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FRACTURES DE FATIGUE DU POIGNET




Anatomie de la main (Poignet)
Fractures de fatigue du poignet : non exceptionnelles et doivent être suspectées dans les sports de raquettes et le golf, souvent considérées comme des entorses ou tendinites avec diagnostic tardif ou au stade de complication (pseudarthrose). La répétitivité des impactions est une des causes principales, sinon tractions répétitives par les tendons et insertions ligamentaires lors des réceptions sur la paume de la main (gymnastique).
Imagerie : La radiographie comparative est initialement négative. La scintigraphie osseuse au Tc99 est positive, le scanner et l'IRM en T2, montrent la fracture.
Celles du 2ème métacarpien sont rares (compressions extrinsèques par un objet solide).
Pathologie de l'adolescent, de début progressif, cédant au repos, réapparaissant au sport (tennis). A l'examen clinique, douleur élective à la pression de la base du 2ème métacarpien, ou à la compression axiale ou lors de l'opposition pouce-index. Le traitement est médical : repos sportif, attelle thermo-moulée de 4 semaines avec reprise sportive à la 6ème semaine, sous réserve d'une palpation et d'une opposition pouce-index indolores.
Celles du 5ème métacarpien : de début progressif avec, à l'examen clinique, une douleur élective, palpatoire, circonférentielle, et à l'extension contrariée du 5ème métacarpien . La radiographie est initialement négative, et le diagnostic revient à la scintigraphie dont l'aspect très étendu peut en laisser pour compte à une périostite. Le traitement comprend le repos sportif et la reprise sportive dans un délai de 6 à 8 semaines. Les fractures des autres métacarpiens sont rarissimes et le plus souvent l'ex-pression d'impactions répétitives
Fractures de l'extrémité inférieure du radius : évoque une tendinite d'insertion du long supinateur sur la styloïde radiale, mais s'en différencie par : une douleur en hyper-extension du poignet, douleur à la manoeuvre de Finkelstein absente en cas de styloïdite radiale, douleur à l'extension contrariée du pouce (exclure un De Quervain). L'évolution est souvent simple.
Traitement : attelle d'immobilisation sur 3 à 4 semaines avec reprise de l'entraïnement à 2 mois.
Fractures distales du cubitus : décrites dans la pratique du soft ball, volley, golf et tennis. A l'examen clinique, douleur palpatoire à 3 ou 4cm de la styloïde cubitale, très localisée, circonférentielle.
Traitement : repos sportif de 4 à 6 semaines, +/- attelle d'immobilisation, un retour sur le terrain en 2 mois.
Fractures de l'apophyse unciforme de l'os crochu : symptomatologie parfois brutale lors d'une impaction, avec douleur vive, imposant l'arrêt, + oedème ou ecchymose du bord cubital palmaire de la main. Souvent, symptomatologie progressive. L'examen clinique repose sur 4 signes :
- douleur à la palpation de l'apophyse unciforme ; paradoxalement, la douleur peut n'être localisée qu'à la face dorsale de la main ;
- douleur provoquée en compression lors de l'inclinaison cubitale du poignet, associée à une flexion palmaire ;
- douleur provoquée en traction lors des contractions isométriques contre résistance du court fléchisseur du V et du cubital antérieur ;
- enfin, parfois, signes neurologiques (proximité de la branche motrice terminale du cubital). Compte tenu du diagnostic souvent tardif, la radiographie peut montrer ces lésions (incidences en 3/4 supination, ou du canal carpien), la scintigraphie montre une hyperfixation centrée de l'os crochu, le scanner montre l'importance du déplacement qui conditionne la thérapeutique.
Risque de pseudarthrose avec parfois persistance de douleurs invalidantes, risque tendineux des fléchisseurs du IV et du V qui peuvent évoluer vers la rupture, complications neurologiques de la branche motrice du nerf cubital.
Traitement orthopédique : si fractures récentes, non déplacées, du sportif amateur, résine anti-brachiale qui laisse libre les 3 première chaïnes digitales et immobilise en flexion la MCP et l'IPP des 4ème et 5ème chaïnes digitales, pendant 6-8 semaines, reprise du sport à 12 semaines.
Traitement chirurgical : exérèse du fragment distal, dans les fractures récentes du sportif de haut niveau ou déplacées, pseudarthroses douloureuses, complications tendineuses et neurologiques. Reprise sportive en 6-8 semaines.

Les fractures de fatigue du scaphoïde carpien sont rares et sous-estimées et se voient assez souvent chez l'enfant et l'adolescent (y penser si douleur du bord radial).
A l'examen clinique : peu de signes, on recherche un discret oedème et douleur palpatoire de la tabatière anatomique sans ecchymose, à la mobilisation, douleur en flexion palmaire, flexion dorsale, mais aussi en flexion radiale (impaction) et en flexion cubitale (distraction), douleur lors de la mise en charge de la colonne du pouce. Absence de signes en faveur d'un De Quervain (manoeuvre de Finkelstein négative).
Imagerie : du fait du retard diagnostique important, les clichés (P + F en flexion cubitale, avec extension du poignet, 1 incidence en hyper-pronation de 30° et en demi-pronation intermédiaire entre le cliché de face et le cliché de profil) peuvent montrer le trait de fracture.
Si clichés normaux, scintigraphie (faux + chez sportifs avec microtraumatismes ou arthrosiques) comparative (si ratio < 1.8, fracture improbable, si >2 fracture quasi-certaine).
Le scanner est performant, ainsi que l'IRM.
Si lésion récente ‘datable', IRM d'emblée, si douleur chronique avec radiographie normale : scintigraphie, si celle-ci est douteuse alors scanner.
Traitement : orthopédique par résine en légère flexion palmaire inclinaison radiale du poignet immobilisant en P1 la colonne du pouce, sans immobilisation du coude, pour 8 semaines.
Apport vitamino-calcique, car risque ostéomalacique de l'os du sportif, +/- inhibition de la résorption ostéoclastique par biphosphonate, pendant 2 à 3 mois,.http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=815
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=847



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