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SYNDROME DU TUNNEL TARSIEN


Le syndrome du tunnel tarsien : ce syndrome analogue au syndrome du canal carpien, intéresse le nerf tibial postérieur (branche terminale unique du nerf sciatique poplité interne). Le tunnel tarsien est représenté par le canal calcanéen, où le nerf tibial postérieur donne ses 2 branches terminales : le nerf plantaire interne (proche du médian), le nerf plantaire externe (proche du cubital). Il fait suite à la gouttière rétro-malléolaire interne et est limité en avant par le plan osseux avec au dessous les tendons des jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils, en arrière le tendon du fléchisseur propre du I, en dehors de haut en bas le ligament latéral interne, la face interne du calcanéum, la chaire carrée de sylvius et en dedans le ligament annulaire interne. Il est rarement primitif (25%). Le plus souvent secondaire (compression, ténosynovites, trouble de la statique du pied, pathologie veineuse locale, dépôts tophacés, troubles trophiques du pied, neurodystrophies, maux perforant plantaires, névrites (lèpre)), traumatisme (séquelles de fractures malléole astragale calcanéum, épaississement post-traumatique du ligament annulaire interne (fibrose)). Douleurs plantaires avec engourdissement, fourmillements, brà»lures, picotements, déclenchées par la marche prolongée, la montée sur une échelle ou des escaliers, l’appui sur une pédale. Les douleurs nocturnes sont plus rares. La topographie est parfois typique sur un territoire bien systématisé avec des irradiations vers les orteils, parfois paradoxale, ascendante (25%). La parésie de l’abducteur de l’hallux qui passe sous le deuxième orteil et le signe du bristol (la pression du gros orteil sur un bristol posé au sol ne peut retenir celui-ci lors de la traction sur le papier) sont très inconstants. On recherchera un signe de Tinel sur le trajet du nerf tibial postérieur et de ses branches. L’EMG retrouve dans 85% des cas un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf plantaire postérieur au niveau du canal tarsien et parfois une atteinte neurogène des muscles plantaires. La parésie de l’abducteur du 5ème orteil est rare également.
Formes topographiques :
La compression du nerf plantaire médial : apparition après un effort (couse, vélo), voire au repos de paresthésies, d’engourdissement ; de fourmillements du gros orteil. L’examen est pauvre en dehors d’une hypoesthésie pulpaire du gros orteil, rarement retrouvée. Le diagnostic repose sur l’EMG avec un nerf tibial postérieur normal au niveau du canal tarsien et un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf plantaire médial au delà de ce canal.
La compression du nerf plantaire latéral (externe) : douleur plantaire, réveillée à la pression, située à 3 cm en avant de la zone d’appui du talon, et à l’union 1/3 interne,2/3 externe de la voûte plantaire, volontiers confondue avec les douleurs des aponévrosites plantaires dont le siège est cependant plus postérieur. Les irradiations distales sont fréquentes, mais non constantes. Il s’agit d’un gêne douloureuse située à la partie distale de la plante et au niveau des orteils externes, assez souvent sans territoire bien défini et de caractère non spécifique. Le diagnostic repose sur l’EMG qui montre un ralentissement du nerf plantaire latéral en regard de la zone douloureuse et des signes de dénervation au niveau du muscle abducteur du cinquième orteil.
Diagnostics différentiels : sciatique S1 d'expression distale, syndrome de Morton, syndrome du nerf saphène externe au niveau du 1/3 moyen antérieur et inférieur de la jambe qui entraîne des paresthésies sur le bord externe et la face dorsale du pied, syndrome du canal calcanéen chez le coureur de fond par conflit avec la chaussure : paresthésie sous l'arche interne avec signe de Tinel entre l'avant-pied et le talon.
Traitement : Indication chirurgicale d'emblée pour les étiologies compressives, avec arrêt sportif pendant 2 à 3 semaines. Après échec des infiltrations pour les autre formes en prévenant le patient de l'incertitude du résultat chirurgical (section de l'arcade de l'abducteur de l'hallux).
http://www.lerat-orthopedie.com/FR/cours/FR/word/Chapitre%206%20Cheville%20-%20Pied.doc
http://site.voila.fr/orthowebfrcom/pied.htm


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