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OSTEOCHONDRITE DISSECANTE


Les ostéochondroses du genou représentent une anomalie de l’ossification de l’os, sous le cartilage. Dans un premier temps, la lésion est purement osseuse et susceptible de cicatrisation. Si le sous-sol osseux est le siège de déformations de sa structure au cours de l’évolution, dans un deuxième temps, le cartilage est atteint.
Ostéochondrite dissécante du condyle (maladie de Konig) (1) : (OCD) misnommer car non inflammatoire c’est une variante d’ostéonécrose aseptique des centres d'ossification avec dégénérescence puis recalcification. Nécrose osseuse sous-chondrale limitée survenant chez l'adolescent et l'adulte jeune (se voit entre 8 et 20 ans). Pathologie très localisée évoluant vers la séquestration d’un petit fragment ostéocarilagineux < 2 cm, pouvant se libérer dans l'articulation (50% des souris articulaires du genou). Intéresse surtout le condyle fémoral, sinon épiphyse distale de l’humérus, partie > du talus. L’os sous-chondral est nécrosé alors que le cartilage est viable, qui peut se détacher pour former une souris, le défect guérit par tissu de granulation remplacé par du fibrocartilage
Des micro traumatismes répétés (activité physique importante), favorisent la survenue de l’ostéochondrite.
Cette pathologie du genou est en relation directe avec la croissance.
Etiologie multifactorielle : dont traumatisme, ischémie, anomalies des centres d'ossification, prédisposition génétique. (autosomique dominant, petits enfants avec dysfonction endocrine).
Age moyen de 10-20 ans, mais se voit à tout âge, H/F = 2-3/1. Dans le genou, atteinte bilatérale dans 30-40% des cas, dans 85% atteinte du condyle interne dont 70% en postérolatéral.
Clinique : souvent indolores et méconnues découverte sur radiographie prescrite pour une autre pathologie. Sinon douleurs, gonflements, boiterie, voire dérangement intra articulaire (souris articulaire / blocage), souvent, limitation des amplitudes, perte de l’extension ou de la flexion complète.
Imagerie : Le diagnostic repose sur la radiographique standard (clichés face, profil, axial à 30°, un cliché dégageant les condyles, peut être nécessaire, en particulier chez le jeune enfant), +/- arthroscanner à la recherche d'une interruption de la surface cartilagineuse. L’IRM visualise l’os situé en profondeur. L’arthroscopie n’est pas nécessaire pour le diagnostic, mais peut être utilisée pour le traitement.
La radiographie permet d’en suivre l’évolution.
Au début :petite zone osseuse avec modification de densité, aspect irrégulier (stade I). Lors du stade II, le fragment osseux s’isole, il s’entoure d’une limite plus claire
Lors du stade III, le liseré plus clair s’élargit et le fragment osseux devient plus foncé. Le stade IV est défini par la dissection complète du fragment ostéochondral qui tombe dans l’articulation (souris articulaire). Cette évolution radiologique en 4 stades, peut s’interrompre à chaque stade.
La localisation de l’ostéochondrose, au niveau du genou est variable.
En IRM, l'ostéochondrite se traduit par une zone de bas signal correspondant au sequestre osseux sur les séquences en T1. L'évaluation de l'épaisseur du cartilage, de la taille de la niche et la recherche de fragments ostéocartilagineux intra-articulaires nécessitent la réalisation de séquences pondérées T2 (effet arthrographique).
Images : pied : #0, #1, #2, fémur : #0, #1, #2
Histologie : on retrouve du cartilage articulaire souvent siège de calcifications secondaires et un fragment d’os sous-chondral. Si ce corps ostéochondromateux reste attaché à la surface de l’articulation, ces deux composants restent viables, s’ils se détachent complètement la partie osseuse meurt alors que la partie cartilagineuse reste vivante.
Traitement  : selon que lésion en zone porteuse ou non, selon le stade lésionnel et le potentiel de cicatrisation. La comparaison entre l’âge osseux et l’âge réel, doit être pris en compte. 
Le traitement non chirurgical : simple restriction des activités sportives selon le sport incriminé (nécessité d’une mise en charge complète du poids du corps, pivot, flexion importante), une décharge partielle peut être nécessaire pendant plusieurs mois. L’immobilisation par une genouillère peut être prescrite chez les enfants turbulents, d’autant que la lésion se trouve en zone portante
Traitement chirurgical
Ablation du fragment osseux : Sous arthroscopie il est possible de finir de le détacher de sa "niche" ou, s'il est libre dans l'articulation, d'effectuer l'extraction du corps étranger. Elle laisse le défect osseux du condyle avec risque d’usure du cartilage restant et d'arthrose (surtout si ostéochondrite étendue en surface, en zone portante, ducondyle externe)
Les perforations : Sous arthroscopie multiples perforations avec une petite mèche qui traverse le fragment d'ostéochondrite puis l'os sain qui l'entoure, pour obtenir une vascularisation de l'ostéochondrite à partir de l'os périphérique (adolescent, après échec du traitement médical, à condition que le fragment d'ostéochondrite soit resté en place dans sa niche).
La fixation : onfixe le fragment avec une / plusieurs vis. Les échecs possibles sont dus à la non consolidation ou à la survenue d'une nécrose osseuse. La greffe de cartilage Elle consiste à prélever des petits morceaux d'os et de cartilage à un endroit du genou où ce prélèvement n'a pas de conséquences et les mettre en place au niveau de la niche de l'ostéochondrite, mais suites longues, empêchant la marche avec appui durant la consolidation des petites greffes. C'est une technique récente, dont les résultats à long terme ne sont pas encore connus.
La greffe de chondrocytes : du domaine expérimental : elle consiste à cultiver des cellules cartilagineuse du sujet (chondrocytes) puis à les mettre en place au niveau de l'ostéochondrite. Telle est l'ostéochondrite du genou, affection le plus souvent bénigne, en particulier chez l'enfant et l'adolescent, mais qui chez l'adulte pose des problèmes de traitement qui ne sont pas complètement résolus
 
Les ostéochondroses du genou représentent une anomalie de l’ossification de l’os, sous le cartilage. Dans un premier temps, la lésion est purement osseuse et susceptible de cicatrisation. Si le sous-sol osseux est le siège de déformations de sa structure au cours de l’évolution, dans un deuxième temps, le cartilage est atteint.
L’ostéochondrite disséquante est une atteinte de l’os sous le cartilage, très localisée et évoluant vers la séquestration d’un petit fragment osseux, < 2 cm. Est-ce une entité à part entière, qui évoluera quoi qu’il arrive vers la dissection du fragment ostéo-cartilagineux, ou une forme clinique évolutive, de l’ostéochondrose ?
Des micro traumatismes répétés (activité physique importante), pourraient favoriser la survenue de l’ostéochondrite. Résultat d’une perturbation localisée de la vascularisation sanguine au niveau de l’os ?.
Cette pathologie du genou est en relation directe avec la croissance (se voit entre 8 et 20 ans).
Clinique : souvent indolores et méconnues découverte sur radiographie prescrite pour une autre pathologie. Sinon douleurs, gonflements, boiterie, voire dérangement intra articulaire (souris articulaire / blocage), souvent, limitation des amplitudes, perte de l’extension ou de la flexion complète.
Le diagnostic repose sur la radiographique standard (clichés face, profil, axial à 30°, un cliché dégageant les condyles, peut être nécessaire, en particulier chez le jeune enfant), +/- arthroscanner à la recherche d'une interruption de la surface cartilagineuse. L’IRM visualise l’os situé en profondeur. L’arthroscopie n’est pas nécessaire pour le diagnostic, mais peut être utilisée pour le traitement.
La radiographie permet d’en suivre l’évolution.
Au début :petite zone osseuse avec modification de densité, aspect irrégulier (stade I). Lors du stade II, le fragment osseux s’isole, il s’entoure d’une limite plus claire
Lors du stade III, le liseré plus clair s’élargit et le fragment osseux devient plus foncé. Le stade IV est défini par la dissection complète du fragment ostéochondral qui tombe dans l’articulation (souris articulaire). Cette évolution radiologique en 4 stades, peut s’interrompre à chaque stade.
La localisation de l’ostéochondrose, au niveau du genou est variable. Le plus souvent, elle atteint le condyle interne du fémur, plus rarement le condyle externe, la rotule ou la trochlée. Cette ostéochondrose se développe toujours au contact du cartilage articulaire
Traitement  : selon que lésion en zone porteuse ou non, selon le stade lésionnel et le potentiel de cicatrisation. La comparaison entre l’âge osseux et l’âge réel, doit être pris en compte. 
Le traitement non chirurgical : simple restriction des activités sportives selon le sport incriminé (nécessité d’une mise en charge complète du poids du corps, pivot, flexion importante), une décharge partielle peut être nécessaire pendant plusieurs mois. L’immobilisation par une genouillère peut être prescrite chez les enfants turbulents, d’autant que la lésion se trouve en zone portante
Traitement chirurgical
Ablation du fragment osseux : Sous arthroscopie il est possible de finir de le détacher de sa "niche" ou, s'il est libre dans l'articulation, d'effectuer l'extraction du corps étranger. Elle laisse le défect osseux du condyle avec risque d’usure du cartilage restant et d'arthrose (surtout si ostéochondrite étendue en surface, en zone portante, ducondyle externe)
Les perforations : Sous arthroscopie multiples perforations avec une petite mèche qui traverse le fragment d'ostéochondrite puis l'os sain qui l'entoure, pour obtenir une vascularisation de l'ostéochondrite à partir de l'os périphérique (adolescent, après échec du traitement médical, à condition que le fragment d'ostéochondrite soit resté en place dans sa niche).
La fixation : on fixe le fragment avec une / plusieurs vis. Les échecs possibles sont dus à la non consolidation ou à la survenue d'une nécrose osseuse. La greffe de cartilage Elle consiste à prélever des petits morceaux d'os et de cartilage à un endroit du genou où ce prélèvement n'a pas de conséquences et les mettre en place au niveau de la niche de l'ostéochondrite, mais suites longues, empêchant la marche avec appui durant la consolidation des petites greffes. C'est une technique récente, dont les résultats à long terme ne sont pas encore connus.
La greffe de chondrocytes : du domaine expérimental : elle consiste à cultiver des cellules cartilagineuse du sujet (chondrocytes) puis à les mettre en place au niveau de l'ostéochondrite. Telle est l'ostéochondrite du genou, affection le plus souvent bénigne, en particulier chez l'enfant et l'adolescent, mais qui chez l'adulte pose des problèmes de traitement qui ne sont pas complètement résolus
Ostéeochondrite dissécante du coude : fragmentation localisée de l'os et cartilage sus-jacent du capitulum (ou condyle huméral, articulaire avec la tête radiale), qui progresse souvent vers la formation de corps libres intra-articulaires, une laxité du ligament collatéral médial peut l'accentuer. Survient après ossification du capitulum, par lésion de l'os sous-chondral, l'aspect initial est celui d'une nécrose avasculaire de l'os sous-chondral avec séparation du cartilage sus-jacent formant des corps libres intra-articulaires. Cette forme représente 6% de toutes les ostéochondrites, surtout entre 10 et 15 ans, rare avant 10 ans ou après 50 ans, prédominance masculine (85% des cas), dans les sports à raquette et musculation et gymnastes féminines, lors de mouvements de lancer ou autres qui placent le coude en valgus avec pression sur le capitulum, sur le bras dominant, bilatéral dans 20% des cas ; à distinguer de la maladie de Panner :
Clinique : douleur sourde du coude, mal localisée, qui s'aggrave aux mouvements, souvent flessum de 15° ou plus, parfois gonflement, sensations de ressaut. Evolution arthrosique possible.
On distingue le type I, sans déplacement ni fracture du cartilage articulaire ; type II avec fracture du cartilage articulaire ou déplacement partiel, type III avec déplacement net et corps articulaires. Radiologie : Au début : atteinte isolée du capitulum avec raréfaction et liséré sclérotique d'os sous-chondral près de la surface articulaire, ossification irrégulière, et/ou lyse osseuse près de la surface articulaire. Parfois sur clichés latéraux aplatissement.
Plus tard : sans fragments ostéochondraux, le fragment scléreux central est moins net, réossification puis guérison, si fragments ostéochondraux, ceux-ci se voient dans l'articulation dans 30% des cas. Au stade tardif, agrandissement de la tête radiale, arrêt prématuré de l'épiphyse humérale distale, incongruité entre les 2 surfaces articulaires. Les lésions peuvent ne se voir en antério-postérieur qu'à 45° de flexion. L'arthrographie paut être utile. En RMN, au début petite hypo-intensité en T1 ; T2 normal. Si blocage ou ressauts, scanner ou RMN à la recherché de corps intra-articulaires même si cliché simple indemne.
Traitement : lésions non déplacées : arrêt du sport, si douleurs bras en écharpe (palâtre ou attelle déconseillés), lésions déplacées : arrêt du sport et rééducation, si inefficace alors débridement arthroscopique (indiqué si douleurs, flessum, blocages malgré la rééducation, pour éliminer les corps libres). Chez les patients ages on peut proposer l'excision de la tête radiale si celle-ci est déformée ou arthrose, ou limitation de la rotation de l'avant-bras.
Pronostic : meilleur si enfant, les formes du sujet âgé, à gros fragments ou de l'adolescence ont un risqué arthrogène.
 
 
Reference List
 
 (1) Klein MJ, Bonar SF, Freemont T, Vinh T, Lopez-Ben, Siegel H et al. Non-neoplastic diseases of bones and joints. American registry of pathology, Armed forces institute of pathology, 2011.
 


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