gonarthrose débutante est plus difficile que celui de la coxarthrose (pincement de l’interligne sans ostéophyte), or l’ostéophyte est spécifique de l’arthrose et plus facile à affirmer qu’un petit pincement de l’interligne. A la différence de la coxarthrose, possibilité de gonarthroses douloureuses sans lésions radiographiques. L’incurvation physiologique est aggravée, le tibia est en varus plutôt que le genou. Stade I : accroissement du varus avec irrégularité du plateau de croissance. Stade II : dépression latéro-médiane de la ligne d’ossification de la partie médiane de la métaphyse, Stade III, la dépression emplie de cartilage du bec métaphysaire s’approfondit et se calcifie. Stade IV, le plateau de croissance se réduit avec irrégularité de l’épiphyse. Stade V, l’épiphyse osseuse et la surface articulaire se déforment, avec séparation de l’épiphyse osseuse en 2. Stade VI, les branches du plateau de croissance dupliqué s’ossifient, la croissance continuant latéralement. #0, #1, #2

L’IRM : non habituelle dans la gonarthrose, sauf syndromes douloureux aigus, ou rebelles, pour lesquels d’autres pathologies sont recherchées (ONA, fracture, rupture méniscale,...).

Des anomalies de signal de l’os sous-chondral peuvent être constatées au cours de l’arthrose :

– un « oedème osseux » peut apparaître au sein d’un condyle, dans un plateau tibial ou encore sur une facette rotulienne (corrélé à la douleur) ;

– une fissure de contrainte se traduit typiquement par une fine strie qui reste en hyposignal en T1 et T2, située dans la profondeur de l’épiphyse ;

– une nécrose épiphysaire de contrainte plus souvent condylienne que tibiale, se traduit par un cerne arciforme en hyposignal T1 convexe vers l’interligne et situé en zone portante maximale. Un oedème d’importance variable entoure la lésion.

L’évolution se fait vers une disparition de l’œdème ; une dissection avec aspect en « coquille d’oeuf » ou séquestre est possible de même qu’un collapsus de l’os sous-chondral (dépression concave avec halo de condensation).

Cette lésion serait plus proche d’une pathologie microfracturaire que d’une ischémie ;

– des géodes peuvent faire tardivement leur apparition dans l’os sous-chondral. Circonscrites, leur contenu est souvent liquidien (hyposignal T1, hypersignal T2).

La forme de l’adolescent ou juvénile est de cause inconnue, (arrêt de croissance épiphysaire, traumatisme ou infection). Possibilité de pont osseux entre épiphyse et métaphyse.

Gonarthrose et sport  : en l’absence de traumatisme, il semble que l’activité sportive ne soit pas génératrice d’arthrose si l’activité reste d’intensité modérée, s’il n’existe pas de surcharge pondérale majeure ou de trouble statique important.

Arthrose post méniscectomie :

Méniscectomie interne (opération la plus fréquente), les résultats sont bons à plus de 10 ans (d’autant meilleur que le niveau sportif est élevé). En radiologie : l’incidence de l’arthrose est de 24 % (Si l’on ne considère que les patients avec genou controlatéral sain).

Méniscectomie externe  : le risque argthrogène est plus élevé de 40 % (30 % de pincement incomplet, 10 % de pincement complet).

L’existence d’une laxité, en particulier antérieure est un facteur incontestable d’évolution arthrosique du genou (LCA non opérés), la ligamentoplastie réduit nettement ce risque si le ménisque est intact. Or la prise en charge précoce des laxités antérieures, devrait permettre de préserver les ménisques et réduire ainsi le risque d’arthrose.

Il existe 3 types de poussées douloureuses dans la gonarthrose, de tableaux cliniques différents.

- Poussée synoviale (congestive) : synovite induite par la résorption de fragments de cartilage, ou par la résorption de particules osseuses en cas d’ostéolyse sous-chondrale, d’où des douleurs plus inflammatoires, + épanchement qui indique une synovite.

- Poussée méniscale : Différentes lésions méniscales peuvent émailler l’évolution d’une gonarthrose et transformer sa symptomatologie (fissure oblique de la jonction entre segment moyen et postérieur du ménisque interne, qui survient spontanément ou au cours d’un effort banal (accroupissement surtout), avec douleurs sur l’interligne interne e épanchement minime). Le rabotage méniscal est plus fréquent : le ménisque est raboté ou déchiré par une lésion cartilagineuse lors du passage au cours du mouvement. L’arthroscopie explique les douleurs par la sollicitation mécanique excessive du mur méniscal périphérique, zone innervée et vascularisée du ménisque

- Poussée osseuse : ostéopathie sous-chondrale. L’os sous-chondral peut être le siège d’œdème, fractures, nécroses de contrainte, sources de douleurs. Une douleur intense à l’appui, en l’absence d’épanchement important, et surtout une douleur vive à la pression osseuse à distance de l’interligne, sont évocatrices des ostéopathies sous-chondrales.

Ces atteintes peuvent être décelées par une hyperfixation scintigraphique intense localisée, et confirmées par l’IRM. 

La chondrolyse rapide (ou gonarthrose destructrice rapide) : dégradation accélérée du cartilage, avec douleur d’intensité croissante inflammatoire, + épanchement articulaire important avec parfois de gros fragments cartilagineux à la ponction. Pincement articulaire rapide sur des radiographies successives (> 2 mm en moins de 6 mois).

Urgence thérapeutique (décharge du membre : deux cannes anglaises avec appui partiel pendant 3 à 4 mois, lavage articulaire avec corticoïdes), car le compartiment atteint peut se dégrader rapidement, et nécessiter une arthroplastie à court terme.

Un certain nombre de ces chondrolyses rapides sont déclenchées par des méniscectomies arthroscopiques au cours de la gonarthrose.

http://www.amershamhealth.com/medcyclopaedia/medical/volume%20iii%201/blounts%20disease.asp?SearchType=0&CiResultsSize=on&SearchString=Blounts

Traitement médical  : Les traitements non pharmacologiques de la gonarthrose comprennent l’éducation du patient , des exercices, l’utilisation d’aides techniques (cannes, semelles) et la réduction d’une surcharge pondérale. Antalgiques simples (paracétamol, à poursuivre au long cours si l’efficacité est suffisante) , les topiques locaux (AINS, capsaïcine) sont efficaces et bien tolérés. AINS à la demande, à éviter chez les sujets âgés, par voie générale ou locale si échec du paracétamol. Si risque digestif, le choix peut se faire soit vers un coxib, soit vers un AINS classique avec protecteur gastrique. Les opiacés, seuls ou associés au paracétamol, sont une alternative utile au cas où les AINS (dont les coxibs) sont contre-indiqués, inefficaces, et/ou mal tolérés. Injections intra-articulaire de corticoïdes retard (diprosténe, hexatrione), pas plus de 2 ou 3 par ans, surtout en cas de poussées, surtout si elle s’accompagne d’un épanchement. Une méta-analyse récente conclut que son effet est modeste par comparaison au placebo

Anti-arthrosiques symptomatiques (effet démontré, action différée sur 3-4 mois, pas d’effets secondaires) représentés par le chondroïtine sulfate (condrosulf, structum), la Piasclédine, l’ART 50 et le hyalgan (acide hyaluronique, 5 injections intra-articulaires à 1 semaine d’intervalle. Les injections de hyaluronate = viscosupplémentation (sous contrôle radioscopique et avec des précautions d’asepsie particulières) sont prometteuses mais devraient être pratiquées à un stade de douleurs modestes (échec du traitement médical classique, absence de poussée congestive (douleurs nocturnes, épanchement).

– Le lavage articulaire, récent est un traitement d’appoint.

Réalisé sous AL, à l’aide d’un ou deux trocarts placés par voie supéropatellaire externe et parfois interne, il consiste à irriguer l’articulation avec du sérum physiologique.

Ceci permet d’évacuer les métalloprotéases, les cytokines, les débris cartilagineux, les éventuels cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite, toutes ces substances contribuant à l’inflammation synoviale, source de douleurs.

Au terme d’une importante étude randomisée multicentrique, il apparaît que l’efficacité du lavage sur la douleur est supérieure à celle du placebo, et supérieure aux corticoïdes à long terme (effet persistant du lavage à 6 mois alors que l’effet du corticoïde disparaît après 1 mois).

Le lavage articulaire et l’infiltration cortisonique ont un effet additif.

Ainsi, le lavage est-il habituellement couplé à une infiltration de corticoïdes.

La meilleure indication est représentée par la gonarthrose fémorotibiale avec épanchement résistant aux infiltrations cortisoniques et sans indication d’arthroscopie (pas d’obstacle mécanique méniscal ou cartilagineux), ainsi que la chondrolyse rapide (pincement radiologique rapide) qui doit être traitée en urgence.

La réduction de l’obésité et du surmenage articulaire est logique. L’hygiène de vie est importante, il faut éviter le piétinement sur place, ou station debout prolongée, qui surmène une même zone de cartilage, la marche est recommandée, voire si possible courir, alors que l’arrêt complet de toute activité physique serait délétère. Les semelles visco-élastiques absorbent les chocs sur la hanche et sont conseillées pour les arthroses des personnes encore très actives.

Certains utilisent la kinésithérapie, la physiothérapie, la crénothérapie

Traitement chirurgical  : L’ arthroscopie  : une méniscectomie partielle (la plus économique possible) est indiquée uniquement si lésion méniscale franche instable et symptomatique (présence de douleurs brèves et brutales en « éclair » évoquant une languette instable), résistant au traitement médical.

Le débridement articulaire dans la gonarthrose associe au lavage un certain nombre de gestes réalisés selon les lésions constatées (régularisation méniscale, synovectomie partielle, résection d’ostéophytes agressifs, section d’aileron rotulien...).

La supériorité de ce « nettoyage » par rapport au simple lavage, voire au placebo n’est pas démontrée dans les gonarthroses en général.

Ostéotomie

L’ostéotomie de hanche si dysplasie ou sub-luxation se fait encore parfois chez les sujets jeunes, moins de 40 ans. L’ostéotomie tibiale du genou permet en moyenne de repousser la prothèse de 7-8 ans. Habituellement, il s’agit d’une ostéotomie tibiale de valgisation chez un sujet actif de moins de 60 ans, présentant une gonarthrose fémorotibiale interne isolée sur genu varum, sans autre atteinte cartilagineuse, et résistante au traitement médical. Cela devient rare, car ces interventions sont plutôt pénibles, et la prothèse totale donne d’excellents résultats (4% de ré-interventions), en étant posée chez des personnes de plus en plus jeunes avec néanmoins une excellente durée de vie (95 % de prothèses en place à 10 ans de recul et plus, avec de bons et très bons résultats cliniques et radiologiques). La prothèse totale de hanche puis du genou a transformé le devenir des arthroses sévères et évoluées. La mise en place d’une prothèse doit être envisagée chez les patients avec arthrose radiologique prouvée, en cas de douleurs rebelles associées à un handicap important.

L’arthroplastie des arthroses métatarso-phalangienne donne de bons résultats

Diagnostic et conduite à tenir devant une prothèse de genou douloureuse

Les bons résultats des prothèses totales de genou s’expliquent par une diminution du taux d’infection (1 à 2 jusqu’à 4,4 % pour la PR), meilleure conception des implants (dessin des prothèses, épaisseur et stérilisation du polyéthylène) et par une technique opératoire plus précise, diminuant la malposition des implants dans les trois plans de l’espace et les défauts d’équilibrage ligamentaire.

Pour les prothèses unicompartimentales fémorotibiales ou fémoropatellaires, cette amélioration est également liée à une meilleure connaissance de leurs indications opératoires et de leurs impératifs biomécaniques et techniques.

La présence de douleurs après prothèse de genou, le plus souvent associée à d’autres manifestations cliniques (infection, raideur ou instabilité), est la principale cause d’échec, amenant en fonction de leur intensité à discuter une ré-intervention.

Cette douleur a habituellement une signification différente selon qu’elle existe depuis l’implantation ou qu’elle survient après un intervalle de temps +/- long.

Quel que soit le type de prothèse de genou (prothèse unicompartimentale fémorotibiale, fémoropatellaire, tricompartimentale pouvant aller jusqu’à la prothèse charnière, ou prothèse de reprise), l’indication d’une ré-intervention s’appuie sur la connaissance de la cause de la douleur (examen clinique rigoureux, examens biologiques, examen bactériologique du liquide de ponction articulaire parfois répété, des examens radiologiques et scintigraphiques).

Une arthroscopie diagnostique, avec notament des biopsies synoviales à visée bactériologique et anatomopathologique, qui s’avère aussi souvent thérapeutique peut être proposée.

Causes articulaires :

L’infection d’apparition précoce, intermédiaire (de 2 à 24 mois) ou tardive, et alors souvent hématogène, est la cause fréquente de douleurs. Aspect inflammatoire du genou avec épaississement synovial, trouble de cicatrisation ou écoulement avec fistule, souvent enraidissement + douleurs. Elle peut être difficile à démontrer avant le stade de descellement mais doit toujours être recherchée.

Le descellement, ou la non-réhabitation des implants pour les prothèses sans ciment, est souvent difficile à affirmer en l’absence de mobilisation des implants ou de liserés périprothétiques évolutifs supérieurs à 2 mm et étendus.

Les défauts d’alignement du membre inférieur dans le plan frontal, notamment en varus, favoriseraient cette complication.

L’instabilité du genou est le plus souvent frontale, par mauvais équilibrage ligamentaire ou mise en place d’un insert tibial d’épaisseur insuffisante.

Elle est habituellement la conséquence d’une libération ligamentaire étendue, sur un genu varum ou plus souvent sur un genu valgum marqué ; elle est souvent plus nette en flexion, pouvant favoriser la survenue de luxation intraprothétique entre l’insert tibial et le composant fémoral.

Plus rarement, une instabilité postérieure peut survenir, par rupture secondaire d’un ligament croisé postérieur et sur un genou rhumatoïde, dans les prothèses à conservation du ligament croisé postérieur ou également dans les prothèses postérostabilisées.

L’instabilité peut être médiolatérale, postérieure ou globale pour les implants conservant ou non le ligament croisé postérieur ; elle peut s’observer uniquement en flexion.

L’usure du polyéthylène de l’insert tibial et la libération de particules sont favorisées par l’instabilité du genou et le descellement des implants.

Les particules induisent la formation des granulomes à polyéthylène, créant les réactions synoviales inflammatoires et l’ostéolyse. Des débris métalliques liés au contact anormal entre deux parties métalliques des implants du fait d’une usure anormale du polyéthylène ou au relargage de particules du revêtement réhabitable de prothèses sans ciment, et parfois même à la rupture de l’implant (metal back tibial ou rotulien), entraînent une métallose des parties molles intra-articulaires.

L’absence de mise en place, quasi systématique pour certains opérateurs, d’une prothèse rotulienne pour minimiser le risque de complication secondaire inhérent à ce resurfaçage (épaississement ou amincissement de la rotule prothésée, nécrose ou fracture de fatigue de la rotule en fait souvent asymptomatique, descellement ou métallose pour les rotules metal back) peut induire un syndrome douloureux fémoropatellaire.

Ces douleurs sont alors liées à une subluxation de la rotule, à une incongruence entre la forme de la trochlée prothétique et la surface articulaire de la rotule ou à des lésions chondrales mal évaluées.

La raideur du genou, parfois douloureuse, peut être favorisée par des coupes osseuses insuffisantes, un surdimensionnement de l’implant fémoral, un resurfaçage mal adapté de la rotule ou une ossification sus-trochléenne.

Cette raideur est parfois la conséquence d’une fibrose intrasynoviale.

Le développement d’amas fibreux synoviaux dans la région infrapatellaire, favorisé par la forme du carter des implants fémoraux de prothèses postérostabilisées, peut également entraîner un conflit douloureux (patellar clunk syndrome).

Les malpositions des pièces prothétiques fémorale et tibiale uniquement en rotation, mises en évidence au scanner, et sans anomalie de coupe osseuse de la rotule, en épaisseur ou direction, favorisent la survenue de douleurs de siège antérieur.

Un syndrome algodystrophique du membre inférieur atypique doit être évoqué si douleurs mal systématisées / enraidissement progressif du genou quelques semaines après l’intervention.

Causes articulaires rares de douleur : hémarthrose récidivante ; corps étrangers intra-articulaires d’origine osseuse, prothétique ou particule de ciment ; conflit entre condyle prothétique et ostéophyte fémoral ou, pour le condyle externe, avec le poplité ou la patella ; pseudoménisque intra-articulaire.

Causes extra-articulaires : parfois favorisées par des causes articulaires (laxité, malposition des implants avec défaut d’axe dans le plan frontal ou mauvais centrage de la rotule dans la gorge trochléenne).

- ruptures / avulsions de l’appareil extenseur (tendon rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure dont l’insertion a été fragilisée par la luxation peropératoire de la rotule, et les tendinites rotuliennes, parfois induites par un conflit avec la partie antérieure de l’insert tibial en cas de rotule basse.

Des douleurs à l’extrémité de tiges centromédullaires.

Mentionnons également la bursite de la patte d’oie, les névromes sur la voie d’abord et les ossifications péri-articulaires.

Prothèses unicompartimentales fémorotibiales ou fémoropatellaires : La douleur a la plupart du temps les mêmes origines que celles ci-dessus.

Sinon sur chondrocalcinose ou PR, ou dégradation des surfaces articulaires non prothésées.

Pour les prothèses unicompartimentales fémorotibiales, caractère péjoratif de l’absence de ligament croisé antérieur et d’une hypercorrection de la déformation dans le plan frontal au moment de l’intervention, accélérant l’usure cartilagineuse du compartiment fémorotibial opposé à l’implant. Pour les prothèses fémoropatellaires, la douleur peut être la conséquence de phénomènes de ressaut ou d’engagement.

Clinique : date d’apparition de la douleur par rapport à l’acte opératoire, ses caractères identiques ou différents de la douleur préopératoire, ses circonstances de survenue, son intensité, son type et son siège.

La douleur peut être uniquement mécanique et apparaître à l’appui, majorée à la marche, et s’accompagner d’une boiterie en faveur du diagnostic de descellement si elle est apparue après un intervalle libre.

Elle peut survenir seulement à la montée et/ou à la descente des escaliers, évoquant alors une douleur fémoropatellaire.

Survenant lors du passage de la flexion à l’extension active du genou, la douleur est très évocatrice d’un clunk syndrome, d’autant qu’elle s’accompagne d’une sensation de crépitations et d’un crissement douloureux pararotuliens à la palpation.

La douleur peut faire suite à un accident d’instabilité ou à une sensation de blocage évoquant un corps étranger intraarticulaire.

Elle peut siéger à la face antérieure, sur les faces latérales du genou, au creux poplité ou être décrite par le patient comme circonférentielle ou profonde intra-articulaire.

Elle se situe parfois sur une cicatrice, s’accompagnant d’une sensation hyperesthésique faisant suspecter l’existence d’un névrome.

L’examen clinique apprécie la mobilité active et passive du genou, ainsi qu’un éventuel déficit d’extension active contrastant avec une extension passive complète, faisant suspecter une rupture de l’appareil extenseur ; il recherche une désaxation du membre inférieur, des signes inflammatoires locaux, une augmentation de chaleur locale, une hypersudation, un épanchement intra-articulaire, un épaississement ou une tuméfaction de la synoviale.

Cet examen peut retrouver une laxité dans le plan frontal, en extension et/ou seulement en flexion, et dans le plan sagittal, ou une douleur provoquée dont le siège peut aider au diagnostic, cette douleur étant souvent rotulienne et associée à une instabilité.

Cet examen du genou doit toujours se terminer par un examen clinique complet.

Biologie : exclure à tout prix une infection larvée, car >30 mm à la première heure (sensibilité de 80 % et spécificité de 62,5 %), la CRP est plus fiable, la ponction articulaire avec mise en culture du liquide intra-articulaire, fournit la preuve de l’infection (surtout la PCR). Des ponctions-biopsies de synoviale sous arthroscopie peuvent être réalisées pour recherche de germes et, en anatomo-pathologie, recherche de leucocytes altérés.

Imagerie : les clichés standards en charge apprécient la taille / positionnement des implants dans les plans frontal et sagittal, et particulièrement celui de la rotule par rapport à l’interligne prothétique (rotule basse), et de mettre en évidence de face un éventuel bâillement articulaire témoignant d’un mauvais équilibrage ligamentaire.

On recherche une diminution de la hauteur de l’insert en polyéthylène, de quantifier son usure, et d’analyser la présence et l’évolution d’éventuels liserés périprothétiques précurseurs d’un descellement, parfois évident si mobilisation des implants, surtout dans les mouvements forcés (varus, valgus ou hyperflexion).

Ces liserés, souvent mieux appréciés au tibia, sont plus difficiles à mettre en évidence pour les prothèses sans ciment pour lesquelles on recherche des signes indirects de mobilisation de l’implant, comme l’existence d’une chambre de mobilisation autour des vis de fixation du plateau tibial.

Ces clichés mettent exceptionnellement en évidence une dégradation des implants, un désencliquetage de l’insert ou une luxation intraprothétique.

Les incidences fémoropatellaires peuvent montrer une bascule rotulienne, une subluxation, presque toujours externe, avec possibilité de contact entre la partie osseuse externe de la facette latérale de la rotule et la trochlée métallique non toujours symptomatiques ou une exceptionnelle luxation ; elles peuvent mettre en évidence un liseré périprothétique, un descellement ou une fracture de fatigue de la rotule parfois associée à une nécrose souvent asymptomatique.

Des appositions périostées associées à un liseré net sont très en faveur du diagnostic d’infection prothétique.

La gonométrie permet de mesurer l’axe global du membre inférieur et d’apprécier le positionnement des implants fémoral et tibial dans le plan frontal. Les clichés dynamiques peuvent montrer une mobilisation des pièces, permettent de mieux analyser l’instabilité fémorotibiale dans le plan frontal et de rechercher pour les prothèses conservant le ligament croisé postérieur un mouvement de tiroir postérieur rendant compte de son inefficacité.

Gonarthrose : C’est de loin la cause la plus fréquente d’un genou douloureux après 40 ans, usure du cartilage, avec ostéophytose, remaniement de l’os sous-chondral et inflammation minime de la membrane synoviale. Les critères cliniques et radiologiques sont : une douleur du genou avec au moins un des critères suivants : > 50 ans, raideur matinale < 30 minutes, crépitements et présence d’ostéophytes à la radiographie. Les signes radiographiques reflètent une atteinte cartilagineuse déjà évoluée.
La prévalence de la gonarthrose est corrélée à l’âge, avec une fréquence supérieure chez la femme (10 % des femmes âgés de 55 à 64 ans, 15 % entre 64 et 75 ans, > 30 % au-delà de 85 ans). Elle est bilatérale dans deux tiers des cas. La douleur est le symptôme principal mais son intensité n’est pas corrélée à la sévérité radiologique de l’arthrose
Il existe 3 formes différentes qui peuvent s’associer (sauf l’arthrose fémoro-tibiale interne et externe). La douleur siège en principe au niveau de la jointure atteinte, mais parfois diffuse et postérieure. Possibilité de kyste poplité et de rupture de kyste. Rarement chondromatose synoviale secondaire.
L’arthrose fémoro-patellaire est fréquente avec syndrome rotulien : douleur en flexion du genou (assis, accroupi, montée et descente), parfois atrophie de la cuise, épanchement mais souvent rien (signe du rabot, douleur à la pression).
Diagnostic précoce seulement sur la vue axiale des rotules à 45° de flexion, qui montre parfois dysplasie et sub-luxation de la rotule. Peu invalidante et bien tolérée chez le sujet âgé.
Arthrose fémoro-tibiale interne, primitive ou sur genu varum, isolée ou associée à arthrose fémoro-patellaire, douleur interne sur le ménisque ou au dessous. Souvent au début pincement isolé de l’interligne, parfois seulement démontré par le Schuss. Eviter ménisectomie : aggravation rapide vers la prothèse. Ostéotomie tibiale de valgisation si varus important ou progression vers un varus important.
Arthrose fémoro-tibiale externe, primitive ou sur genu valgum, plus rare, féminine, souvent avec arthrose fémoro-patellaire. Mieux tolérée que la forme interne, douleur sur le ménisque interne. Nécessité du Schuss pour diagnostic précoce. Pas d’ostéotomie. Attendre la prothèse si nécessaire
La maladie de Blount aboutit à une incurvation et raccourcissement du tibia (par atteinte de l’épiphyse proximale), il existe plusieurs formes : infantile, adolescence et adulte. La forme infantile ou tibia vara, est une aggravation de l’incurvation normale.
Clinique : douleur mécanique du genou, sans épanchement, chez un sujet > 50 ans, si épanchement (suspicion d'arthrite) la ponction du liquide synovial montre un liquide mécanique, des cristaux (pyrophosphates et autres cristaux calciques) peuvent être présents en dehors d’une crise de pseudogoutte mais ne sont pas constamment détectés dans les ponctions. La VS et la CRP sont normales. Dans l’arthrose fémorotibiale interne, la douleur siège sur l’interligne interne, et survient à la marche ou la station debout prolongée, dans l’arthrose fémoropatellaire, la douleur est antérieure, parfois poplitée, et se déclenche lors de la descente de pentes ou d’escaliers, et à la station assise prolongée. La gonalgie peut prendre un caractère discrètement inflammatoire, avec réveils nocturnes et dérouillage matinal, au cours des poussées congestives de l’arthrose, qui sont une réaction à une phase de chondrolyse. Elle s’accompagne d’une boiterie et d’une impotence fonctionnelle variables.
La flexion est souvent limitée par la douleur, et un flessum du genou peut s’observer dans certaines arthroses +/- évoluées. Un épanchement articulaire peut émailler l’évolution de l’arthrose lors d’une poussée congestive.
Elle peut s’accompagner de : synovite lors de poussées congestives de gonarthrose, de type mécanique irritative, villositaire poubelle, ou microcristalline..
Radiographie : Le diagnostic radiologique de la gonarthrose débutante est plus difficile que celui de la coxarthrose (pincement de l’interligne sans ostéophyte), or l’ostéophyte est spécifique de l’arthrose et plus facile à affirmer qu’un petit pincement de l’interligne. A la différence de la coxarthrose, possibilité de gonarthroses douloureuses sans lésions radiographiques. L’incurvation physiologique est aggravée, le tibia est en varus plutôt que le genou. Stade I : accroissement du varus avec irrégularité du plateau de croissance. Stade II : dépression latéro-médiane de la ligne d’ossification de la partie médiane de la métaphyse, Stade III, la dépression emplie de cartilage du bec métaphysaire s’approfondit et se calcifie. Stade IV, le plateau de croissance se réduit avec irrégularité de l’épiphyse. Stade V, l’épiphyse osseuse et la surface articulaire se déforment, avec séparation de l’épiphyse osseuse en 2. Stade VI, les branches du plateau de croissance dupliqué s’ossifient, la croissance continuant latéralement. #0, #1, #2
L’IRM : non habituelle dans la gonarthrose, sauf syndromes douloureux aigus, ou rebelles, pour lesquels d’autres pathologies sont recherchées (ONA, fracture, rupture méniscale,...).
Des anomalies de signal de l’os sous-chondral peuvent être constatées au cours de l’arthrose :
– un « oedème osseux » peut apparaître au sein d’un condyle, dans un plateau tibial ou encore sur une facette rotulienne (corrélé à la douleur) ;
– une fissure de contrainte se traduit typiquement par une fine strie qui reste en hyposignal en T1 et T2, située dans la profondeur de l’épiphyse ;
– une nécrose épiphysaire de contrainte plus souvent condylienne que tibiale, se traduit par un cerne arciforme en hyposignal T1 convexe vers l’interligne et situé en zone portante maximale. Un oedème d’importance variable entoure la lésion.
L’évolution se fait vers une disparition de l’œdème ; une dissection avec aspect en « coquille d’oeuf » ou séquestre est possible de même qu’un collapsus de l’os sous-chondral (dépression concave avec halo de condensation).
Cette lésion serait plus proche d’une pathologie microfracturaire que d’une ischémie ;
– des géodes peuvent faire tardivement leur apparition dans l’os sous-chondral. Circonscrites, leur contenu est souvent liquidien (hyposignal T1, hypersignal T2).
La forme de l’adolescent ou juvénile est de cause inconnue, (arrêt de croissance épiphysaire, traumatisme ou infection). Possibilité de pont osseux entre épiphyse et métaphyse.
Gonarthrose et sport : en l’absence de traumatisme, il semble que l’activité sportive ne soit pas génératrice d’arthrose si l’activité reste d’intensité modérée, s’il n’existe pas de surcharge pondérale majeure ou de trouble statique important.
Arthrose post méniscectomie :
Méniscectomie interne (opération la plus fréquente), les résultats sont bons à plus de 10 ans (d’autant meilleur que le niveau sportif est élevé). En radiologie : l’incidence de l’arthrose est de 24 % (Si l’on ne considère que les patients avec genou controlatéral sain).
Méniscectomie externe  : le risque argthrogène est plus élevé de 40 % (30 % de pincement incomplet, 10 % de pincement complet).
L’existence d’une laxité, en particulier antérieure est un facteur incontestable d’évolution arthrosique du genou (LCA non opérés), la ligamentoplastie réduit nettement ce risque si le ménisque est intact. Or la prise en charge précoce des laxités antérieures, devrait permettre de préserver les ménisques et réduire ainsi le risque d’arthrose.
Il existe 3 types de poussées douloureuses dans la gonarthrose, de tableaux cliniques différents.
- Poussée synoviale (congestive) : synovite induite par la résorption de fragments de cartilage, ou par la résorption de particules osseuses en cas d’ostéolyse sous-chondrale, d’où des douleurs plus inflammatoires, + épanchement qui indique une synovite.
- Poussée méniscale : Différentes lésions méniscales peuvent émailler l’évolution d’une gonarthrose et transformer sa symptomatologie (fissure oblique de la jonction entre segment moyen et postérieur du ménisque interne, qui survient spontanément ou au cours d’un effort banal (accroupissement surtout), avec douleurs sur l’interligne interne e épanchement minime). Le rabotage méniscal est plus fréquent : le ménisque est raboté ou déchiré par une lésion cartilagineuse lors du passage au cours du mouvement. L’arthroscopie explique les douleurs par la sollicitation mécanique excessive du mur méniscal périphérique, zone innervée et vascularisée du ménisque
- Poussée osseuse : ostéopathie sous-chondrale. L’os sous-chondral peut être le siège d’œdème, fractures, nécroses de contrainte, sources de douleurs. Une douleur intense à l’appui, en l’absence d’épanchement important, et surtout une douleur vive à la pression osseuse à distance de l’interligne, sont évocatrices des ostéopathies sous-chondrales.
Ces atteintes peuvent être décelées par une hyperfixation scintigraphique intense localisée, et confirmées par l’IRM.
La chondrolyse rapide (ou gonarthrose destructrice rapide) : dégradation accélérée du cartilage, avec douleur d’intensité croissante inflammatoire, + épanchement articulaire important avec parfois de gros fragments cartilagineux à la ponction. Pincement articulaire rapide sur des radiographies successives (> 2 mm en moins de 6 mois).
Urgence thérapeutique (décharge du membre : deux cannes anglaises avec appui partiel pendant 3 à 4 mois, lavage articulaire avec corticoïdes), car le compartiment atteint peut se dégrader rapidement, et nécessiter une arthroplastie à court terme.
Un certain nombre de ces chondrolyses rapides sont déclenchées par des méniscectomies arthroscopiques au cours de la gonarthrose.
Traitement médical : Les traitements non pharmacologiques de la gonarthrose comprennent l’éducation du patient , des exercices, l’utilisation d’aides techniques (cannes, semelles) et la réduction d’une surcharge pondérale. Antalgiques simples (paracétamol, à poursuivre au long cours si l’efficacité est suffisante) , les topiques locaux (AINS, capsaïcine) sont efficaces et bien tolérés. AINS à la demande, à éviter chez les sujets âgés, par voie générale ou locale si échec du paracétamol. Si risque digestif, le choix peut se faire soit vers un coxib, soit vers un AINS classique avec protecteur gastrique. Les opiacés, seuls ou associés au paracétamol, sont une alternative utile au cas où les AINS (dont les coxibs) sont contre-indiqués, inefficaces, et/ou mal tolérés. Injections intra-articulaire de corticoïdes retard (diprosténe, hexatrione), pas plus de 2 ou 3 par ans, surtout en cas de poussées, surtout si elle s’accompagne d’un épanchement. Une méta-analyse récente conclut que son effet est modeste par comparaison au placebo
Anti-arthrosiques symptomatiques (effet démontré, action différée sur 3-4 mois, pas d’effets secondaires) représentés par le chondroïtine sulfate (condrosulf, structum), la Piasclédine, l’ART 50 et le hyalgan (acide hyaluronique, 5 injections intra-articulaires à 1 semaine d’intervalle. Les injections de hyaluronate = viscosupplémentation (sous contrôle radioscopique et avec des précautions d'asepsie particulières) sont prometteuses mais devraient être pratiquées à un stade de douleurs modestes (échec du traitement médical classique, absence de poussée congestive (douleurs nocturnes, épanchement).
– Le lavage articulaire, récent est un traitement d’appoint.
Réalisé sous AL, à l’aide d’un ou deux trocarts placés par voie supéropatellaire externe et parfois interne, il consiste à irriguer l’articulation avec du sérum physiologique.
Ceci permet d’évacuer les métalloprotéases, les cytokines, les débris cartilagineux, les éventuels cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite, toutes ces substances contribuant à l’inflammation synoviale, source de douleurs.
Au terme d’une importante étude randomisée multicentrique, il apparaît que l’efficacité du lavage sur la douleur est supérieure à celle du placebo, et supérieure aux corticoïdes à long terme (effet persistant du lavage à 6 mois alors que l’effet du corticoïde disparaît après 1 mois).
Le lavage articulaire et l’infiltration cortisonique ont un effet additif.
Ainsi, le lavage est-il habituellement couplé à une infiltration de corticoïdes.
La meilleure indication est représentée par la gonarthrose fémorotibiale avec épanchement résistant aux infiltrations cortisoniques et sans indication d’arthroscopie (pas d’obstacle mécanique méniscal ou cartilagineux), ainsi que la chondrolyse rapide (pincement radiologique rapide) qui doit être traitée en urgence.
La réduction de l’obésité et du surmenage articulaire est logique. L'hygiène de vie est importante, il faut éviter le piétinement sur place, ou station debout prolongée, qui surmène une même zone de cartilage, la marche est recommandée, voire si possible courir, alors que l’arrêt complet de toute activité physique serait délétère. Les semelles visco-élastiques absorbent les chocs sur la hanche et sont conseillées pour les arthroses des personnes encore très actives.
Certains utilisent la kinésithérapie, la physiothérapie, la crénothérapie
Traitement chirurgical : L’arthroscopie : une méniscectomie partielle (la plus économique possible) est indiquée uniquement si lésion méniscale franche instable et symptomatique (présence de douleurs brèves et brutales en « éclair » évoquant une languette instable), résistant au traitement médical.
Le débridement articulaire dans la gonarthrose associe au lavage un certain nombre de gestes réalisés selon les lésions constatées (régularisation méniscale, synovectomie partielle, résection d’ostéophytes agressifs, section d’aileron rotulien...).
La supériorité de ce « nettoyage » par rapport au simple lavage, voire au placebo n’est pas démontrée dans les gonarthroses en général.
Ostéotomie
L’ostéotomie de hanche si dysplasie ou sub-luxation se fait encore parfois chez les sujets jeunes, moins de 40 ans. L’ostéotomie tibiale du genou permet en moyenne de repousser la prothèse de 7-8 ans. Habituellement, il s’agit d’une ostéotomie tibiale de valgisation chez un sujet actif de moins de 60 ans, présentant une gonarthrose fémorotibiale interne isolée sur genu varum, sans autre atteinte cartilagineuse, et résistante au traitement médical. Cela devient rare, car ces interventions sont plutôt pénibles, et la prothèse totale donne d'excellents résultats (4% de ré-interventions), en étant posée chez des personnes de plus en plus jeunes avec néanmoins une excellente durée de vie (95 % de prothèses en place à 10 ans de recul et plus, avec de bons et très bons résultats cliniques et radiologiques). La prothèse totale de hanche puis du genou a transformé le devenir des arthroses sévères et évoluées. La mise en place d’une prothèse doit être envisagée chez les patients avec arthrose radiologique prouvée, en cas de douleurs rebelles associées à un handicap important.
L’arthroplastie des arthroses métatarso-phalangienne donne de bons résultats


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