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FRACTURES DU POIGNET


Anatomie de la main (Poignet)
Les fractures du poignet se voient plus souvent chez les adolescents.
Les fractures du poignet ont une fréquence très élevée. Elles posent un important problème de santé publique. En effet elles représentent 16% des fractures présentes aux urgences, avec 2 pics d'âge : l'enfant et la personne âgée. On sépare la fracture du sujet âgé, liée à une simple glissade sur un os fragilisé par l'ostéoporose, de la fracture tassement de l'enfant. Quant à la fracture du sportif jeune, en ski, rollers ou moto, elle a encore d'autres caractères.
Dans certains pays le coût très élevé de ces fractures a conduit un type de prise en charge rudimentaire, le moins cher possible, le moins chirurgical possible
Les fractures du radius distal, scaphoïde et semi-lunaire font suite à une chute sur main en extension parfois par traumatisme direct.
Fractures en extension du radius distal : chute sur main dorsifléchie en pronation, le semi-lunaire agit comme un coin contre la surface articulaire du radius
Chez le petit enfant fracture en bois vert +/- atteinte du cubitus distal, chez l'adolescent, séparation de l'épiphyse < avec déplacement dorsal ou écrasement de l'épiphyse radiale, chez l'adulte, fracture à 2.5 cm du carpe.
La fracture de Pouteau-Colles est une fracture transverse du radius à 4 cm du poignet avec déplacement dorsal, proximal et externe du fragment distal. Elle survient souvent chez le sujet âgé, notamment féminin (ostéoporose) après une chute sur la paume de la main : compression + hyperextension. Après une chute et une vive douleur du poignet, l’impotence se traduit par l’incapacité du blessé à utiliser sa main et à mobiliser activement son poignet. Mais l’engrènement reste compatible avec quelques mouvement passifs de celui-ci.
Il existe une déformation caractéristique :
de face : la main apparaît translatée en dehors et son axe représenté par le troisième métacarpien n’est plus dans le prolongement de l’axe de l’avant-bras. La tête du cubitus saille sous la peau au bord interne du poignet. L’horizontalisation +/- nette de la ligne de Laugier ou ligne normalement oblique en bas et en dehors qui va de la styloïde cubitale à la styloïde radiale. L’aspect est celui de la « main-bote » radiale.
de profil : la face postérieure de la partie inférieure de l’avant-bras est déformée par la saillie épiphysaire (aspect en dos de fourchette), si ultérieurement l’oedème masque +/- la déformation, elle reste reconnaissable à la palpation.
Radiologie : face et profil du poignet précisent :
• Le trait transversal sus-articulaire : environ 2 cm au-dessus de l’interligne du poignet, simple et linéaire en avant. Il présente le plus souvent sur la face postérieure (et parfois externe) de la métaphyse une zone de comminution corticale plus ou moins étendue.
• Le déplacement de l’épiphyse qui s’évalue par les modifications qu’il apporte à l’orientation de la glène radiale : l’ascension de la styloïde radiale réduit, supprime ou inverse l’obliquité normale en bas et en dehors de la glène visible sur le cliché de face. La bascule en arrière modifie l’antéversion normale de la glène qui doit normalement regarder en bas et en avant ; elle se trouve ainsi réduite, supprimée ou inversée selon l’importance du déplacement. Enfin, une supination du fragment inférieur peut s’associer à la bascule postérieure. Translation en dehors. Il en existe de nombreuses variantes, selon la violence de l'impact, la fragilité osseuse, le point d'impact, possibilité de fragment postéro-interne, mieux vu sur les clichés de trois quarts, plus rarement, des traits de refend divisent l'épiphyse = fracture articulaire.
A toutes ces fractures de l'épiphyse radiale peut s'associer une fracture du cubitus (70% des cas), le plus souvent de la pointe de la styloïde cubitale, négligée car sans conséquence fonctionnelle, plus rarement, de la base de la styloïde = arrachement du ligament triangulaire (qui s'insère à ce niveau) et représente donc un équivalent de luxation radio-cubitale inférieure.
Traitement : La méthode fonctionnelle = mobilisation immédiate privilégiant la fonction à la réduction, chez le sujet très âgé, quasi grabataire, avec fracture peu / pas déplacée, un plâtre qui serait mal toléré (simple attelle antalgique).
Les fractures sans déplacement sont plâtrées. Les fractures très déplacées sont réduites et immobilisées (on réduit à partir de 10° d’inclinaison dorsale).
La réduction : sous A.G. ou anesthésie loco-régionale. Elle reproduit les mouvements inverses du mécanisme lésionnel. Elle se fait en distraction, flexion du poignet, inclinaison cubitale et pronation.
La contention :
* par plâtre : ce plâtre doit bien mouler le poignet pour éviter les déplacements secondaires. Il laisse libre les articulations métacarpo-phalangiennes (mobilisés par le patient pour éviter l’installation d’une raideur) mais prend le coude pour bloquer la pronosupination (pendant 2 semaines puis manchette, pendant 4 semaines, immobilisation en rectitude et légère inclinaison cubitale. Les déplacements secondaires sous plâtre sont très fréquents. Du fait du vide spongieux ou de la fonte de l’œdème (qui peut nécessiter un changement de plâtre au bout de quelques jours, avec grande attention pourde ne pas perdre la réduction), la fracture rebascule dans la position initiale. Il faut donc surveiller la fracture par des radios de contrôle : juste après la réduction, au 5è jour, au 21è jour. Prévenir l'oedème postopératoire en surélevant le membre et fendre le plâtre sur son bord cubital si l'oedème persiste.
* par broche : évite tout déplacement secondaire, avec 2 broches intra-focales (1 latérale externe, 1 dorsale) percutanées mises sous amplificateur de brillance, enlevées après 4 à 6 semaines, un plâtre brachio-palmaire protège la synthèse. C'est la raison pour laquelle, en dehors des fractures peu ou pas déplacées, on s'oriente actuellement vers une ostéosynthèse par broches de ces fractures.
La fracture consolide en 45 jours, sans pseudarthrose car le tissu spongieux est très vascularisé. Un plâtre est le plus souvent associé prenant uniquement le poignet.
Quel que soit le traitement, la mobilisation des doigts est entreprise très précocement. La rééducation permet ensuite une bonne récupération des mouvements.
Le fixateur externe est indiqué dans la plupart des fractures articulaires, car la distraction qu'il induit permet de mouler l'épiphyse radiale par les tissus avoisinants mis sous tension.
Il n'a cependant pas d'action sur les fragments internes, et il est souvent associé à un embrochage percutané ou à ciel ouvert.
Fractures articulaires du sujet jeune : elles sont le plus souvent chirurgicales avec voie d'abord postérieure, mais il est parfois nécessaire de libérer le canal carpien par une voie antérieure complémentaire, après réduction la contention est assurée par un fixateur externe gardé de 6 à 8 semaines et très souvent par une ostéosynthèse interne complémentaire, par broche le plus souvent. La reconstruction anatomique de la surface articulaire radiale peut nécessiter un apport osseux, une arthroscopie radio-carpienne est parfois indiquée pour contrôler la qualité de la réduction de la surface articulaire.
 
Dans toutes ces fractures, association possible à une atteinte du médian, de la branche sensitive de radial (iatrogène, surtout à l’ablation des broches, avec dysesthésies +/- petite zone d'anesthésie au dos du pouce), parfois névrome (douloureux), fracture du scaphoïde et/ou luxation du semi-lunaire, voire ouverture cutanée en règle interne ou antéro-interne sur le relief de la tête cubitale. L’existence d’une ouverture cutanée est rare (risque septique), elle nécessite un lavage soigneux au bloc opératoire. Si l’ouverture est punctiforme, le traitement rejoint celui d’une fracture fermée après lavage. Si l’ouverture laisse présager une perte de substance, si celle-ci est évidente ou s’accompagne d’une dévascularisation, le traitement associera la mise en place d’un fixateur externe et un geste secondaire ou immédiat de couverture ; l’existence d’un syndrome carpien aigu demande une réduction urgente pour lever la compression.
Parfois, une ouverture du canal carpien peut être envisagée mais ce geste n’est pas anodin en termes de rééducation postopératoire de l’enroulement des doigts.
L’algodystrophie est fréquente, dans les jours ou les semaines qui suivent douleurs, troubles trophiques, oedème, infiltration des doigts et raideur de ceux-ci. La radiographie montre une ostéoporose pommelée qui atteint l’extrémité inférieure du radius, le carpe, les métacarpiens et les doigts. Il n’est pas rare que les troubles trophiques atteignent également l’épaule ce qui montre le caractère nerveux-réflexe de cette complication. L’épaule est alors raide et douloureuse. Il n’y a jamais de pseudarthrose de l’épiphyse radiale.
Les cals vicieux sont fréquents, parfois même malgré l'ostéosynthèse, ils ne gênent que les mouvements mais sont souvent mal supportés. On pratique alors une ostéotomie + greffe osseuse pour combler le défect, rétablir la longueur du radius et retrouver des rapports radio-ulnaires satisfaisants. Un cal extra et intra-articulaire est traité par ostéotomie mais sa composante articulaire demandera souvent une arthrodèse radiocarpienne partielle car l’arthrose s’est en général rapidement installée. Les pseudarthroses sont exceptionnelles et sont traitées par greffe secondaire.
Les ruptures tendineuses sont toujours des complications iatrogènes, par usure mécanique sur les broches, sauf la rupture du long extenseur du pouce, la plus fréquente, qui peut être d'origine ischémique, suite à une marche d’escalier acérée au niveau du tunnel ostéofibreux du tubercule de Lister où circule ce tendon.
Le syndrome du canal carpien, la ténosynovite, liée à l’œdème, rend le défilé ostéofibreux étroit avec compression du médian donc irritation nerveuse de son territoire (douleurs nocturnes à type de fourmillement. Si non traitée, déficit moteur avec paralysie de l’éminence ténar. Possibilité d'ostéo-arthrite.
L’éventuelle comminution et le tassement initial lié au traumatisme expliquent le raccourcissement du radius, de 1 à 3 mm, qui va persister ou se reproduire malgré l'ostéosynthèse et entraîner 2 complications :
- une désorganisation de la radio-cubitale <, avec limitation de la pronation et surtout des douleurs aux mouvements de pronosupination.
- un cubitus long relatif avec parfois hyperpression au bord interne du poignet avec douleurs majorées par l'inclinaison cubitale, usure de la tête cubitale et/ou du semi-lunaire parfois visible à la radiographie, amincissement et/ou perforation dégénérative du ligament triangulaire.
Lésions radio-cubitales < : en dehors de la désorganisation de la radio-cubitale < par cubitus long relatif, les atteintes radio-cubitales peuvent être secondaires :
- à une fracture dont le trait atteint la fossette sigmoïde du radius. Seul le scanner permet de bien les étudier et il n'est habituellement réalisé qu'au stade de séquelle.
- à une luxation radio-cubitale <, constante lorsque l'épiphyse radiale est très déplacée, avec luxation antérieure dans les fractures à déplacement postérieur :
- ces luxations consolident de manière orthopédique lors de l'immobilisation plâtrée, à condition d'avoir été reconnues et traitées....
- plus souvent, il s'agit d'une subluxation ou bien d'un arrachement du ligament triangulaire qui s'insère à la base de la ligne styloïde cubitale.
- il faut donc y penser et faire une ostéosynthèse d'une fracture de la base de la ligne styloïde qui ne serait pas réduite avec la réduction de l'épiphyse radiale.
En fait, ces lésions sont rarement reconnues en urgence, mais cicatrisent lors de l'immobilisation plâtrée de la fracture du radius. Sinon, elles seront responsables de douleurs à la pronosupination, avec parfois sensation de ressaut.
 
Fracture de Goyrand-Smith
Le trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture de Pouteau-Colles mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le déplacement l’inverse (ventre de fourchette). L’angulation est postérieure. La glève radiale est basculée en avant. La réduction est facile mais la contention est difficile. Traumatisme direct sur main en flexion, le plus souvent traumatisme indirect par chute en arrière su la paume de la main. Compression fréquente du médian dans le canal carpien. La réduction se fait par traction en supination et extension jusqu’à la désimpaction des fragments en associant une pression sur l’épiphyse d’avant en arrière. Les déplacements secondaires sont très fréquents aussi plâtre brachio-anti-brachial ; radiographies de contrôle régulières ; immobilisation 6 semaines)
L’ostéosynthèse par plaque-butée antérieure est souvent proposée.
 
 
Les fractures du scaphoïde sont très fréquentes et représentent environ 75% des fractures des os du carpe, mais elles sont souvent méconnues entraînant alors un risque de nécrose, pseudarthrose et d'instabilité. Elles sont souvent associées à des luxations radiocarpiennes, du médiocarpe, fracture-luxation du radius distal, fracture de la base du métacarpe du pouce, luxation du semi-lunaire.
Elles surviennent lors d'une chute banale avec impact sur l'éminence thénar sur la main en hyperextension.
Les plus fréquentes siègent au niveau du corps du scaphoïde, mais les fractures du pôle proximal sont graves en raison de la précarité de sa vascularisation exposant au risque de nécrose. Le diagnostic est simple en cas de lésion évidente mais souvent les troubles sont mineurs se traduisant par une simple gène ou un manque de force +/- douloureux.
L'examen clinique recherche une douleur élective à la pression de la tabatière anatomique et une douleur lors de la compression de la colonne du pouce.
Les radiographies sont indispensables et doivent être demandées au moindre doute après une chute sur la main.
Elles sont difficiles à interpréter de face en raison de l'inclinaison du scaphoïde et des nombreuses superpositions de profil. Les incidences spécifiques permettent de tourner autour du scaphoïde en sachant que le trait de fracture n'est pas toujours visible sur les premiers clichés. On note 4 aspects principaux suivants :
– trait net = souvent fractures déplacées, l’aspect géodique du trait indiquant une lésion ancienne (de plusieurs mois jusqu’à 1 an) ;
– trop belle image = pseudarthrose ; la confusion avec une fracture récente peut être à l’origine de litiges surtout dans le cadre d’un accident du travail ;
– aspect douteux = trait mal visible.
- aspect normal : se méfier d’une fracture occulte (douleurs / oedème importants, sur clichés de face : disparition de la bande graisseuse périscaphoïdienne).
Sinon : clichés dynamiques en inclinaison ulnaire forcée de face, réalisables d’emblée +/- simple AL par injection au voisinage de la tabatière anatomique, en intracarpien, de quelques millilitres de Xylocaïne. L'attitude actuelle plus interventionniste consiste à effectuer des coupes de scanner qui vont mettre en évidence le trait de fracture.
L'IRM montre bien les fractures impaction et les lésions ligamentaires associées (renseignements sur la vitalité des fragments).
Si les radiographies sont normales au début, l'attitude classique est de réaliser un plâtre et de refaire les clichés au bout de 10 à 15 jours (trait + visible car résorption osseuse périfracturaire, mais possibilité de perte de vue, si faux positif il peut persister au contrôle).
On distingue les fractures stables (partielles du pôle distal, fractures incomplètes du corps), les fractures récentes instables (verticales obliques, complètes du corps, du pôle proximal, très déplacées associées aux luxations périlunaires), les fractures avec retard de consolidation et les pseudarthroses
Selon l’ancienneté de la fracture +/- déplacement, avec : fractures récentes non déplacées (délai de découverte < 6 semaines), fractures anciennes non déplacées (délai entre 6 semaines et moins de 1 an) avec des remaniements du trait de fracture, sous forme de géode de résorption, une consolidation reste possible si traitement orthopédique), fractures récentes ou anciennes déplacées (écart interfragmentaire > 1 mm, modification > 15° de l’angle intraosseux du scaphoïde, décalage des travées osseuses). Si pseudarthrose les géodes sont petites et multiples prédominant au fragment proximal + densification importante du trait et parfois déjà des signes d’arthrose.
Les fractures non déplacées du corps du scaphoïde sont plâtrées pendant au moins 3 mois, en sachant qu'une immobilisation supplémentaire de un mois est parfois nécessaire. Le plâtre peut prendre le coude mais actuellement on préconise une simple manchette, si possible en résine, prenant la colonne du pouce. En cas de fractures parcellaires, la durée d’immobilisation n’est que de 6 semaines
Les fractures du corps déplacées ou instables et les fractures du pôle proximal sont chirurgicales (broche, agrafe ou surtout vis)
Les séquelles sont fréquentes, surtout en cas de fracture méconnue : pseudarthrose qui s'accompagne d'un enraidissement du poignet avec douleur et déstabilisation, nécrose dans les fractures proximales. Sinon : algodystrophie (rare), cals vicieux si fractures déplacées non réduites ou de façon incomplète (évolution à long terme identique à celle des pseudarthroses avec arthrose progressive). Le vissage expose au risque de déplacement de fractures non déplacées ou d’aggravation du déplacement de fractures déplacées.
 
Les fractures de l'os crochu : Elles sont rares (2% des fractures du carpe)
Elles touchent surtout l'apophyse unciforme de l'os crochu : et dues à microtraumatismes par le matériel (tennis, golf, squash, hockey, vélo) avec fracture de fatigue (surtout main non dominante, 1/3 des cas), à un traumatisme direct par ce même matériel ou à une chute sur l'éminence hypothénar. Les fractures du corps sont plus rares et sont secondaires à un traumatisme direct de compression ou écrasement.
Cette fracture est souvent méconnue, les patients se présentant après des semaines ou mois et il faut y penser devant une douleur palmaire interne du poignet aggravée au serrage de poing, à la déviation dorsocubitale ou à la flexion contrariée IPD des 3ème et 4ème doigts avec le poignet en déviation cubitale. La palpation retrouve une douleur élective à 1,5 ou 2 cm sur une ligne partant du pisiforme vers la tête du deuxième métacarpien (diminution de la force de serrage, atteinte possible du cubital dans le canal de Guyon avec paresthésies de l'annulaire et auriculaire). Si fracture du corps, le mécanisme est brutal et les gens se présentent d'emblée (souvent associé à luxation des 4ème et 5ème doigts).
Les radiographies avec multiples incidences dont un canal carpien, oblique en supination, en flexion et extension peuvent montrer la fracture (sensibilité de 72% spécificité de 88%) mais c'est le scanner qui fait le plus souvent le diagnostic.
La scintigraphie objective un foyer d'hyperfixation localisé très intense.
Le traitement d'une fracture de l'apophyse vue au début (1ère semaine) consiste en une immobilisation plâtrée avec les deux derniers doigts en flexion pendant 6 semaines, puis 4/6 semaines de rééducation. Du fait du risque important de pseudarthrose (persistance de douleur palmaire au serrage), chirurgie : par excision de l'apophyse unciforme (standard, rééducation immédiate et reprise de l'activité à 6/8 semaines), ou réduction ouverte avec fixation interne (avec 2 semaines de plâtre puis rééducation et reprise de l'activité à 6/8 semaines). Pour les fractures du corps une fixation interne est souvent nécessaire.
 
Fractures du pyramidal  : Elles sont souvent associées à d’autres lésions, fractures de l’extrémité < du radius et surtout luxations périlunaires réalisant ainsi les luxations-fractures périlunaires, transtriquétrales ou transtriquétro-capitato-scaphoïdiennes. Douleur du versant médial du carpe.
Parmi les clichés de première intention, les clichés de trois quarts ulnaire et le cliché de profil sont les plus utiles pour mettre en évidence ces fractures.
Les fractures de la corne postérieure du pyramidal : Elles sont fréquentes et surviennent à la suite d'une extension forcée pronation (gym, judo). Des clichés dynamiques sont souvent nécessaires à la recherche d'une fréquente association avec une instabilité luno-pyramidale. Douleur post-traumatique à prédominance postéro-interne. La taille du fragment est souvent modérée. Parfois, le fragment peut être comminutif. L’immobilisation plâtrée en légère extension pendant au moins 6 semaines est suffisante pour obtenir la consolidation.
Les fractures du semi-lunaire : par mécanisme de dorsiflexion ou impact direct. Douleur et faiblesse du poignet, aggravée à la compression du 3ème rayon digital. Si lésions anciennes, on retrouve des douleurs / déformation de la partie moyenne de la région radiocarpienne dorsale. La lésion est facilement mise en évidence sur les clichés de face et de profil. Si doute scanner. Différents types de fractures : verticofrontales, comminutives, parcellaires, des cornes. Les lésions simples non déplacées consolident généralement après 4 semaines d’immobilisation dans une manchette plâtrée. En cas de lésions associées, la durée du traitement est, bien sûr, dictée par la lésion la plus complexe.
Les fractures isolées du trapèze sont rares (cycliste), douleur du versant externe du poignet, elles sont souvent méconnues du fait : du voisinage du trapèze avec le scaphoïde qui focalise toute l’attention sur lui, de leur fréquente association à une fracture du premier métacarpien ou de l’extrémité inférieure du radius, de l’existence de lésions préexistantes à ce niveau, telle l’arthrose trapézométacarpienne ou la présence d’os surnuméraire (radial externe, épitrapézium, paratrapézium, trapezoïdum secondarium, trapezium secondarium).
Fractures du corps : douleur en avant ou en arrière du long abducteur du pouce, à 1 cm en aval de la styloïde radiale, la mobilisation active et passive du pouce reste indolore.
Parmi les clichés de première intention, c’est le cliché de trois quarts radial qui est le plus intéressant, le cliché de profil montrant bien les bords supérieur et inférieur du trapèze intact.
Les incidences spécifiques peuvent parfois être utiles : incidence de Bett et incidences de Kapandji de face et de profil. Pour avoir plus de précision, il est utile parfois de compléter l’exploration par un scanner. Le traitement est orthopédique : immobilisation dans une manchette plâtrée prenant le pouce, comme pour les fractures du scaphoïde, pendant 4 à 6 semaines. Les fractures verticales à trajet sagittal : la réduction est obtenue par la traction dans l’axe de la colonne du pouce + fixation par 2 broches en percutané.
SI fractures comminutives : on traite par : traction dynamique, stabilisation indirecte par un double brochage entre le premier et le deuxième métacarpiens. Le délai d’immobilisation peut aller de 3 semaines à 3 mois, suivant le type de lésion.
Fractures parcellaires : Le traitement des fractures non déplacées consiste en une immobilisation pendant 6 semaines dans une manchette plâtrée ou en résine prenant le pouce comme pour les fractures du scaphoïde.
Si pseudarthrose, exérèse du fragment.
Les fractures déplacées doivent être réduites et fixées par abord direct.
La stabilisation est réalisée de préférence par broche ou par vis.
Les fractures du grand os : 15% des fractures du carpe, souvent par impact direct ou chutes en dorsiflexion, associé à d'autres lésions (luxation). Parmi les clichés de 1ère intention, les clichés standards de face et de profil montrent une lésion déplacée. La radiographie dynamique, dont les clichés en tiroir postérieur, montrent les fractures non déplacées. Traitement des fractures non déplacées par immobilisation simple pendant au moins 6 semaines, des fractures déplacées / associés à une luxation : soit exérèse du fragment avulsé de la tête du grand os, soit ostéosynthèse.
fractures du pisiforme : exceptionnel, par choc direct, douleur de la région hypothénarienne exagérée par la pression et la mobilisation du pisiforme. La lésion est visible sur les clichés de trois quarts ulnaire et est confirmée sur : l’incidence du faux profil ulnaire ;
On retrouve des fractures transversales, des fractures comminutives, voire des luxations. Très souvent atteinte de la surface articulaire avec chondromalacie traumatique. Ce fait explique l’importance de la douleur dans le cas de ces fractures, même lorsque le déplacement est minime. Il faut en revanche ne pas confondre ces fractures avec les instabilités isolées du pisiforme sans fracture qui se présentent la plupart du temps avec un tableau clinique très voisin. Traitement : orthopédique, par immobilisation dans une manchette plâtrée pendant 4 semaines.
Une luxation ou subluxation du cubitus distal est souvent associée à des fractures radiales, mais peut être isolée et difficile à reconnaître.
La fracture de Galeazzi est une fracture spécifique radiale associée avec une subluxation déplacée distale radiocubitale.
La fracture de Monteggia est une fracture proximale du cubitus, déplacée avec angulation antérieure et luxation radiale avec le plus souvent déplacement antérieur de la tête radiale et risque d'atteinte du nerf radial. Réduction : avant-bras en supination complète, et traction longitudinale ; puis le coude est fléchi à > 90° pour relacher le biceps ; la tête radiale est repositionée par pression directe manuelle antérieure ; la fracture cubitale est réduite manuellement.
Des fractures de la styloïde cubitale se compliquent souvent de pseudarthrose (nécessité de chirurgie)
Traitement chirurgical : Le brochage classique garde son intérêt du fait de sa simplicité.
Le vissage, de réalisation plus difficile, permet, dans la mesure où le montage est parfait, d’éviter l’immobilisation. L’utilisation d’une vis creuse facilite l’intervention en permettant de mettre en place au préalable une broche guide. Ce procédé tend à devenir le procédé de choix, les agrafes et la plaque vissée étant d’utilisation plus rare.


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