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SYNDROME DU CANAL CARPIEN


Le syndrome du canal carpien (syndrome canalaire le plus fréquent, à prédominance féminine) se manifeste par un engourdissement ou des douleurs au niveau de doigts de la main par compression de structures nerveuses et musculo-tendineuses dans le canal carpien. Le canal carpien forme un défilé ostéofibreux inextensible, délimité par la deuxième rangée des os du carpe fermée à la face ventrale par le ligament annulaire antérieur du carpe. Y circulent les tendons fléchisseurs des doigts, (long fléchisseur du pouce et 8 tendons fléchisseurs superficiels et profond des quatre doigts longs) et le nerf médian. L’artère et le nerf ulnaire (cubital) cheminent dans une loge indépendante située sur le bord interne : la loge de Guyon. Lorsqu’il existe une synovite de la gaine des fléchisseurs ou un autre phénomène compressif ou hypertrophie de l’un des éléments des parois du canal ou de l’un des éléments qui le traversent, l’augmentation de la pression intracanalaire comprime le nerf médian (obstacle au retour veineux qui provoquerait un oedème du nerf et une anoxie qui atteint en premier les fibres sensitives de gros diamètre). Ce syndrome est bilatéral dans plus de la moitié des cas.
Clinique : picotements, engourdissements, fourmillements ou décharges électriques de la face palmaire des trois premiers doigts de la main, respectant le petit doigt, ne touchant pas nécessairement tout le territoire du nerf médian (acroparesthésies nocturnes), qui obligent le malade à mobiliser sa main (sensation de main gonflée, engourdie, endormie, de maladresse), faiblesse de la pince pouce-index, amyotrophie du versant externe de l'éminence thénar, déficit du court abducteur du pouce (écartement du pouce vers le haut, perpendiculaire à la paume), déficit de l'opposition du pouce. Typiquement, les douleurs sont nocturnes, souvent aux mêmes horaires, elles peuvent apparaître au petit matin ou se répéter plusieurs fois la nuit. Dans la journée, les douleurs peuvent être déclenchées par certains mouvements ou le maintien de position : téléphoner, lire le journal, conduire, tricoter. Des troubles vasomoteurs sont fréquents, avec hypersudation ou œdème de la main.
Nombreuses causes professionnelles (tableau de maladie professionnelle n°57 du régime général) : ex : poste informatique non ergonomique, marteau-piqueur.
La symptomatologie peut être atypique : acroparesthésies de toute la main ou débordant la main, remontant le long du membre supérieur, douleurs prédominantes avec note dysesthésique discrète, formes motrices pures chez les personnes âgées : atrophie musculaire avec déficit sans dysesthésie, ni douleurs notables (ou symptômes fonctionnels ayant été oubliés par le patient).
Facteurs favorisants : traumatismes répétés de la face palmaire du poignet, anomalies osseuses saillant dans le canal (ostéophytose, kyste synovial, cal vicieux poignet), modifications hormonales chez la femme, dialyse rénale, obésité. Il semble exister également une prédisposition génétique, voir Troubles musculosquelettiques et anomalies congénitales (corps musculaire du fléchisseur commun superficiel ou du petit palmaire trop volumineux ou trop long, descendant au poignet : non rare chez le travailleur manuel).
Grand nombre d'étiologies (difformités osseuses par traumatisme, masse dans le canal tel qu'un hémangiome, lipome, pseudokyste mucoïde, compression par les muscles fléchisseurs au cours de l’arthrite rhumatoïde, l'amylose (lors de l'hémodialyse)), ténosynovites, causes infectieuses, algodystrophies (voir aussi). Le syndrome est plus fréquent en cas de diabète, d'hypothyroïdie, de myélome, de sarcoïdose, nombreux cas idiopathiques. Il est rare lors de la pratique sportive (compression directe par le guidon du vélo ou une rame d'aviron), le sport n'est qu'un révélateur de syndrome sous-jacent favorisé par une anomalie constitutionnelle.
L'examen clinique retrouve parfois des troubles vasomoteurs (acrocyanose ou doigts bleus, parfois accompagnés de douleurs dans le cadre d'un syndrome de Raynaud) (voir aussi).
Altération de la sensibilité de la face palmaire de la main, la percussion de la face antérieure du carpe peut provoquer des fourmillements (signe de Tinel), de même que l'hyperflexion du poignet (signe de Phalen). Le test de Paley et MacMurtry est le test le plus sensible et le plus spécifique (compression avec le pouce du nerf médian, 1 cm en amont du pli de flexion du poignet et dans l’axe du 3e doigt (maximum 30 secondes). La compression du poignet avec un garrot peut provoquer l'apparition d'une douleur au bout de 30 secondes. La perte de la force musculaire peut être attestée au dynamomètre de Jamar.
stade I : examen normal, stade II : troubles sensitifs objectifs dans le territoire du médian (pulpe des trois premiers doigts) ; stade III : troubles moteurs (opposant du pouce, amyotrophie de l'éminence thénar)
L'électromyogramme confirme l'atteinte du nerf médian (allongement de la latence motrice distale, alors que la vitesse de conduction motrice entre le coude et le poignet est normale). Un EMG normal permet quant à lui d'exclure de façon presque certaine une forme sévère de syndrome du canal carpien. Il montre une augmentation de la latence motrice et diminution de  la conduction nerveuse. Elle est réalisée si : diagnostic douteux, après l'échec d'une infiltration de corticoïdes, pour confirmer formellement le diagnostic avant une intervention chirurgicale.
Radiographie du poignet selon l'incidence du canal carpien (main collée à la plaque, et avant-bras perpendiculaire). Dans les formes plus complexes, on peut utiliser l'IRM en cas, notamment, d'échec d'une intervention chirurgicale ou de formes atypiques (formes à l'effort ou compression extrinsèque).
Diagnostic différentiel : atteintes des racines nerveuses C6-C7, syndrome de la traversée thoracobrachiale et neuropathies périphériques, syndrome du rond pronateur, atteinte du nerf interosseux antérieur. Dans le syndrome du rond pronateur ou de l'arcade du fléchisseur commun superficiel : le nerf médian est comprimé entre les 2 chefs du rond pronateur ou à l'arcade du fléchisseur commun superficiel près du coude (symptômes lors de la flexion contre résistance du 3e doigt), si atteinte motrice, elle concerne le fléchisseur profond des trois premiers doigts et le fléchisseur propre du pouce, muscles respectés au cours du syndrome du canal carpien.
Le syndrome du nerf interosseux antérieur est caractérisé par un déficit moteur atteignant le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond de l’index sans trouble sensitif à la main, mais avec des phénomènes douloureux à l’avant-bras.
La pince pouce-index est caractéristique.
Syndrome de compression du nerf ulnaire au coude : au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne. Les paresthésies sont à la fois sur la face dorsale et sur la face palmaire des deux derniers doigts. Signe de Tinel positif en amont de la gouttière épitrochléo-olécrânienne.
Test d’hyperflexion du coude qui reproduit les acroparesthésies des 4e et 5e doigts ainsi qu’à la face dorso-cubitale de la main.
Les douleurs de la face interne du coude et une limitation de mobilité sont inconstantes.
Il peut exister une parésie du fléchisseur commun profond des 4e et 5e doigts.
Névralgie cervicobrachiale : Les signes cliniques cervicaux sont souvent au premier plan.
Un bilan radiographique du rachis cervical est nécessaire, éventuellement complété en l’absence de sédation rapide des phénomènes douloureux ou en présence de signes déficitaires par un examen tomodensitométrique.
Syndrome de compression nerveuse étagée : une compression proximale sur le trajet d’un nerf rend celui-ci plus susceptible vis-à-vis d’un élément compressif situé plus distalement par effets cumulés sur les transports axonaux antérogrades.
De même, une compression distale par les altérations du transport axonal rétrograde peut favoriser l’apparition d’un syndrome canalaire plus proximal (reversed double crush syndrome).
Cela peut se rencontrer en pratique en cas d’association entre en proximal une compression radiculaire au niveau rachidien ou un syndrome du défilé thoracobrachial et en distal un syndrome de compression du nerf cubital au coude ou un syndrome du canal carpien.
Une compression nerveuse étagée doit être évoquée notamment en cas de résultat incomplet ou d’échec thérapeutique que le traitement soit médical ou chirurgical.
Un examen clinique attentif aidé par une étude électrophysiologique précise permet de déterminer quel est, du site de compression proximal ou du site distal, celui qui est principalement responsable de la symptomatologie afin de guider le traitement.
Le traitement appliqué au site de compression principal suffit en général à traiter le patient.
Il est exceptionnel et nous ne recommandons pas d’avoir recours au traitement chirurgical simultané des différentes composantes d’un syndrome de compression nerveuse étagée.
Polyneuropathie :
L’existence d’une polyneuropathie par altération du fonctionnement axonal dans le cadre notamment d’un diabète sucré, d’une insuffisance rénale chronique ou d’un alcoolisme chronique, peut simuler un syndrome canalaire ou y être associée.
En effet une polyneuropathie est responsable d’une plus grande susceptibilité du nerf vis-à-vis d’une compression lors de la traversée d’un défilé anatomique.
En cas de suspicion ou de présence d’une polyneuropathie, un examen électrophysiologique des 4 membres est effectué.
Dans les formes atypiques avec acroparesthésies diffuses, il faut éliminer : une atteinte du cortex pariétal, une syringomyélie / myélopathie cervicale.
Dans la forme motrice, il faut éliminer : une sclérose latérale amyotrophique (maladie de Charcot) ou une myélopathie cervicarthrosique.
Dans les formes avec troubles vasomoteurs marqués, éliminer un syndrome de Raynaud.
Traitement : si perte de sensibilité digitale ou amyotrophie, le nerf est sévèrement atteint. Dans les formes légères ou modérées un traitement médical, conservateur, peut être proposé. Dans les formes sévères (personnes âgées) la chirurgie parait préférable ainsi que si le traitement médical est inefficace. Les récidives ne sont pas rares après traitement médical mais sont exceptionnelles après chirurgie.
Traitement médical  : infiltrations, d'action inégale (limitées à 3/an). La première est le plus souvent efficace et ce parfois de manière prolongée. La deuxième est moins efficace et de plus brève durée.
Dans les formes légères/modérées, une orthèse de repos du poignet calme les engourdissements, parfois portée seulement la nuit, +/- AINS.
Dans les formes professionnelles : changement d'affectation ou de poste de travail, modification du geste sportif (réduire les micro-traumatismes répétés (vibrations).
Traitement chirurgical : neurolyse qui libère le nerf médian des structures qui le compriment (section du ligament annulaire antérieur du carpe, ainsi que la partie basse de l’aponévrose antébrachiale), maintenant par endoscopie, elle donne de très bons résultats. Il existe un risque de lésion du nerf médian par voie endoscopique qu'il ne faut pas négliger.
Un repos prolongé est nécessaire avant la reprise d'un travail manuel exigeant. Une rééducation est utile (manipulation d'une balle en mousse). Les sujets opérés se plaignent parfois de quelques douleurs résiduelles, d'une légère perte de force de préhension.
Les suites post-opératoires sont bonnes : 1% de déception. Il existe cependant des complications : algodystrophie, infection (dans environ 1% des cas), récidive. Plus rarement, une section d’un des rameaux nerveux destiné au pouce peut survenir.


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