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ATTEINTE DU NERF RADIAL


Le Syndrome canalaire (Entrapment neuropathy) correspond à un conflit contenant - contenu entre un tronc nerveux périphérique et une région anatomique particulière de son trajet, où les conditions locales peuvent être responsables de multiples microtraumatismes aboutissant à des phénomènes irritatifs et inflammatoires conduisant à la souffrance progressive du nerf.
Histologie : l'inflammation aboutit à un épaississement localisé du nerf par fibrose cicatricielle puis atteinte vasculaire de la microcirculation intraneurale avec dégénérescence des fibres nerveuses.
Etiologie : multiples : Profession exposée (carreleur (SPE),marteau piqueur (Canal Carpien), Antécédents traumatiques (Cubital au coude), Facteurs endocrines (Canal Carpien), le plus souvent idiopathiques.
Clinique : douleur, de siège tronculaire, au niveau du territoire sensitif du nerf intéressé ; prédominance de dysesthésies et paresthésies dans ce même territoire ; leur survenue, ou leur accentuation, le plus souvent nocturne ; la longueur d'évolution de ces phénomènes douloureux qui restent longtemps isolés et l'existence fréquente d'un signe de Tinel au niveau de la zone conflictuelle.

Les syndromes nerveux : on distingue
La neuropraxie ou paralysie motrice transitoire pure (peu/pas d’atteinte de sensibilité ou autonomique), par glaçage ou compression mécanique transitoire, retour à la normale.
L’axonotmèse : perte de continuité de l’axone, mais gaine de Schwann intacte, paralysie complète y compris autonomique, atrophie musculaire de dénervation progressive. Guérison complète possible si suppression de la compression et distance jusqu’au muscle courte.
La neurotmèse est une perte de continuité complète du nerf, la régénération est aléatoire

Les atteintes du nerf radial
Le nerf radial naît des 5e, 6e, 7e et 8e racines et réalise une branche terminale du tronc postérieur. Au creux axillaire, il donne des rameaux moteurs à la longue portion du triceps et sensitive à la face postérieure du bras. A partir du coude, il se place à la face antérieure de l'épicondyle à 1 cm en dehors du tendon bicipital, libérant deux branches motrices, l'une au 1er radial, l'autre au brachio radialis. A son entrée dans l'avant-bras, il se sépare en 2 rameaux.
La branche sensitive superficielle descend dans l'avant-bras et prend un trajet superficiel sous-cutané à l'union du tiers moyen et du tiers distal à travers un défilé, entre le brachio radialis et l'extenseur carpi radiali longus.
C'est là que se situe la zone d'agression potentielle responsable du syndrome de Wartenberg, à rechercher systématiquement lors des tendinites de De Quervain, et responsable d'une hypoesthésie dorsale du 1er espace et des phalanges proximales du I, II et III.
La branche motrice profonde ou nerf interosseux postérieur donne des rameaux à l'extenseur radial carpi brevis (ERCL), ainsi qu'au court supinateur. Elle s'engage ensuite sous la classique arcade de Froehse constituée par les deux faisceaux du court supinateur, avec un chef épicondylien et un chef adjacent interne cubital et qui n'est en fait aponévrotique et potentiellement fibreux que dans 40 et 60 % des cas. Ce nerf donne alors des rameaux courts à l'extenseur commun, l'extenseur du V et le cubital postérieur, et des rameaux longs au long abducteur, court extenseur et long extenseur du pouce, ainsi qu'à l'extenseur du 2e doigt.
Branche motrice : Il existe plusieurs sites potentiels de conflit : compression directe du nerf interosseux postérieur contre la tête radiale ; compression contre le bord tranchant de l'ERCB ; arcade vasculaire ; l'arcade de Froehse est la principale source d'agression par compression du nerf, lors de son passage sous le court supinateur. Possibilité de compressions tumorales (lipomes entre les deux chefs du court supinateur, rares fibromes ou kystes synoviaux).
Paralysie radiale : si atteinte 1/3 moyen du bras : paralysie des extenseurs du poignet et des doigts et de la supination, atteinte du triceps si lésion très proximale.
Syndrome du tunnel radial : douleurs de l’avant-bras proximal antérolatéral avec sensibilité maximale à 4 travers de doigt sous l’épicondyle (douleur de l’épicondylite plus haute), aggravé à l’extension du coude et pronation de l’avant-bras, ainsi qu’à la supination contrariée ou extension contrariée du majeur. Ni faiblesse ni anesthésie. Une infiltration n’apporte pas grand-chose au contraire d’une épicondylite.
Syndrome interosseux postérieur : douleur musculaire profonde de l'avant-bras, des extenseurs, pouvant simuler une épicondylite. La faiblesse musculaire aboutit rarement à une paralysie et s'exprime d'une manière tout à fait typique. Les muscles radiaux innervés par des rameaux naissant avant l'arcade de Froehse sont intègres, le cubital postérieur innervé après l'arcade de Froehse et principal adducteur du poignet, est touché (déviation radiale du poignet à l'extension volontaire du poignet). Douleur à la compression du nerf contre l'arcade de Froehse à distance de l'épicondyle ou après manœuvres : par mise en étirement du nerf, avant-bras en pronation forcée, poignet en flexion, mettant en tension le nerf contre l'arcade du court supinateur ; au test de supination contrariée, ce test est d'autant plus intéressant dans le cadre d'une épicondylalgie que le test isométrique du 2e radial est négatif, éliminant une tendinite d'insertion, de même qu'une compression au 2e radial.
La névrite de Wartenberg : atteinte de la branche sensitive au tiers inférieur de l'avant-bras. Différents sports peuvent être impliqués, notamment lors des mouvements répétitifs de pronosupination, le nerf agressé entre 1er radial et long supinateur, mais également lors des micro-traumatismes extrinsèques, tels que le volley ball et le karaté. Un cal osseux hypertrophique radial peut être compressif, mais il faut surtout insister sur la possibilité d'association de ce syndrome neurotronculaire aux tendinites de De Quervain, voire au syndrome de croisement des radiaux, qu'il faudra savoir diagnostiquer pour des raisons médico-légales en cas de geste infiltratoire.
La symptomatologie s'exprime par des dysesthésies de la face dorso-radiale de l'avant-bras et du poignet, sans déficit moteur, qui seront reproduites lors du test de Tinel effectué à 11 cm du bord radial. La manœuvre de Finkelstein peut générer une tension sur le nerf (dans la maladie de Quervain une infiltration apporte un soulagement immédiat, alors que dans le Wartenberg la dysesthésie revient), mais c'est classiquement la manœuvre de Dellon Mac Kinnon que l'on obtient poignet et avant-bras en hyperpronation flexion en demandant alors au sujet d'effectuer un mouvement de supination contrariée, mettant en jeu le long supinateur réactivant alors le conflit du nerf contre ce muscle.
Neuropathie spécifique du nerf radial au niveau de la gouttière radiale de l'humérus, constatation brutale, au réveil, d'une paralysie complète du nerf radial, en dessous du triceps qui est respecté, avec une main en col de cygne, sans douleurs. Fragilité du nerf au niveau de la gouttière radiale contre la face postérieure de l'humérus (mécanisme de compression (par la tête du partenaire sur le bras), associé très vraisemblablement à des phénomènes vasculaires). Il n'existe pas de traitement spécifique en dehors de la rééducation. Le pronostic n'est pas toujours favorable avec seulement environ 60% de récupération spontanée.
Investigations complémentaires : Radiologie pour exclure une fracture, arthrose, callus ou tumeur.
EMG, qui est plus volontiers significatif au niveau de la branche profonde motrice avec, comme classiquement, des signes musculaires de dénervation. L'innervation motrice du muscle est déficitaire, le nombre d'unités motrices recrutées au cours de la contraction musculaire est donc réduit, mais ce muscle est sain. Ceci se traduit par une diminution de la richesse des tracés recueillis et une augmentation des chronaxies plus ou moins fibrillations. Des signes témoignent également de l'atteinte du nerf lui-même, par une diminution des vitesses de conduction, une altération de l'amplitude du potentiel évoqué, ainsi qu'une altération de latence distale.
Traitement : toujours initialement médical, avec : repos sportif ; +/- AINS, une attelle limitant la prono-supination ; l'infiltration locale au niveau de l'arcade de Froehse (le test clinique de retour a une extension neutre, sans déviation radiale est un excellent test, témoignant de la récupération du cubital postérieur).
Le traitement chirurgical sera préconisé en cas de déficit moteur au-delà de 12 semaines ou de douleurs persistantes au-delà de 6 à 12 mois (après 18 mois la récupération est illusoire). L'attelle du coude postopératoire (15 jours) sera retirée plusieurs fois par jour pour effectuer la kinésithérapie ; ceci permettra d'éviter les adhérences post-neurolyse. La rééducation active est débutée au 21e jour et le retour à l'activité physique au 6e mois. Le risque chirugical est de blesser le nerf.


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