» Médecine du sport EPITROCHLEITE

EPITROCHLEITE


L’épitrochléite  : L'épitrochlée est une zone anatomique complexe du compartiment interne du coude. On retrouve : le tendon commun des épitrochléens ; le rond pronateur, à la fois fléchisseur et pronateur, situé au-dessus de la crête pronatrice ; le chef huméral rejoint le chef cubital, traversé entre ces deux faisceaux par le nerf médian, pour se terminer sur le radius ; les insertions du grand et petit palmaire en-dessous du rond pronateur ; ceux-ci se dirigent en bas pour se terminer au niveau du poignet ; ce sont des muscles bi-articulaires, fléchisseurs palmaires ; le fléchisseur commun superficiel situé plus en dehors, à côté de l'insertion du palmaire ; il se termine au niveau des doigts ; enfin, le cubital antérieur qui présente une insertion plus basse et plus interne ; il se dirige vers le bord interne du poignet ; c'est, lui aussi, un muscle bi-articulaire qui est à la fois fléchisseur palmaire du poignet et adducteur. L'insertion de ces différents muscles forme un tendon commun. En dehors de ce tendon commun, se trouve le ligament latéral interne. C'est un ligament puissant avec 1 faisceau antérieur (rempart naturel au mouvement de valgus forcé) et 1 faisceau postérieur.
Le nerf cubital à la partie postérieure de l'épitrochlée se situe au niveau d'un défilé, la gouttière cubitale, où il est maintenu en place par le ligament épitrochléo-olécranien. Ce nerf de gros calibre est très superficiel, proche de l'articulation et vulnérable. Durant son trajet, il franchit plusieurs défilés, notamment l'arcade de Struthers proche de la partie interne du tendon tricipital situé à 5 ou 6 cm en amont de l'épitrochlée, puis en aval de celle-ci, l'arcade du cubital antérieur. Les structures impliquées : le rond pronateur, le grand palmaire, plus rarement, cubital antérieur, fléchisseur commun superficiel des doigts et petit palmaire.
Etiologie : sport utilisant un engin : raquette, batte, boule, aviron, club de golf (golf-elbow), sinon gymnastique, judo, qui sollicitent le coude avec mise en charge en pronation et travail des fléchisseurs, et surmenage local (traction des muscles épitrochléens et mouvement d'ouverture du compartiment interne du coude lors de l'hyperextension, du fait du valgus imprimé par la trochlée humérale). Pathologie 10 fois plus rare que l'épicondylite, âge moyen de 45 ans (25 à 60 ans). Responsabilité des technopathies. Autre contexte : l'activité professionnelle d'un travailleur manuel (travail posté comportant des gestes répétitifs stéréotypés) source de difficultés professionnelles importantes.
Atteinte de type inflammatoire non spécifique de l'insertion du tendon commun des muscles épitrochléens, d'origine mécanique, par hyperutilisation
Clinique : début souvent progressif, avec douleur qui s'installe au fur et à mesure du jeu ou des entraînements, peu à peu, le handicap +/- important s'installe dans des gestes simples de la vie courante : se raser, serrer une main, fermer une porte. Le mode de début brutal est rare, dans moins de 10 % des cas, douleur insomniante, permanente. Ce tableau correspond habituellement à une poussée locale de calcification. Quelques ruptures du tendon des épitrochléens ont été décrites, partielles le plus souvent.
L'inspection peut retrouver un empâtement localisé. La palpation précise un point exquis situé habituellement à la partie tout à fait interne de l'épitrochlée. Parfois la douleur est plus étendue, débordant vers la zone charnue des épitrochléens ou en arrière vers la gouttière cubitale. Les amplitudes du coude sont souvent limitées en fin de course, particulièrement en extension, moins en flexion. La pronosupination est toujours respectée. Le varus forcé est indolore, le valgus peut être sensible sans qu'il existe pour autant une atteinte du ligament latéral interne. Il existe souvent un dérouillage matinal et des petits signes articulaires. Chez les lanceurs, l’épitrochléite est souvent intriquée avec des lésions du ligament latéral interne.
Deux manœuvres permettent le diagnostic : la pronation résistée à 90° ; la flexion du poignet contre résistance en inclinaison cubitale et pronation.est moins fiable ; elle doit s'effectuer à la fois coude fléchi et coude étendu.
La radiographie n'est pas systématique, surtout si pathologie récente de début progressif, mais utile si début brutal ou pathologie traînante et chez l’enfant (fractures, corps calcifiés, ossification hétérotopique, irrégularités des cartilages de croissance, ou du stade de développement des centres d'ossification, arthrite, ostéomyélite). On recherche des calcifications (10 à 20% des cas), parfois à la limite de la visibilité, qui nécessitent des clichés mous, parfois importantes, avec aspect hérissé de l'épitrochlée, un ostéome de l'épitrochlée, signe les séquelles de maladie de croissance avec absence de fusion partielle ou totale du noyau épitrochléen. L'IRM précise bien l'intégrité du cartilage articulaire, moelle osseuse et os sous-chondral, muscles, tendons, ligaments, et nerfs. L'arthroscopie montre les lésions osseuses et corps libres intra-articulaires, mais est surtout utilisée dans un but thérapeutique (exérèse ou fixation de fragments osseux).
Atteintes associées relativement fréquentes, si pathologie traînante ou récidivante. Atteinte cubitale associée fréquente, près d'un quart des cas, épicondylite plus rare (8 à 20 % des cas), chiffres élevés car séries chirurgicales.
L'épitrochléite du jeune : Le noyau épitrochléen se forme à partir de l'âge de 7 ans, sa fusion est complète vers 17 ans.
Jusqu'à 12 ou 13 ans : C'est le noyau épitrochléen qui souffre, petite limitation de l'extension voire de la flexion, la pronosupination reste libre. La radiographie montre un noyau épitrochléen, remanié et densifié par zones. La durée de l'immobilisation et de l'interruption sportive est guidée par la clinique. Les traitements médicaux locaux sont utiles : glaçage, physiothérapie. Les infiltrations sont inutiles, voire dangereuses.
Lors de l'adolescence : avec la masse musculaire et puissance augmentés risque d'arracher le noyau épitrochléen de sa zone fibro-cartilagineuse d'insertion. L'accident peut être brutal (flessum, une impotence fonctionnelle importante, un compartiment interne douloureux, œdématié) ou sournois avec diagnostic différé, voire méconnu (aspect d'ostéome) avec petite limitation des amplitudes, douleur à la palpation appuyée
Le coude de l'enfant comporte de nombreux centres d'ossification et cartilages de croissance, ceux-ci apparaissent dans l'ordre suivant : capitulum, radius, épitrochlée, trochlée, olécrane, épicondyle). L'ossification débute à 1-2 ans, avec 2-ans d'intervalle entre chaque centre d'ossification, l'ossification totale des apophyses survient de 14-16 ans dont l 'épitrochlée à 15 ans. Lorsque le coude est mature, les entorses sont plus fréquentes
La radiographie comparative montre l'écart entre le noyau et sa base d'attache. Le traitement est médical (immobilisation par gouttière, de 3 à 4 semaines). Chirurgie si déplacement important (> 1 cm) avec vis ou broche ou ablation de l'ostéome.
Diagnostics différentiels
Atteinte neurologique du nerf cubital (second après le nerf médian à être impliqué dans la pathologie neurologique du membre >), atteinte primitive par compression au niveau de l'un des défilés, instabilité du nerf (luxation ou sub-luxation) ou secondaire, par insuffisance du ligament latéral médial (40 % des cas) ou d'une lésion des muscles épitrochléens (60 % des cas). On recherche : paresthésies, brûlures systématisées, hyperesthésie, parésie, signe de Tinel. L'EMG précise et quantifie l'atteinte.
Les syndromes de loge : pathologie rare qui touche les muscles pronateurs, sports à préhension prolongée (véliplanchistes), avec fatigabilité, impossibilité de continuer l'effort et régression rapide des symptômes 30 min après l'effort. La prise de pression au repos et à l'effort pose le diagnostic.
Atteintes ligamentaires : du faisceau antérieur du ligament latéral interne, soit brutale (entorse du coude), soit microtraumatique (sports de lancer). La recherche d'un valgus, clinique ou radiologique, par rapport au côté sain (à partir de 2 mm), la palpation d'un point exquis, l'IRM posent le diagnostic. Possibilité d'ossicules proximaux secondaires à des microtraumatismes répétés.
Atteintes musculaires : rares, des pronateurs ou des fléchisseurs, avec le plus souvent, des déchirures partielles qui répondent assez bien au repos, plus rarement rupture totale. Le ligament latéral médial peut être lésé de manière associée. La radiographie peut montrer des ossifications qui traduisent des lésions itératives. La clinique reste parfois imprécise pour le diagnostic lésionnel. En cas d'échec d'un traitement médical associant repos et rééducation, la chirurgie est nécessaire. L'aide de l'échographie ou de l'IRM est précieuse.
Traitement médical : repos relatif (alléger les entraînements, limiter les mouvements douloureux, mais continuer une pratique d'entretien), complet si hyperalgie et retentissement dans la vie courante. Glace (neuropraxie cubitale temporaire si glace laissée trop longtemps), massages (MTPmoins efficaces qu'au niveau de l'épicondylite), les infiltrations (même principe que dans l'épicondylite), rééducation, contrôle de la technique et du matériel (golf). S'il s'agit d'un travailleur manuel posté, aménager ou modifier le poste de travail. Effets modestes des antalgiques, des AINS par voie locale ou générale, +/- physiothérapie / cryothérapie, bandages, bracelets, traitement par ondes de choc, laser, ionophorèse. Les infiltrations, traitement souvent utilisé, peuvent être faites précocement ou pour passer un cap douloureux, ou après échec des autres thérapeutiques.
Incidents et complications. la blessure nerveuse cubitale est évitée par un repérage soigneux. Une atrophie locale dermo-hypodermique avec dépigmentation peut apparaître au site de l'injection et s'accompagner d'une hyperesthésie pénible au moindre contact. Des nécroses de la graisse sous-cutanée ont été rapportées (produits fluorés injectés en péri-articulaire ou injection dans le derme ou l'hypoderme).
Le traitement chirurgical ne se conçoit qu'après l'échec d'un traitement médical sur 1 an.
Pour certains, la zone exquise repérée à la palpation doit être précisée avant l'intervention pour permettre une désinsertion ciblée. La majorité effectue une désinsertion partielle ou totale du tendon commun des épitrochléens, avec résection du tissu pathologique, exérèse des calcifications, si elles existent +/- réinsertion, +/- geste sur le nerf (repérage de la zone de souffrance du nerf, puis décompression localisée, une transposition sous-cutanée du nerf est effectuée, si sub-luxation ou luxation du nerf).
Les protocoles postopératoires sont variables : immobilisation par un plâtre pendant 2 semaines, coude à 90°, poignet à 30° de pronation, 20° de flexion, simple écharpe pendant 2 semaines avec mobilisation précoce.
La reprise du sport s'effectue entre 4 et 6 mois avec des délais jusqu'à 1 an. Les suites des interventions avec geste sur le nerf cubital sont constamment plus longues.
Les résultats sont considérés comme bons et excellents dans 80 a 90 % des cas, lorsque le
nerf cubital n'est pas impliqué.


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