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TENDINOPATHIE DES JAMBIERS ET PERONIERS


Anatomie du pied
Les ténosynovites : Les plus fréquentes sont celles du jambier antérieur par agression directe de la chaussure, notamment au ski. Celles des péroniers sont plus rares. Les fléchisseurs sont atteints souvent chez les femmes après 50 ans. Les ténosynovites des extenseurs se rencontrent chez les skieurs, en cas de flexions excessives.
Le diagnostic repose sur la palpation qui peut déceler un crépitement (jambier antérieur) et sur la contraction résistée du tendon incriminé avec sa mise en tension.
Le traitement comporte le repos, l'arrêt du sport pendant au moins 15 jours selon l'importance des symptômes, les traitements locaux à base de glace et d'AINS locaux sous pansements occlusifs. Il faut corriger le geste, améliorer la chaussure et modifier le matériel selon les circonstances.
Les infiltrations sont dangereuses et utilisées en cas d'échec du traitement médical. L'exploration chirurgicale est rarement nécessaire sauf dans certains cas de ténosynovites chroniques.
Ténosynovite du tibial antérieur : Le tibial antérieur est le plus fort fléchisseur dorsal du pied mais aussi adducteur et supinateur. La douleur spontanée siège à la partie interne de la face antérieure de la cheville ou au bord interne du pied. Un défaut de fuite du pied peut être ressenti à la montée des escaliers et les chaussures à tige haute sont mal tolérées.
Douleur provoquée à l’étirement passif du tendon en flexion plantaire et abduction du pied, et surtout à la contraction contre résistance en flexion dorsale du pied et en neutralisant les tendons extenseurs grâce à une flexion plantaire active ou, à défaut, passive des orteils.
Le tendon est alors bien visible et palpable sous la peau. Il peut être épaissi simplement ou être le siège d’une tuméfaction avec épanchement en « sablier » ou polylobée en cas de ténosynovite exsudative. Il peut être rompu et l’on perçoit une brèche sur le trajet tendineux.
La ténosynovite sténosante donne le signe du « aï crépitant » perceptible et audible à la mobilisation de la cheville ainsi qu’une tuméfaction locale mobile avec le tendon dont elle est indissociable.
Le diagnostic est clinique. Il peut être confirmé par l’échographie mais l’IRM, qui permet le mieux d’en faire le bilan, ne sera faite que si on envisage un geste chirurgical.
Cette ténosynovite est rare, y compris dans le cadre de la PR
 
La tendinopathie du long fléchisseur de l'hallux (LFH) : Sa surcharge mécanique entraîne une augmentation du calibre, il ne peut plus coulisser dans la gouttière ostéofibreuse en arrière du pilon tibial et dans le sillon talien, avec tendinopathie sténosante.
Clinique  : douleur postérieure à la montée en pointes ou demi-pointes, en fin de journée, puis de plus en plus précoce, qui irradie ensuite à la face profonde postéro-latérale des 2/3 < de la jambe et apparaît à la descente des escaliers. La station sur la pointe est souvent impossible et la flexion plantaire sur le pied en charge est toujours douloureuse.
A la palpation : tendon douloureux du LFH en arrière de la malléole interne ; la mobilisation passive en flexion-extension de la 1ère MTP peut retrouver un ressaut, une crépitation, ou un blocage douloureux en rétro-malléolaire interne.
La radiographie standard et le scanner apprécient les éléments osseux du carrefour postérieur susceptibles de favoriser la ténosynovite et de faire le diagnostic différentiel. L’échographie est moins performante à cause de la situation anatomique de ce tendon. L’IRM distingue la ténosynovite exsudative ou sténosante, la fissuration ou la rupture du tendon et de distinguer une vraie ténosynovite d’un épanchement dans la gaine lié à un épanchement dans la cheville en raison de la communication physiologique présente dans 20 % des cas entre les deux compartiments.
Si échec du traitement médical, on ouvre chirurgicalement la gouttière ostéofibreuse (arthroscopie ou ciel ouvert). Parfois douleur plus haute et latérale, à la jonction tendino-musculaire avec zone inflammatoire, par rupture partielle/totale de l'insertion tendineuse. Ces lésions sont mises en évidence à l'IRM, avec image kystique inflammatoire autour d'une rupture ou d'une désinsertion partielle. Le traitement est chirurgical, avec nettoyage des poches inflammatoires et réparation du tendon.
 
La tendinopathie du long extenseur de l’hallux et des orteils : Les ténosynovites sont rares.
Elles se traduisent par un gonflement douloureux du dos du pied. Quelques cas de ténosynovite exsudative du long extenseur des orteils ont été décrits, secondaires le plus souvent à un conflit direct avec la chaussure chez les footballeurs professionnels.
Le scanner et surtout l’IRM retrouvent une distension de la gaine tendineuse au sein de laquelle sont visibles les quatre ramifications des tendons extenseurs.
 
Les tendinopathies du tibial postérieur : La rupture aiguë du tendon tibial postérieur est rare. Pathologie du sportif, qui se présente comme une entorse de diagnostic clinique difficile, seuls l’échographie ou l’IRM permettent un diagnostic de certitude. Douleur de la partie inféro-interne du scaphoïde tarsien avec irradiation à la voûte plantaire.
La tendinopathie chronique du tendon tibial postérieur est plus fréquente.
Clinique : douleur rétro- et sous-malléolaire interne et paresthésies du pied par syndrome du tunnel tarsien. Tuméfaction en boudin sous- et rétromalléolaire interne ou crépitation à la mobilisation du tendon en cas de ténosynovite sèche.
Il existe un valgus de l’arrière-pied avec déficit du verrouillage du talon lors de l’élévation sur la pointe du pied en station unipodale.
Elle touche le plus souvent la femme de la cinquantaine avec progressivement un pied plat valgus confirmé par les clichés radiologiques en charge qui éliminent un arrachement scaphoïdien. L’échographie montre l’épaississement hypoéchogène de la gaine contrastant avec l’hyperéchogénicité du tendon quand celui-ci est intact. Le scanner montre les lésions de voisinage et l’épanchement de la gaine difficile à distinguer du tendon si celui-ci est atteint. Lorsqu’il est sain, le tendon est hyperdense. Combiné à la ténographie, il montre le tendon sous forme d’une image en cible au sein de la gaine élargie. L’IRM montre l’épaississement du tendon, de signal normal ou en hypersignal central T1 et T2 en cas de microrupture, entouré ou non d’un épanchement au sein d’une gaine distendue mais bien limitée dans la forme exsudative ou épaissie, et aux parois irrégulières dans la forme sténosante.
L’utilisation de la séquence T1- gadolinium, surtout en saturation de graisse, permet de dépister les composantes inflammatoires par fixation du gadolinium sur les tissus richement vascularisés.
Le traitement est d’abord étiologique. Dans la forme dégénérative : mise au repos, semelles orthopédiques, infiltrations de corticoïdes ou AINS per os.
Dans la forme sténosante rebelle, la chirurgie peut être indiquée.http://www. observatoire-du-mouvement. com/upload/contenu/odm-hs08. pdf
 
Ténosynovite du long fléchisseur des orteils : Elle est rare et principalement liée à la PR.
 
Tendinopathie des péroniers latéraux : dans leur trajet rétro et sous-malléolaire externe au niveau de leur point d'insertion (ténosynovite sténosante du long péronier latéral dans son trajet sous cuboïdien (il s'insère sur la base du 1er métatarsien), inflammation du court péronier latéral au niveau de l'apophyse styloïde du cinquième métatarsien). La douleur est provoquée par éversion ou abduction contrariée en flexion plantaire. Il existe souvent un empâtement sous malléolaire externe, une tuméfaction douloureuse dans la région rétro-malléolaire externe. Pour le court fibulaire, il faut appliquer la résistance sur le bord externe du pied et pour le long fibulaire sur la surface plantaire de la première tête métatarsienne. En cas de ténosynovite exsudative, on peut palper une saucisse molle curviligne entourant la malléole externe. Elle est parfois bifide à son extrémité. Les ténosynovites mécaniques sont souvent secondaires à une instabilité des tendons péroniers ou à une instabilité chronique de la cheville.
Imagerie : Dans la forme sténosante, l’échographie objective l’épaississement de la gaine synoviale bien visible sur les coupes transversales sous forme d’une couronne hypoéchogène autour d’un tendon qui reste hyperéchogène.
Au scanner, le tendon inflammatoire apparaît épaissi, parfois hypodense, mais reste continu et homogène. Le tendon dégénératif apparaît épaissi et plutôt hyperdense.
Dans la ténosynovite exsudative, la gaine tendineuse apparaît augmentée de volume, hypodense, mal différenciée de l’hypodensité tendineuse, d’autant plus qu’il existe une atteinte du tendon lui-même. Dans la ténosynovite sténosante, la gaine apparaît épaissie et il n’est généralement pas possible d’individualiser le tendon. L’hypertrophie du tubercule des péroniers est souvent associée. En IRM, l’aspect morphologique des anomalies est superposable à celui décrit au scanner. En revanche, l’excellente résolution en densité de l’IRM permet de mieux différencier les composants liquidiens et les composants tissulaires, qu’ils soient sains, inflammatoires ou cicatriciels.
Un repos de 2 à 3 semaines pour le court péronier latéral, d'un mois avec immobilisation du pied pour le long péronier latéral permet une reprise de l'entraînement.
Le syndrome fissuraire du court fibulaire est rare est une fissuration longitudinale qui débute à la pointe de la malléole et s’étend sur plusieurs cm dans le segment sous malléolaire du tendon. Souvent associée à une laxité chronique de la cheville. L'échographie et le scanner sont peu performants dans cette indication. Seule l’IRM présente un intérêt.
 
Le syndrome fissuraire du court péronier : quasiment toujours traumatique, avec mécanisme proche de celui de l'entorse en inversion. Les signes, douleur ou gêne en rétro-malléolaire latéral de la cheville, apparaissent après un épisode étiqueté : entorse, avec gonflement. L'examen retrouve une douleur à la palpation localisée de la gouttière rétro-malléolaire latérale avec comblement de celle-ci, petits signes d'instabilité et douleur parfois à la contraction contrariée des péroniers dont la force reste subnormale.
L'échographie fait le diagnostic. L'existence de fissures plus ou moins étendues, longitudinales ou transversales, va faire poser l'indication chirurgicale, qu'elles soient associées ou non à des phénomènes inflammatoires de type ténosynovite. L'urgence de l'intervention sera discutée en fonction de la gêne, de l'importance des lésions, de l'inefficacité du traitement médical. La chirurgie consiste en une synovectomie de la gaine et en une réparation du tendon, qui sera d'autant plus facile et dont la cicatrisation sera d'autant meilleure que les fissures seront incomplètes avec conservation de la longueur du tendon.

La luxation initiale des tendons des péroniers latéraux est le plus souvent traumatique et succède à une déchirure de la gaine fibreuse des péroniers. Par choc direct sur la malléole externe lésant le ligament annulaire qui maintient les péroniers. Par hyperflexion dorsale brutale ou varus-adduction-flexion dorsale (inversion) qui entraîne une contraction réflexe des péroniers. Les tendons péroniers passent en avant du péroné, en rompant la gaine qui est constituée par le ligament annulaire. La gaine peut aussi se désinsérer de l'os. Les tendons reviennent ensuite à leur place mais ils peuvent se reluxer, en profitant du décollement, si la réparation de la gaine n'est pas immédiatement réalisée.
Clinique  : En cas de luxation aiguë, la douleur est violente, rétro-malléolaire externe, avec sensation de craquement et impression de ressaut. On retrouve une tuméfaction et parfois une ecchymose localisées
Le diagnostic est rarement fait lors du premier épisode, mais le plus souvent après plusieurs récidives. En général, le diagnostic d'entorse est évoqué à tort.
La palpation des tendons derrière la malléole externe permet de provoquer une douleur très précise à ce niveau et non pas à la pointe de la malléole et sous la malléole, comme dans les entorses. On peut mieux percevoir les tendons, lors des mouvements d'éversion du pied contre une résistance appliquée par la main. Parfois, on peut sentir lors de l'examen ces tendons se luxer en avant de la malléole péronière.
Au stade de la luxation récidivante, le patient perçoit un ressaut en dehors de la cheville (passage des tendons péroniers sur la face externe de la malléole externe, d'arrière en avant). Parfois, le patient peut provoquer ce ressaut à volonté et le diagnostic est alors évident.
La gêne fonctionnelle est importante pour la vie normale et sportive et justifie une intervention.
Les radios montrent parfois l'arrachement ostéo-périosté au niveau de l'insertion péronière du ligament annulaire externe.
Traitement : Chez le non sportif : on peut proposer un plâtre en équin pour 6 semaines Plusieurs procédés chirurgicaux visent à stabiliser les tendons péroniers : creusement d'une gouttière plus profonde en arrière de la malléole externe, butée osseuse avec un petit fragment osseux translaté sur le péroné, reconstitution d'une gaine fibreuse par plastie de fermeture de la brèche, après avivement et suture par des points trans-osseux et une reprise du sport après 3 mois.

Testing cheville : http://www.medecinedusport.be/testcheville.htm


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