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ATTEINTE DU NERF CUBITAL


Le Syndrome canalaire (Entrapment neuropathy) correspond à un conflit contenant - contenu entre un tronc nerveux périphérique et une région anatomique particulière de son trajet, où les conditions locales peuvent être responsables de multiples microtraumatismes aboutissant à des phénomènes irritatifs et inflammatoires conduisant à la souffrance progressive du nerf.
Histologie : l'inflammation aboutit à un épaississement localisé du nerf par fibrose cicatricielle puis atteinte vasculaire de la microcirculation intraneurale avec dégénérescence des fibres nerveuses.
Etiologie  : multiples : Profession exposée (carreleur (SPE),marteau piqueur (Canal Carpien), Antécédents traumatiques (Cubital au coude), Facteurs endocrines (Canal Carpien), le plus souvent idiopathiques.
Clinique : douleur, de siège tronculaire, au niveau du territoire sensitif du nerf intéressé ; prédominance de dysesthésies et paresthésies dans ce même territoire ; leur survenue, ou leur accentuation, le plus souvent nocturne ; la longueur d'évolution de ces phénomènes douloureux qui restent longtemps isolés et l'existence fréquente d'un signe de Tinel au niveau de la zone conflictuelle.
Les syndromes nerveux : on distingue
La neuropraxie ou paralysie motrice transitoire pure (peu/pas d’atteinte de sensibilité ou autonomique), par glaçage ou compression mécanique transitoire, retour à la normale.
L’axonotmèse : perte de continuité de l’axone, mais gaine de Schwann intacte, paralysie complète y compris autonomique, atrophie musculaire de dénervation progressive. Guérison complète possible si suppression de la compression et distance jusqu’au muscle courte.
La neurotmèse est une perte de continuité complète du nerf, la régénération est aléatoire

Les atteintes du nerf cubital
Le nerf cubital provient de la 8e racine cervicale et de la 1re dorsale, naissant alors du tronc médian du plexus brachial antérieur. Il parcourt le bras dans la loge postérieure en arrière du fascia interne, passant au travers de l'arcade de Struthers, qui naît d'une extension aponévrotique du triceps, fixant le nerf cubital contre le triceps à environ 8 cm au-dessus de l'épitrochlée, les rendant alors solidaires.
Le nerf s'engage alors en arrière de l'épitrochlée dans une gorge fermée par un ligament : le ligament arqué, tendu entre l'épitrochlée et l'olécrâne. D'un point de vue physiologique, le nerf cubital présente un important degré de mobilité lors de la flexion du coude. Il s'allonge en moyenne de 4 à 5 mm avec jeu latéral de 7 mm. Ces tensions peuvent distendre le ligament arqué et générer, une instabilité du nerf cubital. Un peu plus bas, le ligament arqué sépare le cubital antérieur en deux faisceaux, l'un s'insérant sur l'humérus, l'autre s'insérant sur le cubitus. C'est entre ces deux faisceaux où le nerf s'engage, que peut être réalisée la deuxième source potentielle d'agression. Le nerf cubital innerve 2 muscles au niveau de l'avant-bras, le cubital antérieur par 2 rameaux à proximité de l'arche aponévrotique, et le fléchisseur commun profond au niveau des IVe et Ve doigts. Le nerf cubital poursuit sa course dans l'avant-bras et, à 6-8 cm en amont du poignet, donne un rameau sensitif, le nerf cutané dorsal responsable de la sensibilité dorso-cubitale du poignet de la main du V et de la face cubito-dorsale du IVe doigt.
Ceci explique l'absence de troubles sensitifs cutanés dorsaux dans les canaux de Guyon. NB La loge de Guyon, de par son étroitesse, peut entraîner une neuropathie cubitale avec tableau clinique discret et polymorphe. (prismatique, plancher = pyramidal + os crochu + insertions cubitales du ligament annulaire antérieur du carpe ; toit = ligament unco-pisiforme + lame aponévrotique superficielle fusionnant en dehors avec le ligament annulaire antérieur du carpe, paroi cubitale avec le tendon du cubital antérieur puis le pisiforme). Après son passage au poignet, dans le canal de Guyon, le nerf cubital donne deux branches terminales : l'une superficielle, sensitive, gérant la face palmaire du V et la face cubitale du IV, très électivement concernée par les micro-traumatismes et les technopathies du cyclisme ; l'autre, profonde, motrice, s'incurvant latéralement en une arche palmaire et gérant les trois muscles hypo-thénariens (adducteurs, fléchisseurs et opposants du V), les interosseux palmaires et dorsaux, les deux lombricaux médians, ainsi que l'abducteur du pouce et le fléchisseur profond du pouce.
Le syndrome du tunnel cubital au coude : syndrome canalaire le plus fréquent après le syndrome du canal carpien. C'est celui des trois nerfs principaux le plus concerné par la traumatologie sportive.
On retrouve une hypermobilité et des tensions exercées par le ligament arqué sur le nerf. On peut observer un syndrome canalaire potentiel à 3 niveaux : à proximité du triceps ; dans le canal rétro-épitrochléen ; lors du passage sous l'arcade du cubital antérieur. Outre le valgus du coude, certains sports sont plus prédisposants que d'autres, en particulier toutes les gestuelles de lancer, tennis compris.
NB : Il existe 2 anomalies qui perturbent l’examen clinique : l’anastomose de Martin-Gruber de l’avant-bras, des fibres pour les muscles intrinsèques voyagent dans le médian pour regagner le cubital au milieu de l’avant-bras (si compression en aval de cette anastomose la musculature intrinsèque est conservée, dans l’anastomose de Riche-Cannieu, le médian et cubital sont connectés dans la paume.
Clinique  : syndrome de souffrance du nerf cubital : douleur à proximité de l'épitrochlée, irradiée à la face interne de l'avant-bras jusqu'aux IVe et Ve doigts. Paresthésies et dysesthésies dans les 2 derniers doigts et le bord cubital de la main +/- brûlures, apparition progressive d'une hypoesthésie, maladresse, faiblesse des mouvements fins de la main et des doigts, difficulté croissante à écarter les doigts, déficit de l'adduction de l'auriculaire, ébauche de signe de Froment (Demander de saisir entre pouce et index une feuille de papier que l'on maintient, si atteinte du nerf ulnaire, l'adducteur du 1 ne peut réaliser la pince ; seul le fléchisseur propre du 1 peut le faire (médian). Le patient fléchi alors l'inter-phalangienne.).
L'examen clinique retrouve à l'inspection le signe de Wartenberg ou abduction permanente de l'auriculaire, beaucoup plus fréquent et précoce que la rare et classique griffe cubitale avec atrophie de la main. A la pression, on note une douleur et une reproduction de paresthésies lors de la compression de la gouttière cubitale rétro-épitrochléenne, avec un signe de Tinel positif au coude et négatif au canal de Guyon. On sensibilise la symptomatologie en pliant le coude en flexion forcée, épaule en abduction et rotation externe, position de tension maximum.
L'examen neurologique retrouve une hypoesthésie de la face palmaire digitale du IV et du V, mais également de leur face dorsale, dans le syndrome de Guyon absence d'hypoesthésie dorsale (l'atteinte peut être motrice pure, sensitive pure ou mixte). Au testing musculaire faiblesse du cubital antérieur, qui est fléchisseur et adducteur du poignet, et que l'on retrouve mis en jeu dans la position de la main gauche du violoniste.
On distingue : Les syndromes post traumatiques, les plus fréquents, secondaires à des traumatismes directs ou indirects du coude, ceux-ci accentuent le valgus physiologique, le nerf alors étiré subit des microtraumatismes sur le relief de l'épitrochlée aboutissant à une neuropathie.
Le syndrome d'instabilité du nerf cubital : fréquent en pratique sportive, lors des lancers et des sports de raquette, avec 2 types d'instabilité : une subluxation survenant à 90° de flexion du coude, mais agressive par conflit du nerf contre le bord interne de l'épitrochlée ; une luxation complète du nerf, passant en avant de l'épitrochlée. Dans les cas typiques, on aperçoit parfaitement aux doigts le passage en avant du nerf cubital, au bord interne de l'épitrochlée.Un test dynamique, tout à fait probant reproduit la douleur et les paresthésies du cubital lors du maintien du coude en hyperflexion pendant 5 minutes.
Autres causes : arthrose du coude, kyste synovial ou anomalie d'insertion musculaire, les formes idiopathiques (10 à 30% des cas).
Dans le syndrome du canal de Guyon : les causes sont multiples : atteinte du nerf cubital : formations tumorales (Schwannomes) ; œdème traumatique ou microtraumatique (professions exposées : travailleurs manuels, tournevis, pinces, etc…), atteinte des vaisseaux : maladie de système (Bueger, PAN), atteinte du conjonctif de soutien (rares lipomes), muscles surnuméraires qui cravatent le nerf dans la loge, atteinte pariétale (kyste synovial, fracture du canal ou de voisinage : fractures basses de l'avant-bras, du carpe ou du métacarpe).
Diagnostic différentiel : atteinte du plexus brachial, syndrome des scalènes, Pancoast-Tobias
Examens complémentaires
L'échographie dynamique : En cas d'instabilité, en flexion à 45°, le nerf cubital se trouve en subluxation, plaqué contre le bord interne de l'épitrochlée et on le distingue faiblement, épaissi, aplati contre le bord osseux. En flexion à 90°, le nerf est en luxation complète, accompagné par le tendon tricipital en avant de l'épitrochlée.
La résonance magnétique nucléaire dynamique montre des images superposables, mais permet d'objectiver des signes de souffrance, sous forme d'un épaississement du nerf, avec hyposignal à son pourtour. L'IRM étant > l'EMG dans le diagnostic de souffrance du nerf cubital. L'EMG montre la souffrance du cubital au coude par diminution de la vitesse de conduction qui doit être d'au moins 10 m/sec. < au côté controlatéral pour être significative, l'exploration au poignet restant, normale.
On distingue 3 stades : Stade I : uniquement dysesthésies/paresthésies, sans troubles moteurs, de bon pronostic, Stade II : troubles sensitifs subjectifs et objectifs (mineurs), troubles moteurs discrets (à l'effort), de bon pronostic si traitement précoce, Stade III : troubles sensitifs nets, troubles moteurs évidents et amyotrophie qui peut être subdivisé en 2 formes.
Le traitement est initialement médical et insiste, plus qu'ailleurs, sur le port d'orthèses, pour empêcher la flexion du coude. Il s'agit donc d'une attelle d'extension. En cas d'échec (mais ceci est rare), une intervention chirurgicale doit être discutée. Pour la plupart des auteurs, elle repose sur une transposition antérieure, associée à une désinsertion du chef interne du triceps. La iatrogénie de cette chirurgie reste importante et doit amener à une certaine restriction dans l'indication chirurgicale. En cas de syndrome compressif, la libération s'effectue sur un geste soit au ligament arqué, soit à l'arcade du cubital antérieur, en sachant cependant que ce traitement chirurgical peut favoriser une luxation secondaire.
http://www.emedicine.com/orthoped/topic574.htm


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