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PATHOLOGIE DU POUCE (ENTORSE, LUXATION, FRACTURE)


Anatomie de la main
Pathologie du pouce :
Les entorses Le pouce est stabilisé par le ligament latéral cubital constitué de 2 faisceaux, un principal, le métacarpo-phalangien (détendu en extension et tendu en flexion), et un accessoire, le métacarpo-sésamoïdien (tendu en extension et détendu en flexion). Les entorses de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce sont fréquentes et représentent près de 75% des lésions de la main chez les skieurs. L’entorse a lieu par abduction forcée du pouce +/- torsion, hyperextension, souvent par chute avec le pouce planté dans la neige ou arrachement du pouce par la dragonne des bâtons, parfois traumatisme direct, au cours des sports de ballon ou chute sur la paume de la main. La présence d’une lame aponévrotique (aponévrose de l’adducteur de pouce) est responsable alors possiblement d’une interposition empêchant la cicatrisation spontanée, et source d’instabilité secondaire.
Clinique : Douleurs de la base du pouce, la préhension entre pouce et index et l’hyperextension est douloureuse, la capacité d’opposition du pouce est diminuée voire abolie si déchirure complète du ligament cubital (gonflement +/- ecchymose). L’examen comparatif montre une laxité en position neutre et surtout en flexion. Une laxité franche de 30% supérieure au côté opposé signe une entorse grave et indique un traitement chirurgical. L’absence de sensation d’arrêt dur en fin de course est également un signe de gravité, ainsi que la présence d’une ecchymose interne et dorsale.
Les radiographies recherchent l’existence d’arrachements osseux et peuvent montrer un bâillement latéral sur les clichés en stress (à priori contre-indiqués du fait du risque d’arrachement osseux) (un bâillement articulaire> 30º avec MCP fléchie évoque une rupture complète du ligament latéral cubital) justifiant une réparation chirurgicale.
Les signes de gravité sont des signes d’instabilité.
Les ruptures du ligament latéral cubital ne peuvent se réparer seules car il se produit une interposition de l’aponévrose de l’adducteur empêchant le ligament de se réinsérer sur la phalange (phénomène de Stener).
Toute entorse de la MCP du pouce doit être considérée comme grave jusqu’à preuve du contraire.
Le traitement d’une entorse grave de la MCP du pouce est impérativement chirurgical et consiste en une suture du ligament, suivi d’une immobilisation de 4 à 5 semaines par attelle et d’une rééducation. S’il existe un fragment osseux désinséré, il sera reposé lors de l’acte chirurgical. Si entorse grave méconnue ou non traitée, laxité chronique secondaire, qui en cas de gêne fonctionnelle, justifiera une ligamentoplastie secondaire dont les suites sont plus aléatoires.
Devant une entorse bénigne ou moyenne, il faut immobiliser l’articulation par strapping ou plâtre pendant 2 à 4 semaines. Si laxité < 25°, immobilisation simple par gantelet prenant la première phalange du pouce en opposition.
L’entorse du ligament latéral externe de la métacarpo-phalangienne du pouce est plus rare. Le traitement est orthopédique avec immobilisation par gantelet pendant 4 semaines.
La plaque palmaire est une structure fibro-cartilagineuse palmaire qui augmente la surface articulaire du fait de l’incongruence entre la tête du métacarpien et la base de la première phalange. Elle limite l’hyperextension, y sont incarcérés sésamoïdes interne et externe, sur lesquelles s’insèrent les ligaments latéraux. Cette plaque palmaire est renforcée par l’action dynamique du court fléchisseur du pouce s’insérant sur le sésamoïde externe, et de l’adducteur du pouce s’insérant sur le sésamoïde interne. Lors d’un traumatisme en hyperextension, il peut se produire une rupture de cette plaque palmaire. Un testing clinique comparatif s’accompagne d’un testing radiologique comparatif en hyperextension. Si les sésamoïdes n’accompagnent pas la base de la première phalange en hyperextension, l’instabilité est certaine et la réparation chirurgicale est impérative, sinon (cas le plus fréquent), seul le testing clinique comparatif montre 1 hyperextension gênante et invalidante. Souvent : luxations spontanément réduites puis immobilisation par gantelet plâtré de 4 semaines. Eviter toute hyperextension pendant 2 mois, ou protection par strapping ou orthèse pendant les 2 mois qui suivent l’immobilisation.
http://emedicine.medscape.com/article/98460-overview

La luxation de la métacarpo-phalangienne du pouce fait suite à un traumatisme en hyperextension, sans rupture des ligaments latéraux interne ou externe. Si la luxation ne s'est pas réduite, le pouce est en hyperextension métacarpo-phalangienne, IP en flexion, qu'on peut tenter de réduire sur le terrain sans forcer. Parfois, la tête du métacarpien passe à travers la capsule, créant une irréductibilité, d'autant plus importante que les sésamoïdes s'incarcèrent. La plaque palmaire et les sésamoïdes suivent la 1ère phalange au dos du col et de la tête du métacarpien, témoignant d’une rupture proximale de la plaque palmaire. Cette dernière fait issue en palmaire entre le tendon fléchisseur et l’adducteur d’une part, et le court fléchisseur d’autre part. Le risque en est l’incarcération des sésamoïdes, d’où certaines précautions à prendre lors des manœuvres de réduction de cette luxation. Les sésamoïdes peuvent au contraire être en position palmaire, la rupture siégeant alors à l’insertion distale de la plaque palmaire, le risque étant à distance une instabilité en extension.
Les ligaments collatéraux sont rarement lésés ; après réduction, le testing doit néanmoins vérifier leur intégrité.
La radiographie confirme le diagnostic, précise la position des sésamoïdes. Des lésions osseuses associées sont recherchées, avant puis après réduction.
La manœuvre de réduction de Farabœuf (association d’une part d’une légère traction dans l’axe de P1 et pulsion directe sur la face dorsale de sa base, en positionnant la phalange à angle droit par rapport au métacarpien, pour la ramener en flexion) majore la déformation en hyperextension pour désenclaver les sésamoïdes, avant de réduire.
Si le testing ne montre pas d’instabilité dans le plan frontal, une immobilisation en légère flexion pour 4 semaines permet la cicatrisation de la plaque palmaire. Les rares luxations irréductibles par incarcération de la plaque palmaire, pouvant aussi impliquer les sésamoïdes (luxations dites complexes), peuvent nécessiter, pour lever l’interposition, une réduction à ciel ouvert.
Les luxations palmaires sont plus rares, survenant après un choc direct sur une MP fléchie.
Le pouce est désaxé, raccourci, avec une déformation en « baïonnette » assez discrète.
Fractures de la base de P1 du pouce :Elle n’ont pas de spécificité propre par rapport à celle de la phalange proximale des doigts longs.
La luxation interphalangienne du pouce est une luxation dorsale de la deuxième phalange. Le pouce se présente avec une déformation et une impossibilité de flexion active de l'articulation interphalangienne.
La réduction, rapide se fait par simple traction, sur le terrain de sport avec un petit ressaut lors de la réduction. La mobilité de l'articulation interphalangienne est immédiatement possible dès la réduction. Il faudra toujours tester, la stabilité de l'articulation une fois réduite en varus / valgus, ainsi que la possibilité de reproduction de cette luxation. Il est toujours préférable devant une luxation, même réduite, de pratiquer une radiographie à la recherche d'une fracture associée. En l'absence de fracture associée, l'immobilisation de l'articulation à 20° de flexion est de 15 jours, suivie d'un strapping de protection sur 1 mois.
Luxation trapézométacarpienne : la plus fréquente des luxations CM, souvent dorsoradiale, parfois palmaire. Souvent reconnue secondairement ou au stade de séquelles, surtout si la réduction n’a pas été parfaite ou s’il persistait une instabilité. Après traumatisme, direct ou non, le pouce est raccourci et douloureux, avec déformation en dos de fourchette de la base de la colonne du pouce et touche de piano évidente, vite masqué par l’œdème.
Le bilan radiographique montre la luxation, voire un petit arrachement osseux de la base du 1er métacarpien (équivalent de fracture de Bennett). Réduction par traction et pression dans l’axe du pouce, puis stabilisation par broches puis immobilisation dans un gantelet plâtré pour 6 semaines. Si réduction impossible / incomplète à foyer fermé, abord chirurgical pour bilan lésionnel et stabilisation ligamentaire.
La fracture de Bennett : après traumatisme indirect par chute sur le pouce en extension ou en abduction, soit selon un mécanisme direct sur la trapézométacarpienne. Douleur, impotence, mobilité en touche de piano du 1er métacarpien, saillie dorsolatérale de la base du pouce, vite masquée par l’œdème. Le bilan radiographique de face et de profil de la colonne du pouce affirme le diagnostic, évalue la taille du fragment postéro-interne, le degré de luxation dorsale et radiale.
Fracture articulaire de la partie supéro-interne de la base du premier métacarpien. Le coin supéro-interne ne se déplace pas du fait du ligament intermétacarpien reliant premier et deuxième métacarpiens, mais le long abducteur subluxe en haut et en dehors le métacarpien, d'où nécessité de réduction anatomique (traction manuelle dans l’axe du pouce et en abduction du 1er métacarpien alors que de la même main, pression directe sur la base du 1er métacarpien pour réduire la subluxation) avec fixation (broches). Non ou mal traitée, cette fracture évolue vers une rhizarthrose post-traumatique.
La fracture de Rolando est une fracture extra-articulaire de la base du premier métacarpien. S'il n'existe pas de bascule en varus du premier métacarpien, une simple immobilisation par gantelet plâtré pendant 5 semaines est suffisante. Si, en revanche, il existe une bascule en varus, il faut réduire et traiter par embrochage.
 
Rupture du long extenseur du pouce : La fonction principale du long extenseur du pouce est la rétropulsion. Il doit être testé paume de la main sur un plan dur et permet la rétropulsion ou extension de l’articulation trapézométacarpienne et métacarpophalangienne. L’extension de la deuxième phalange est, quant à elle, assurée par les expansions des thénariens, elle n’est donc que peu ou pas perturbée par une lésion proximale. Après réparation, toute immobilisation doit être réalisée en légère extension du poignet et en rétropulsion de la colonne du pouce. Il existe non seulement un long et un court extenseur mais également des expansions dorsales du court abducteur et de l’adducteur, qui peuvent suppléer, dans une certaine mesure, à l’extension de la phalange distale lorsque le long extenseur est sectionné. Le trajet du long extenseur du pouce au poignet est caractérisé par un angle de réflexion autour du tubercule de Lister et croise celui des extenseurs radiaux. Son amplitude de glissement est de 58 mm et en cas de rupture, son extrémité proximale se rétracte de façon importante, sous le rétinaculum des extenseurs.
Rupture non exceptionnelle lors de traumatismes répétitifs, souvent précédée par une tendinite (qui ne doit pas être infiltrée à cause de ce risque de rupture). La rupture sous-cutanée est une complication classique après fracture métaphysaire < du radius, par 2 mécanismes vasculaire et traumatique direct. Le mécanisme vasculaire, possible après fracture du poignet traitée orthopédiquement, est dû à la constitution d’un hématome dans la gaine du tendon qui engendre une rupture ischémique au niveau du tubercule de Lister. Plus rare, le mécanisme direct peut être expliqué par un déplacement important et/ou par une agression chirurgicale par une broche trop courte.
Le diagnostic est le plus souvent fait à l’ablation de l’immobilisation, après la sixième semaine. Au stade de la rupture, le diagnostic est facile : mains à plat sur la table, impossibilité de rétropulsion du pouce, absence de tension du tendon à la partie interne de la tabatière anatomique.
En cas de gêne fonctionnelle fréquente, le traitement est chirurgical : si le traumatisme est récent, réparation par greffe tendineuse interposée, s'il est ancien, transfert en utilisant l'extenseur propre de l'index dérouté au niveau du long extenseur du pouce.


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