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ATTEINTE DU NERF MEDIAN


Le Syndrome canalaire (Entrapment neuropathy) correspond à un conflit contenant - contenu entre un tronc nerveux périphérique et une région anatomique particulière de son trajet, où les conditions locales peuvent être responsables de multiples microtraumatismes aboutissant à des phénomènes irritatifs et inflammatoires conduisant à la souffrance progressive du nerf.
Histologie : l'inflammation aboutit à un épaississement localisé du nerf par fibrose cicatricielle puis atteinte vasculaire de la microcirculation intraneurale avec dégénérescence des fibres nerveuses.
Etiologie : multiples : Profession exposée (carreleur (SPE),marteau piqueur (Canal Carpien), Antécédents traumatiques (Cubital au coude), Facteurs endocrines (Canal Carpien), le plus souvent idiopathiques.
Clinique : douleur, de siège tronculaire, au niveau du territoire sensitif du nerf intéressé ; prédominance de dysesthésies et paresthésies dans ce même territoire ; leur survenue, ou leur accentuation, le plus souvent nocturne ; la longueur d'évolution de ces phénomènes douloureux qui restent longtemps isolés et l'existence fréquente d'un signe de Tinel au niveau de la zone conflictuelle.
Les syndromes nerveux : on distingue
La neuropraxie ou paralysie motrice transitoire pure (peu/pas d’atteinte de sensibilité ou autonomique), par glaçage ou compression mécanique transitoire, retour à la normale.
L’axonotmèse : perte de continuité de l’axone, mais gaine de Schwann intacte, paralysie complète y compris autonomique, atrophie musculaire de dénervation progressive. Guérison complète possible si suppression de la compression et distance jusqu’au muscle courte.
La neurotmèse est une perte de continuité complète du nerf, la régénération est aléatoire

Les atteintes du nerf médian : Il descend jusqu'au coude adjacent à l'artère brachiale et, rejoignant le tendon bicipital, passe sous l'aponévrose bicipitale qui réalise une première source d'agression potentielle. Il s'engage ensuite dans un second défilé, entre les deux faisceaux du rond pronateur, l'un s'insérant sur l'humérus, l'autre sur le cubitus. Il innerve au passage ce muscle, au même titre, plus bas, que le fléchisseur du carpe et le grand palmaire.
Poursuivant sa course vers le bas et en dehors à environ 6 cm de l'épicondyle, il donne naissance au nerf interosseux antérieur. Ce nerf innerve le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur commun profond du II et du III, le fléchisseur commun superficiel des doigts. Il ne dispose pas de fibres sensitives cutanées, mais gère l'innervation de la majorité des articulations du poignet.
Quant au tronc principal du médian, il continue sa course vers le bas, et s'engage sous une 3e arcade, constituée par le fléchisseur commun superficiel. Ce dernier présente deux insertions : une insertion radiale ; une insertion humérale, juste sous l'épitrochlée. Elles se rejoignent en une arcade antérieure, sous laquelle s'engage le nerf médian et qui réalise une troisième source potentielle d'agression. Le nerf médian descend vers le poignet sous le fléchisseur commun superficiel et libère, à 5 cm environ du canal carpien, une branche sensitive, le nerf cutané palmaire, à l'intention de l'éminence Thénar, ce qui explique l'absence d'hypoesthésie de celle-ci, lors des compressions du médian, au niveau du canal carpien.
L'innervation motrice distale du médian à la main concerne le court abducteur, l'opposant, et le court fléchisseur du pouce (muscles de l’éminence thénar) et 2 lombricaux latéraux, ainsi que la sensibilité palmaire du 1er, 2e, 3e et la face radiale du 4e doigt.
Mécanismes : causes traumatiques ou microtraumatiques (professions), anomalies anatomiques du rond pronateur ou fléchisseur commun des doigts
La symptomatologie est insidieuse, avec douleur diffuse de la partie proximale antérieure de l'avant-bras, irradiant parfois jusqu'à la main lors des mouvements répétitifs de pronation-flexion, tels qu'en réalisent le tennis et le volley. Fatigabilité de l'avant-bras et moins bonne perception proprioceptive + paresthésies. Déficits sensitifs rares. Ce tableau cède en général au repos, mais peut générer une exacerbation nocturne après un match ou un entraînement important. Si conflit sous l'arcade du biceps, la contraction isométrique de celui-ci contre résistance (flexion contrariée, voire en supination contrariée, coude fléchi à 90°) reproduit la symptomatologie, si conflit du rond pronateur, c'est la pronation contrariée qui génère l'irritation du médian, sous l'arcade des fléchisseurs, c'est la flexion contrariée que l'on effectue au 3e doigt qui reproduit cette symptomatologie.
Examen clinique : sensibilité à la pression du médian au coude, au-dessus du rond pronateur, avec Tinel positif. L'atteinte du nerf interosseux antérieur s'accompagne de douleurs articulaires du poignet, sans fluxion articulaire, et de sensation de faiblesse de flexion du pouce, de l'index et du majeur (rendant impossible la manœuvre du "OK" du plongeur sous-marin). L'atteinte du long fléchisseur du pouce rend impossible la flexion de l'IPP du pouce, et l'atteinte du fléchisseur profond du II et du III rend impossible la flexion de l'interphalangienne distale du doigt. Signe du prédicateur (si on demande au sujet de plier les doigts, il ne peut plier l’index, le médius et le pouce en raison des muscles touchés. (4 et 5 fléchis grâce au fléchisseur profond)).
Le traitement est conservateur, reposant sur : le repos sportif impératif ; attelle limitant la flexion ; kinésithérapie (étirement des chaînes musculaires, massages transverses, physiothérapie défibrosante) ; les infiltrations locales qui ont une place de choix comme dans tout syndrome canalaire.
Ce n'est qu'en cas d'échec au-delà de 6 mois d'un traitement médical avec signes déficitaires EMG, qu'une exploration chirurgicale sera proposée.http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/neuro/syndromes_canalaires.htm



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