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LUXATION DU POIGNET


Anatomie de la main (Poignet)
Luxation du poignet  : représente avec les subluxations 10% des lésions du carpe, le plus souvent suite à une chute sur main en extension avec déplacement dorsal de la rangée distale des os du carpe +/- fracture du scaphoïde
Différentes déformations post-traumatiques ; le plus souvent le semi-lunaire se déplace dorsalement avec déplacement inverse du grand os ou DISI (dorsiflexed intercalated segment instability pattern), dans un contexte d’atteinte du scaphoïde (subluxation ou fracture). La déformation inverse VISI ( volar intercalated segment instability pattern) peut se voir chez des sujets hyperlaxes, en post-traumatique, elle signe une instabilité ou une lésion du semi-lunaire/pyramidal.
Clinique : vagues douleurs du poignet, sensation de ressauts, diminution de la force de serrage. Une sensibilité de la tabatière anatomique indique une origine scaphoïdienne
Atteinte possible du médian par déplacement volaire des os du carpe (luxation du semi-lunaire avec doigts en flexion partielle, car douleurs à l’extension active et passive.
La luxation scapholunaire ne gonfle que peu avec douleurs dorsales scapholunaires, accrues à la dorsiflexion (http://www.msport.net/newSite/index...).
Imagerie  : clichés simples postéro-antérieurs et latéraux, parfois sous stress (poids de 5 kg).
On a 2 rangées d’os carpiens, avec des espaces articulaires constants <1-2 mm, sans chevauchement avec le radius ou cubitus. Normalement alignement du radius, semi-luanire, grand os et 3ème métacarpe. Clichés du poing en déviation radial et ulnaire. (pousse la tête du grand os dans l’articulation scapholunaire et l’élargit si laxité.)
Traitement  : repos, glace, élévation, compression (RICE), avec antalgiques +/- AINS, puis rééducation. Une réduction peut être tentée sous anesthésie locale ou générale, mais elle peut être difficile voire impossible d’où chirurgie (ligamentoplastie si les lésions sont fraïches et l’arthrodèse limitées scapho-lunarienne si les lésions sont anciennes).
Les luxations du cubital postérieur se rencontrent chez les gymnastes et les haltérophiles avec sensation de ressaut aux mouvements de prono-supination. Le traitement est chirurgical.
Les lésions du ligament triangulaire sont dues à des hyperpressions sur le fibro-cartilage et augmentent de fréquence avec l’âge. Elles se rencontrent dans les sports d’appui, notamment la gymnastique, avec diminution de la force de préhension de la main et limitation en supination, avec douleur à la face dorsale-interne du poignet, réveillée par l’hyperextension du poignet, la pronation et l’inclinaison cubitale, ainsi que par la compression transversale du poignet. Un déclic peut être perçu en pronosupination.
On peut déceler une mobilité anormale de la tête cubitale en touche de piano, avec parfois sensation de déclic et de ressaut. Le test du vissage est douloureux et traduit l’instabilité postérieure de la tête cubitale.
Les radiographies sont normales et c’est l’arthrographie ou mieux l’arthro-scanner qui fait le diagnostic en montrant une fuite du produit de contraste à travers le ligament lésé.
L’IRM donne des images très précises des lésions et sera sûrement l’examen d’avenir.
Le traitement peut être chirurgical et dans certains cas effectué sous arthroscopie.
Les entorses ou sub-luxations postérieures de la tête cubitale se voient chez les sportifs hyperlaxes, surtout les gymnastes. Le diagnostic est fait par le scanner qui permet des coupes dynamiques. Le traitement est chirurgical.
Ces différentes lésions peuvent être associées et nécessitent donc un bilan clinique et radiologique précis.
 
Luxations radiocarpiennes : très rares, perte de contact totale entre surface proximale de la première rangée du carpe et surface distale de l’auvent des deux os de l’avant-bras ; le déplacement est important, plus souvent vers l’arrière que vers l’avant, la déformation du poignet aussi et ces formes sont reconnues en urgence ; tout le plan ligamentaire intracapsulaire antérieur et postérieur est rompu ; les fractures d’accompagnement sont fréquentes (styloïde cubitale le plus souvent), ainsi que les fractures associées articulaires de la styloïde radiale par exemple ; en fait, les fractures-luxations sont bien plus fréquentes que les luxations pures.
L’association est possible avec des luxations intracarpiennes.
Leur présentation clinique est aiguë car la déformation est majeure ; des compressions vasculonerveuses peuvent être associées ; l’ouverture est possible et s’accompagne volontiers de ruptures vasculonerveuses.
Les radiographies standards suffisent à faire le diagnostic.
Elles objectivent l’importance et la direction du déplacement ; les fractures associées seront recherchées attentivement.
C’est sur les clichés sous traction qu’on les verra le mieux.
Leur traitement est entrepris en urgence : la réduction par manœuvres externes sous anesthésie et traction est généralement facile, puis clichés sous traction les plus orthogonaux possibles pour dérouler le carpe et voir toutes les fractures associées ; le simple traitement orthopédique par immobilisation de 6 à 8 semaines est insuffisant pour permettre la cicatrisation ligamentaire de ces lésions massives.
Un brochage radiolunaire et radioscaphoïdien à foyer fermé est un minimum, mais il ne permettra pas le contrôle du rétablissement de la continuité ligamentaire.
Si les critères de réductions, sagittale et frontale, du massif carpien ne sont pas parfaits, une réduction à ciel ouvert est nécessaire par double voie, postérieure et antérieure, pour lever les interpositions, réduire, réinsérer les ligaments et fixer par broches.
On fixera par haubanage la styloïde ulnaire, si elle reste déplacée après réduction.
On associera un brochage ou vissage de la styloïde radiale dans les fractures-luxations.
 
Luxations périlunaires : environ 5 % des traumatismes du carpe, les plus fréquentes des luxations du carpe. Perte de contact totale des surfaces des interlignes capitolunaire, scapholunaire et lunopyramidal ; le déplacement se fait vers l’arrière plus souvent que vers l’avant, mais la déformation est un empâtement global du poignet ; malgré l’importance du déplacement anatomique, les luxations périlunaires passent souvent inaperçues au stade aigu.
Elles comportent des lésions ligamentaires majeures, à la fois les ligaments intracapsulaires et les ligaments intra-articulaires (scapholunaire et lunopyramidal).
Les fractures d’accompagnement sont fréquentes (styloïde ulnaire, avulsion du dôme du grand os) ainsi que les fractures articulaires associées réalisant des fractures-luxations ; en fait, tout comme pour les luxations radiocarpiennes, les fractures-luxations sont plus fréquentes que les luxations pures. Les formes anatomoradiologiques sont multiples et l’importance du déplacement peut être très variable.
Leur présentation clinique est le plus souvent aiguë, mais trop souvent chronique non réduite.
Dans la forme aiguë, oedème + empâtement antéropostérieur du poignet. La palpation des deux faces du poignet est douloureuse, paresthésies fréquentes du nerf médian.
Les radios simples de face, mais surtout de profil, strictes, font le diagnostic de perte de contact entre dôme du grand os et face distale du semi-lunaire +/- fractures d’accompagnement (sur radios de face initiales, et surtout clichés sous traction). Il faut réduire en urgence par manœuvres externes + ostéosynthèses des éventuelles fractures. Immobilisation d’au moins 6 semaines (durée de cicatrisation ligamentaire) et parfois plus, selon la qualité des ostéosynthèses réalisées. L’abord chirurgical par voie postérieure ou combinée pour réduire et fixer sera préféré à la simple réduction-plâtre et au brochage à foyer fermé.
Dans les formes vieillies avant la sixième semaine, la réduction par manœuvres externes perd son efficacité, réduction et maintien par chirurgie à ciel ouvert.
Les formes chroniques non réduites car non diagnostiquées en urgence sont encore trop fréquentes (bonne tolérance à distance de l’accident, en particulier sur le plan de la mobilité du poignet). Tous les délais sont possibles (moyenne de 2 mois), pouvant aller jusqu’à plusieurs années dans certaines formes historiques découvertes par des ruptures de fléchisseurs. Douleurs à la mobilisation, empâtement persistant malgré la fonte de l’œdème, syndrome carpien persistant et difficultés de mobilisation des chaînes digitales longues sont les signes qui doivent conduire à des radios simples correctes et au diagnostic.
Le bilan lésionnel par tomographies / scanner car clichés sous traction impossibles après la 1ère semaine.
Traitement : large abord chirurgical avec bilan complet des ligaments et des cartilages pour choisir au mieux entre reconstruction ostéoligamentaire et traitement palliatif (résection de la première rangée du carpe, arthrodèse partielle, etc).
Dans les formes compliquées de ruptures des tendons fléchisseurs des doigts longs, le traitement comportera la réparation des lésions tendineuses, une résection de la partie osseuse saillante (en règle le lunatum) et une discussion de l’attitude vis-à-vis du carpe lui-même, selon les besoins du patient.
Subluxations : Les entorses graves sont des équivalents mineurs de subluxations par lésion ligamentaire traumatique : une entorse grave peut s’accompagner de subluxation visible sur des clichés en position dynamique.
Les subluxations concernent les ligaments intra-articulaires scapholunaire et/ou lunopyramidal (formes dissociatives) ou les moyens d’union des interlignes radio- ou médiocarpiens (formes non dissociatives) ; des associations sont possibles, non seulement entre les formes dissociatives et non dissociatives, mais aussi avec des fractures du radius distal. Leur diagnostic, évoqué par la clinique, est surtout radiographique, impossible sans radiographies strictes : il faut donc être vigilant mais ne pas voir ces lésions partout à la faveur de radiographies douteuses.
Translation ulnaire du carpe : translation interne et/ou antérieure de la surface proximale de la première rangée, par rapport à l’auvent des deux os de l’avant-bras, par lésions des ligaments intracapsulaires antérieurs et postérieurs qui ne peuvent plus s’opposer à la pente frontale et sagittale du radius.
On peut l’observer soit dans les suites immédiates ou lointaines d’une luxation radiocarpienne spontanément réduite, soit en tant que subluxation radiocarpienne
C’est un piège diagnostique car signes radiographiques mineurs et lésions ligamentaires majeures, équivalentes à celles d’une luxation radiocarpienne.
Dans sa forme aiguë, peu de signes cliniques, poignet empâté, douleur diffuse à la palpation tant dorsale que palmaire.
Des radiographies standards strictes sont suffisantes pour faire le diagnostic, mais il est souvent utile de les analyser par rapport au côté opposé.
De face, le semi-lunaire est découvert (normalement, le lunaire déborde d’un tiers par rapport au radius). De profil, une translation antérieure du carpe est possible, ainsi qu’un défaut d’alignement de la première rangée, mais ces signes sont secondaires ou témoignent de lésions associées.
Sur le plan thérapeutique, on se trouve devant l’équivalent d’une luxation radiocarpienne et le traitement obéira aux mêmes principes.
Forme chronique : le plus souvent, le patient est vu 1 à 2 mois après l’accident. La fonte de l’œdème peut révéler une baïonnette entre l’axe de l’avant-bras et l’axe de la main, qui peut parfois être réduite par translation radiale manuelle. Le poignet est raide, douloureux à la mobilisation. Les radiographies standards strictes confirment le diagnostic.
Le traitement doit alors comporter une arthrodèse radiolunaire, car il est illusoire de compter sur une réinsertion ligamentaire ou sur une ligamentoplastie.
Dissociation scapholunaire : dissociation entre scaphoïde et semi-lunaire par lésion du complexe ligamentaire scapholunaire, en aigu, plus souvent en chronique (statique (permanente) ou dynamique (sur clichés dynamiques), l’accident causal pouvant être minime. Lésion évolutive et arthrogène (par élongation progressive des ligaments et affaissement progressif du carpe). L’interligne radiolunaire est longtemps respecté. Il en existe de nombreuses formes, l’association à des fractures du radius distal est classique. Absence de corrélation entre l’importance du déplacement radiographique et l’étendue de la lésion ligamentaire.
Forme aiguë : signes modérés, poignet douloureux aigu traumatique, +/- oedème, non déformé ; le testing est impossible à cause des douleurs mais la palpation peut parfois trouver une douleur dorsale sur l’interligne scapholunaire, 1 cm distalement par rapport au tubercule de Lister, juste en dedans du tendon du deuxième radial plutôt que dans la tabatière anatomique. Les signes s’amendent en quelques jours et, très souvent, aucun traitement n’est instauré, ce qui fait le lit des formes chroniques.
On recherchera sur la radiographie de profil une DISI du semi-lunaire et, sur la radiographie de face, le signe de l’anneau (image de cercle autour du pôle distal du scaphoïde fléchi), un aspect quadrilatère du semi-lunaire traduisant la DISI, un élargissement de l’interligne scapholunaire qui, normalement, est en moyenne de 2 mm.
En inclinaison cubitale paume-plaque-poing fermé, le scaphoïde ne se redresse pas et le diastasis augmente ou se révèle.
Le traitement devrait être chirurgical, à ce stade, pour éviter l’évolution vers la chronicité.
Il n’y a pas de consensus sur la technique à utiliser.
Brochage à foyer fermé, sous arthroscopie ou à ciel ouvert peuvent être utilisés.
La réduction exacte des rapports scapholunaires doit être suivie de son maintien par brochage.
Forme chronique : statique ou dynamique ou intermittente (dissociation ne se révélant qu’en inclinaison cubitale). Le patient consulte plusieurs mois après le traumatisme pour douleur chronique du compartiment externe du poignet (douleur d’effort, climatique ou au moindre mouvement), perte de force, raideur modérée, voire un ressaut douloureux localisé en regard de la zone dorsale de l’interligne scapholunaire.
L’œdème dorsoradial du poignet se voit dans les formes anciennes ou lors des crises articulaires. La palpation de l’interligne scapholunaire est douloureuse.
Le test de Watson est spécifique : dans la position d’examen du poignet exposée plus haut, l’examinateur porte le poignet lentement de l’inclinaison cubitale à l’inclinaison radiale, tout en appuyant fermement sur le pôle distal du scaphoïde avec son pouce.
Selon l’importance de la lésion, une simple douleur, voire un ressaut, peuvent être constatés car le pôle proximal du scaphoïde est insuffisamment stabilisé, du fait de la rupture ligamentaire.
La radio de profil est typique : si elle révèle les signes exposés plus haut, la dissociation scapholunaire est dite statique ou permanente.
Elle sera, au contraire, appelée dynamique ou intermittente si l’élargissement de l’espace scapholunaire n’est révélé qu’en inclinaison cubitale.
On recherche des signes précoces d’arthrose (styloïde radiale effilée et pincement radioscaphoïdien). L’arthroscopie montre la lésion, depuis l’interligne médiocarpien comme depuis l’interligne radiocarpien. Elle donne des indications sur l’ancienneté de la lésion, en montrant notamment l’état des cartilages et les arthroses préradiologiques.
Elle est d’un apport décisif dans l’indication thérapeutique.
Le traitement des formes ne comportant pas encore d’arthrose est idéalement une réparation ou reconstruction ligamentaire à ciel ouvert visant à reconstituer une jonction scapholunaire fibreuse fonctionnelle.
Si la réduction des rapports scapholunaires est facile, on utilisera une réparation, une plastie ou une capsulodèse.
Si la réduction est difficile : arthrolyse du scaphoïde et fixer par une arthrodèse partielle, plus volontiers scapho-trapézo-trapézoïdienne ou scaphocapitale que scapholunaire.
Au stade d’arthrose, les traitements reconstructeurs et les arthrodèses partielles sus-citées sont dépassés, sauf dans certaines formes de début où on leur associera une styloïdectomie.
En général, on sera contraint de pratiquer une résection du scaphoïde avec stabilisation du carpe par arthrodèse unissant pyramidal, os crochu, grand os et semi-lunaire
Dissociation lunotriquétrale : dissociation entre triquetrum (pyramidal) et semi-lunaire. L’association avec des lésions du ligament triangulaire n’est pas rare. En aigu (rare) ou chronique (permanente ou intermittente). Les ligaments atteints sont non seulement le ligament interosseux lunopyramidal, mais aussi les ligaments intracapsulaires radiopyramidaux antérieur et postérieur. Association fréquente avec lésions de l’articulation radiocubitale <. Comme la dissociation scapholunaire, elle est évolutive et peut se décompenser très à distance du traumatisme, mais non arthrogène.
Presque toujours chronique, avec douleur du compartiment interne du poignet (souvent d’effort et climatique), distale par rapport à la tête de l’ulna, sans raideur, mais perte de force. La palpation de l’interligne lunopyramidal dorsal est douloureuse.
Le test du ballottement lunopyramidal consiste à immobiliser pisiforme et pyramidal entre le pouce et l’index de l’examinateur, puis à appliquer une translation antéropostérieure à ce bloc.
Ceci a pour effet de mettre en tension les moyens d’union lunopyramidaux et de provoquer une douleur en cas de lésion.
Effectuant ce test dans le compartiment interne du poignet, on aura pris soin de pratiquer auparavant une étude du tiroir radiocubital inférieur afin, soit d’éliminer, soit de détecter une lésion ligamentaire radiocubitale inférieure associée. Les radios standards ne permettent pas toujours un diagnostic d’emblée. De face, on peut noter une marche d’escalier entre les surfaces proximales du lunaire et du pyramidal.
Cet aspect est mieux mis en évidence en inclinaison radiale du poignet.
De profil, le semi-lunaire peut être en VISI, mais ce signe n’est pas constant.
L’arthroscopie montre directement la lésion, depuis l’interligne médiocarpien comme depuis l’interligne radiocarpien et les éventuelles lésions associées du complexe fibrocartilagineux triangulaire. Le traitement reste discuté.
Dans une forme isolée, avec une variance ulnaire normale, la réparation ligamentaire éventuellement augmentée d’une plastie est licite ; si elle paraît trop fragile, on aura recours à l’arthrodèse lunopyramidale.
En cas de problème radiocubital inférieur associé, il faut considérer la pathologie régionale dans son ensemble et ne pas traiter le problème lunopyramidal sans stabiliser ou raccourcir l’extrémité inférieure de l’ulna.
Subluxation médiocarpienne interne : subluxation intermittente ou dynamique de toute la première rangée par rapport à la deuxième, qui se produit lors du passage de la position d’inclinaison radiale à la position d’inclinaison cubitale.
Douleur post-traumatique du compartiment interne du poignet avec ressaut et manque de confiance dans les prises fortes et une diminution de force. Le ressaut est audible, et peut être reproduit par le patient. Parfois aspect en baïonnette du poignet de profil par subluxation palmaire du carpe, surtout visible de l’intérieur en position neutre et réductible en inclinaison cubitale maximale. Le testing, sensibilisé par une légère force compressive, permet de reproduire le ressaut lors du passage de l’inclinaison radiale à l’inclinaison cubitale.
On retrouvera très souvent un ressaut controlatéral identique, mais non douloureux, et une hyperlaxité tissulaire générale.
On retrouve aussi une douleur à la manœuvre du tiroir postérieur, une douleur sur interligne triquétrohamatal côté dorsal. Une pression exercée sur le pisiforme d’avant en arrière supprime le ressaut.
Les radios simples montrent typiquement une tendance à l’hyperflexion de toute la première rangée, avec un aspect en VISI du semi-lunaire. Cet aspect est toutefois souvent bilatéral.
L’examen clinique suffit pour le diagnostic. Le traitement reste discuté.
Il faut savoir être prudent dans l’indication car le phénomène est en général bilatéral et bien toléré du côté non traumatisé. Il peut donc y avoir un retour à l’état antérieur après un traitement par simple immobilisation par attelle pendant 6 semaines.
Si les signes sont rebelles, se discutent une retension du ligament palmaire pyramido-hamato-grand os ou une arthrodèse pyramidohamatale.
Subluxation médiocarpienne externe : patients sont vus au stade chronique. Douleur antérieure sur le pôle distal du scaphoïde, point douloureux à la base de l’éminence thénar. Un gonflement en regard de l’entrée du grand palmaire dans son canal peut prêter à confusion avec une tendinite de ce tendon. La mobilité n’est pas diminuée.
Le bilan standard est normal et c’est l’arthrographie qui fait le diagnostic en montrant une fuite de liquide dans la gaine du grand palmaire du fait de la rupture de son plancher.
Le traitement recommandé à l’heure actuelle est un abord direct de la région du pôle distal du scaphoïde, pour une suture du plancher du grand palmaire, une réinsertion ou suture du ligament scaphotrapézien, voire une réinsertion du ligament radioscaphoïdien.


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