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EPICONDYLITE


L’articulation entre l’humérus et l’ulna (cubitus) est particulière, avec une poulie enroulée en "pas de vis", la trochlée humérale, qui s’articule avec la grande cavité sigmoïde de l’ulna. Elle permet, lors de la flexion complète, de retrouver l’avant-bras en face du bras, lors de l’extension, l’avant-bras va se trouver décalé en valgus plus ou moins important suivant qu’il existe ou non un récurvatum. Le ligament latéral médial présente un faisceau antérieur tendu à la fois en flexion et en extension. Très épais, il est le plus solide des ligaments du coude. Le faisceau postérieur est tendu en flexion. Il présente une forme d’éventail. Le faisceau transverse participe au plancher du tunnel ulnaire (cubital) associé au faisceau postérieur.
Le ligament latéral présente 4 éléments : le ligament latéral radial, étendu à la fois en flexion et en extension, le ligament latéral ulnaire, le ligament latéral accessoire, le ligament annulaire qui entoure la tête radiale.
Le coude est stable du fait des différentes structures, osseuses et ligamentaires. La stabilité en valgus est assurée par le ligament latéral médial.
http://fr.wikipedia.org/wiki/Coude_(anatomie)
La pathologie microtraumatique comporte plusieurs types de pathologies : ligamentaire, ostéo-articulaire, musculaire, tendineuse, neurologique.

Le coude du sportif : Le coude est essentiellement sollicité en valgus dans la pratique sportive. Les contraintes en valgus vont entraïner, une tension excessive des structures du compartiment médial du coude, une compression au niveau des structures latérales, et un syndrome de conflit au niveau du compartiment postérieur du coude
Lésions au niveau du compartiment interne ou médial : Les lésions du ligament collatéral médial du coude sont souvent associées à une perte d’efficacité des stabilisateurs dynamiques (fléchisseurs-pronateurs). L’instabilité du coude aboutit à une arthrose interne du coude avec douleur, épisodes de blocages articulaires, voire irritation par traction du nerf ulnaire avec paresthésies digitales du territoire neurologique du nerf ulnaire. Des radiographies du coude, un arthroscanner peuvent aider au diagnostic. Une EMG est prescrite en cas d’atteinte du nerf ulnaire. Le traitement est dans un premier temps conservateur, le traitement chirurgical n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Il consiste à l’ablation de corps étrangers articulaires et à la transposition du nerf ulnaire en cas d’atteinte. Il est illusoire de proposer une réfection du LCM en présence d’une arthrose médiale.
Lésions du compartiment postérieur du coude : Les contraintes en extension-valgus entraïnent un conflit entre l’olécrâne, et le bord médial de la fossette olécrânienne de l’humérus avec douleur en extension à la partie postérieure du coude +/- impressions de ressaut, voire blocages par corps étrangers libérés. Généralement il existe un déficit d’extension de 15 à 20°. Parfois, la palpation retrouve un comblement de la fossette olécrânienne. Les radiographies standard retrouvent l’ostéophytose de la pointe de l’olécrâne, et les corps étrangers dans la fossette postérieure.
Le traitement est initialement conservateur. Le traitement chirurgical proposé en cas de persistance de la symptomatologie, consiste à réséquer de manière chirurgicale ou sous arthroscopie les ostéophytes présents au niveau de l’olécrâne et de l’humérus.

Epicondylite (tennis-elbow ou épicondylite latérale) : La première description de cette pathologie date de 1873, (1 an avant l’invention du tennis). Cette affection fréquente du coude est retrouvée dans tous les sports où l’on saisit un manche, un guidon ou une raquette. C’est une pathologie de la préhension. Elle est 10 fois plus fréquente que l’épicondylite médiane (épitrochléite).
L’appellation tennis elbow est trompeuse, car la plupart des patients ne jouent pas au tennis, de plus l’épicondylite se voit en dehors du sport. Est responsable une sur-sollicitation des extenseurs qui affecte l’unité fonctionnelle téno-corticale, mettant en jeu le tendon commun des épicondyliens (2ème radial, extenseur commun plus accessoirement 1er radial, anconé et cubital postérieur..), leur insertion périostée et la corticale osseuse sous-jacente. Elle peut être efficacement prévenue par une bonne adaptation du geste et du matériel (éviter les sollicitations excessives lors de mouvements violents et saccadés de la main ou avant-bras). L’épicondylite peut être due à une sollicitation excessive à un moment précis ou à des sollicitations de faible importance pendant une trop longue période.
On distingue plusieurs stades : I : infiltrat oedémateux avec effilochage du 2ème radial sans déchirure franche, II : déchirure superficielle du 2ème radial, III : petite rétraction avec avulsion partielle du 2ème radial sans rupture capsulaire, IV : avulsion complète du 2ème radial avec rétraction évidente et rupture capsulaire.
Incidence : difficile à estimer, 10-50% des joueurs de tennis en présenteront une, surtout entre 30-60 ans, ou lors d’un travail répétitif (chaïne) avec une incidence estimée à 6/1000.
Clinique  : Les douleurs, diurnes, mécaniques, irradiant peu, sont réveillés par la mise en contraction statique des muscles impliqués (essentiellement l’extenseur commun des doigts et le 2éme radial) (supination, extension du poignet et des doigts contre résistance, coude tendu), l’étirement passif et la palpation de leur tendon commun. Elles peuvent devenir nocturnes, mais restent unilatérales
Sensibilité au toucher de la face externe du coude (croït avec l’extension sous tension du poignet, surtout si le coude est en extension), sans limitation de la mobilité, diminution de la force du poignet. Il n’existe aucun signe visible de rougeur ou d’enflure. Atteinte le plus souvent unilatérale. La douleur peut irradier dans l’avant-bras et peut être réveillée par des gestes simples comme tenir une tasse de café ou un gros livre, tourner une poignée de porte.
Apparition souvent progressive (même type de travail pendant plusieurs années et coïncide souvent avec un changement de matériel ou de technique), parfois brutale (peu de temps après un nouveau travail, voire après un unique effort musculaire violent ou une blessure au coude, ce qui peut faire croire à un arrachement ou une déchirure). Absence de blocage, ressaut, claquement (dérangement intra-articulaire), de paresthésies, fatigabilité du bras (origine neurogène). Elle finit par apparaître lors de gestes de la vie courante et devient donc gênant voire handicapant. Se voit surtout entre 3ème et 5ème décennies.
A l’inspection : on recherche un empâtement para-épicondylien, La palpation, coude fléchi à 90 °, avant-bras soutenu par l’examinateur, reproduit une douleur précise, épicondylienne. On s’enquerra de l’absence de douleur de l’interligne et de douleur en aval, à l’entrée de la branche motrice du nerf radial, sous l’arcade de Frohse. La mobilisation passive est libre ou parfois discrètement limitée en extension, toute limitation plus importante de la flexion-extension, a fortiori de la pronosupination, devant faire évoquer un processus intra-articulaire.
Cette pathologie microtraumatique regroupe des lésions distinctes, parfois associées :
Des microfractures de l’insertion osseuse du tendon conjoint (enthésopathie).
Des microdéchirures du tendon, pouvant s’étendre à l’ensemble du tendon, qui , lorsqu’elles évoluent depuis un certain temps, conduisent parfois à la formation d’un nodule cicatriciel (tendinopathie nodulaire). Si l’on sent un crépitement ou une réduction de la mobilté, il faut éliminer par radiographie une pathologie de la tête radiale (luxation, ostéochondrite).
Imagerie : La radiographie du coude est muette (minuscules calcifications au sein du tendon, témoin d’un processus ancien ou ostéophytes).
L’IRM montre la déchirure tendineuse et la dégénérescence myxoïde (en T2) la tendinose apparaît comme un épaississement du tendon avec signal intermédiaire enT1.
L’échographie, en revanche, montre nettement l’aspect pathologique du tendon ou de la surface osseuse d’insertion.
Histologie  : infiltrat muco-polysaccharidique avec prolifération vasculaire +/- réaction fibroblastique Possibilité de microfractures corticales, avec soit consolidation soit constitution de micropseudarthrose.
Quelle est l’évolution naturelle de l’épicondylite ? vraisemblablement entre 18 et 24 mois.
La sursollicitation musculaire : augmentation de la force des extenseurs du poignet et du rapport extenseur sur fléchisseur et sursollicitation excentrique des extenseurs, par majoration du couple de torsion.
Diagnostic différentiel : Le tennis-elbow articulaire : la douleur est liée à une altération de l’articulation, fissuration d’un ménisque inconstant situé de l’articulation du coude (entre radius et humérus), maladie du cartilage (ostéochondrite, maladie de Panner), d’une inflammation ou d’une maladie de la membrane synoviale (ostéochondromatose, synovite villo-nodulaire).
Les douleurs sont plus souvent d’apparition brutale, avec une limitation de la mobilité du coude fluctuante. La mise en tension des muscles épicondyliens est en revanche indolore.
La radiographie met en évidence des signes de souffrance articulaire.
Le tennis-elbow neurologique : Le nerf radial, passe en avant de l’épicondyle, et peut être comprimé. La douleur est de type brûlure, irradiant vers le haut ou le bas, souvent nocturne. Des fourmillements peuvent être retrouvés sur le dos de la main. La palpation de la zone comprimée réveille la même douleur, avec ses irradiations caractéristiques.
La radiographie est normale, et c’est l’étude des nerfs par électromyographie qui confirme le diagnostic.
Le tennis-elbow intriqué : formes vieillies avec plusieurs atteintes décrites ci-dessus.
A part : les douleurs projetées
Parfois, les douleurs sont en rapport avec une cause cervicale par dysfonctionnement des vertèbres cervicales. Ceci souligne l’intérêt de l’examen de l’épaule et du rachis cervical devant toute douleur du coude.
Dans de rares cas, la douleur pesante, imprécise, du coude gauche, est en rapport avec une angine de poitrine dont c’est là la seule expression.
Traitement : Traitement médical : le repos (arrêt des activités responsables de l’épicondylite primordial (au moins 6 semaines)), application de glace plusieurs fois par jour pendant 20 minutes, AINS en pommades, physiothérapie, kinésithérapie (MTP si tendinopathie nodulaire). On peut proposer une contention du poignet et de l’avant-bras, un strapping du coude, massage, la prise orale et application locale d’anti-inflammatoire pour passer un cap douloureux ou l’utilisation de la ionophorèse d’anti-inflammatoires.
La physiothérapie par ultrasons n’a qu’un effet modeste, l’acupuncture et la mésothérapie sont peu voire inefficaces, les ondes de choc extracorporelles (lithotripteur) ont une certaine efficacité, mais problème de coût, et technique inhérent à la fixité de la focale. La corticothérapie locale (injection) est efficace, mais récidive fréquente au 3ème mois, donc prudence dans la reprise sportive trop précoce, proposer une deuxième injection, entre la 6ème semaine et le 3ème mois, l’adjonction d’un anesthésique n’apportant pas grand-chose, préférer de faibles volumes ( 0,5-1 ml en péritendineux versus 2 ml)
NB : un petit nombre de cas peut être aggravé par les corticoïdes, effet délétère de la multiplicité des injections.
Pose d’une attelle dans les 15 j suivants (inefficace si utilisé seul). En relais, port d’un bracelet antibrachial à la partie supérieure de l’avant-bras lors des activités physiques.
Reprise sportive après reconditionnement musculaire des extenseurs des poignets avec nécessité d’un travail de renfort excentrique.
En phase non douloureuse et après la période de repos obligatoire, un renforcement musculaire sur muscles étirés et des étirements des mêmes muscles précèdent et accompagnent avantageusement le retour sur le terrain. Ils sont effectués sous contrôle du kinésithérapeute.
Les bracelets d’avant-bras et attelles de poignet anti-tennis-elbow peuvent être utiles lors de la reprise sportive.
Chirurgie : seulement 3 à 10 % des épicondylites sont résistantes au traitement conservateur.
Les différents types d’intervention : Les interventions de détente tendineuse par désinsertion périostée, aponévrotomie à ciel ouvert ou percutanée ou sous endoscopie, allongements tendineux par plasties en "Z" proximales ou distales. L’excision du noyau de dégénérescence (retrouvé dans 61 % des images d’IRM) +/- réparation. La décompression du nerf radial dans épicondylites résistantes.
L’intervention intervient le plus souvent de 6 mois à 1 an après le début de la symptomatologie, sauf sportif de haut niveau et professionnels où l’indication peut être plus précoce si les douleurs sont incompatibles avec la poursuite du sport.
Geste chirurgical après élimination d’une radiculopathie C7, voire C6 et C8, arthropathie du coude, compression du musculo-cutané, syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale. Un EMG (sensibilisé par des manoeuvres répétées en supination), fait la part d’une compression du nerf radial et de la tendinopathie. Les résultats sont bons (85% de succès)
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=202
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=196
http://www.cchst.ca/reponsessst/diseases/tennis_elbow.html
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=199
http://www.emedicine.com/sports/topic59.htm
http://www.medisite.fr/medisite/Le-tennis-elbow.html
http://www.emedicine.com/pmr/topic64.htm


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